胃癌名医医案集锦

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于尔辛（1931年-），男，汉族，上海市人。原在上海医科大学附属肿瘤医院工作，现已退休，教授职称。1955年上海第一医学院医疗系本科毕业，进肿瘤医院放射科任住院医师和主治医师。1958年至1961年在上海第二届西医离职学习中医研究班学习并结业。1964年任肿瘤医院中医中药研究室负责人。1978年任肿瘤医院中医科主任和中西医结合研究室主任。1986年任上海医科大学肿瘤教研室主任。1986年任教授。1998年退休。

晚期胃癌

叶××，女，30岁

因多年胃病，而近日有黑粪，在外地作胃肠钡剂检查，拟为胃幽门前区癌而于1968年4月在外院手术，作胃大部切除及区域淋巴清扫术。术后病理为胃粘液腺癌，已侵至肌层。区域淋巴中，80％已有癌细胞。术后曾拟用化疗药物，因此一般情况差，白细胞计数甚低，而未应用。

1968年6月初诊：术后一月余，当时消瘦明显，乏力。气怯，纳少，大便不畅，苔薄，舌质偏红，脉软无力。拟为术后气虚。脾胃为中土，一身元气之本，胃既经手术，大部切除，脾气之虚可知、故脉软无力而见乏力，怯弱、胃癌手术以后、见此类情况，当然也有表现胃津不足者，本例尚不明显、予以健脾为主。以四君为主。

处方：党参30g 白术10g 茯苓15g 神曲15g 炒谷芽、麦芽各15g 生山楂15g 八月札15g 乌药10g 半枝莲30g。

本方党参、白术、茯苓为主药。因纳少，予神曲、炒谷芽、炒麦芽、生山楂。治标也。脾气虚弱，但多导致气滞不化，加八月札，乌药，少用之，以理气，助脾之运化、大便不畅，也常因气不健运之故，脾气壮盛，大便自通。但脾气壮盛，常有待一段时间。此时，若稍用苦寒泻下如大黄之类，苦寒败胃，更损脾胃，若不用缓泻药，又恐在脾气未复之前。大便阻滞，影响进食、因此少用半枝莲，因半枝莲有轻泻作用，其作用弱于大黄，不致重损脾胃，且半枝莲又有一定的抗癌作用、因此在上方中加入半枝莲。

服上药后，症状明显减轻。乏力改善，懒言好转，脉转有力，纳谷品香，大便得畅。原方续进。精神恢复，一身无所苦，心情亦随之舒畅；患者坚持服用上方达五年之久。以后恢复工作，每年仍继续眼药数月生存已二十二年，健在，无癌肿复发，转移情况。

近：患者胃癌经手术，癌肿已侵及肌层，且已有第二组淋巴结之转移，已属Ⅳ期。据一般文献报道，Ⅲ期患者，5年生存率仅20％左右。本例术后用中药，而有长期的健在生存。据笔者经验，胃癌术后的Ⅲ、Ⅳ期患者，如长期服用中药，5年生存率可提高至50%以上。中药短期服用不一定有益，笔者体会，服中药需坚持3年以上。

术后用何种中药，笔者意见，常用之所谓抗癌中药，如半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等，分为苦寒清热药，对胃癌术后患者，长期用常不利。宜少用、不用。术后常见者有脾气虚，以本例情况；只有是脾阳虚者，除乏力外，常见便溏、恶寒，宜温脾阳，以理中药为主，也有表现为胃阴伤者，则见舌红，口干之类，宜滋养胃阴。不论何种类型，中药都有可能调整至正常，并使术后晚期患者，得到较长的生存。

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病案二

患者刘某，男，72岁，2018年11月3日初诊。

主诉：朝食暮吐2周余。

病史：患者一年前诊断为胃癌，看了很多地方也不见起色，近2周出现早晨吃的东西，到了晚上就会都吐出来，而且一点也没有消化，人也变得越来越消瘦，属于典型的“朝食暮吐”。

到诊所的时候虽然是11月份，天气虽已转凉，但他穿的衣服差不多是别人的一倍。常干哕，自觉气机上逆，矢气少，大便也少，寐差多梦，舌体胖大苔腻稍腐，舌下脉络严重瘀阻，左脉滑涩小结代，右尺滑小豆，关重按弱。

西医诊断：胃癌。

中医诊断：反胃。

证型：脾胃虚寒，肾阳虚衰，火不暖土。

治则：温脾暖胃，补肾温阳，降气止呕，益火暖土。

拟方：吴茱萸汤，理中丸，四逆汤合橘皮汤加味。

处方如下：

吴茱萸10克、人参10克、生姜25克、大枣6枚、干姜10克、白术10克、炙甘草10克、黑附片10克、香附10克、陈皮10克、炒枳壳10克、柿蒂3克。5付，水煎服，一日三次。

患者吃了一付反馈，吐得更厉害了，原来是白天吃的东西到晚上才吐，现在是吃了就吐了！此是药力过猛了，病情由寒转热的好现象！

于是让他减量，一付药吃两天，药量减半后，明显好转。吃了几付药之后，不仅吐好转了，而且消化也好了，能吸收了，大便也正常多了，于是二诊时在原方的基础上加了炒五仙加强健胃消食之功。另配中药药丸一个疗程(3个月)，以治其本。

今所举两个病案，病机完全不同，一为痰气互结，气阴两虚，故用启膈散加减治疗，因启膈散在前已做介绍，在此从略，主要介绍一下第二个病案的用药思路。在此要先说一下重点：食入即吐者为热，朝食暮吐者为寒！

这个病案，看似简单的十几味药，实是蕴含着几个经方，更包含着临证灵活加减化裁的思路。

首先我们看一下，这其中有几个经方：一是吴茱萸汤，二是理中丸，三是四逆汤，四是橘皮汤，都是治呕哕的经方。

吴茱萸汤。《伤寒论》中的组成是：吴茱萸一升(洗)，人参三两，生姜六两(切)，大枣十二枚(擘)，分别见于阳明篇、少阴篇和厥阴篇。

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导读：对胃癌术后或失去手术机会的中晚期病人，在化疗的同时采取健脾益气佐以抗癌之中药治疗，可促进症状好转，提高生活质量，并有一定抑制肿瘤生长、复发或转移的效果。

案体：任某，男，36岁，北京市房山区农民。患者1990年11月29日突感上腹部疼痛，恶心，黑便2次，伴心悸气短、乏力，而急诊入院。查体体温37.1℃，脉搏102次/分，血压13.3/8千帕，呈急性病容，痛苦状，贫血貌，面色苍白，眼睑结膜、甲床苍白，表浅淋巴结无肿大，腹部软，肝脾未触及，剑突下压痛（+)，无反跳痛，舌质淡，苔薄白，脉沉细数。血常规检查白细胞12.0 ×109/L，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.20，血红蛋白46g/L，大便潜血试验（+++)。胃镜检查显示胃小弯有4cm×4cm 的溃疡、渗血，疑为胃癌。即行胃大部切除术，术中见肿瘤已侵犯浆膜，局部黏连，胃小弯及胃窦下部可触及多个肿大的淋巴结。术后病理提示胃小弯幽门区平滑肌肉瘤，肿瘤大小约4.3cm×4.3cm×2.5cm，表面溃疡形成，淋巴结转移2/8。术后1个月行ACP方案化疗1个周期，要求服中药治疗。中医辨证属气血双亏，治以健脾益气，养血安神，佐以抗癌。

处方：太子参15g，炒白术15g，生黄芪30g，茯苓15g，生地15g，当归10g，紫河车5g，血余炭10g，白芷10g，炒露蜂房6g，鸡内金20g，生麦芽20g，山萸肉10g，虎杖15g，藤梨根30g。每日1剂，水煎取汁，分2次服。

患者先后化疗6周期，中药健脾益气，佐以抗癌，随症加减，坚持治疗，同时配合加味西黄丸，每次2粒，每日3次口服。

1993年1月8日复查未见异常，胃镜显示吻合口小弯侧黏膜充血水肿，未见溃疡，病理检查胃黏膜组织中度慢性炎症，部分黏膜上皮呈绒毛状增生，患者无明显不适之自觉症状，食量每日0.4-0.5千克，体重增加7千克，体质良好，可参加重体力劳动。随访至今，已健康生存12年。

评析：孙氏针对不同胃癌分期及分型，采用中西医结合的方法治疗，对术后或失去手术机会的中晚期病人，采取健脾益气佐以抗癌中药，疗效较好。常用药物有太子参、炒白术、茯苓、炒陈皮、生黄芪、当归、桑椹、炒何首乌、鸡内金、生麦芽、血余炭、白芷、虎杖、藤梨根等。对肝胃不和者加白芍、柴胡、佛手、香橼、八月札、白梅花、炒枳壳以疏肝和胃，理气止痛；对胃热伤阴者加麦冬、石斛、天花粉、生石膏、知母以滋阴清热，益胃和中；对痰湿凝结者加半夏、竹茹、枳实、石菖蒲、藿香、砂仁、生薏苡仁、白豆蔻等化痰散结，温化中焦；对脾胃虚寒者加人参、干姜、桂枝、小茴香、炙甘草以温中散寒，健脾和胃；对气阴双亏者加肉桂、白芍、熟地、枸杞子、女贞子、山药、阿胶等以健脾益肾，养血安神。经治疗后，显示症状好转，生活质量提高，并有一定的抑制肿瘤生长、复发或转移的效果。本例患者属中晚期胃癌术后患者，在化疗的同时配合以健脾益气、抗癌之中药治疗，取得较好的疗效。

[石怀芝.孙桂芝辨治中晚期胃癌的经验.北京中医，2003，22 (2): 13.]

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导读：年老体弱，不宜手术的患者，主张保守治疗，临证应据辨证立法遣药，本案中医辨证属太阴虚寒邪盛，以温中散寒，消瘀止痛为治法，方选四逆汤加味，取得了较好的疗效。
案体:周某，男，61岁。患者胃脘部疼涌20余年，时吐酸、呃逆，开始几年服药后可缓解，后来渐重，饥则时涌。1970年4月病情进行性加剧，持续疼痛，纳呆，体虚，便黑，急送某医院诊治，诊断为“胃溃疡”“胃癌待排”，建议手术。但考虑血红蛋白仅45g/L，年老体弱，商定改由中医保守治疗。诊时患者按腹弯腰，呻吟不已，呕吐酸水，时时呃逆，饮食不下，恶寒肢冷，舌质淡，苔白腻浊。

辨证属太阴虚寒邪盛，治宜温中散寒，消瘀止痛，方以四逆汤加味。

处方: 炙甘草30g，炮姜30g，制附片（久煎）30g，上肉桂10g，公丁香6g。水煎服，同时配合回生丹，每次3粒，每日2次口服，痛止停服。

一周后再诊，患者疼痛大减，便血止，反酸、呃逆明显减轻，以甘草干姜汤加味缓服。处方：炙甘早30g，炮姜30g，上肉桂10g，砂仁10g，白豆蔻10g，茯苓20g，白丁香20g。服经调养月余，疼痛消失，饮食正常。

1979年7月20日追访，数年来曾轻度复发1次，服甘草干姜汤加味后愈，现已七旬，尚可做一些轻活。

[范学文．范中林六经辨证医案选．北京:学苑出版社，2007.]

评析：本例患者临床诊断为“胃溃疡”“胃癌待排”，因年老体弱，不宜手术，中医辨证属太阴虚寒邪盛，据辨证立法遣药，疗效满意。《素问·金匮真言论》云：“人身之阴阳，则背为阳，腹为阴。”腹部之病，按其部位分属太、少、厥阴，太阴为三阴之里，其脉从足入腹，属脾络胃。脾为湿土，阴中之至阴，凡伤于寒湿，则脾先受之。且脾与阳明胃相表里，脾虚胃亦虚，即所谓胃家不实，便是太阴病。此证显系属太阴虚寒邪盛，治疗始终抓住太阴主证，而太阴温里宜四逆辈，故首投四逆汤加味，兼以行气通络，散滞化瘀为治。方中炙甘草补脾益气，炮姜暖胃，制附子暖肾阳(久煎可去毒)，肉桂、公丁香助附子温肾。脾肾暖，则全身阳气旺，邪可祛，病可愈。

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李玉奇，男，汉族，1917年8月生于辽北银州城，从医六十余载，精内、妇、儿科三科，精研脾胃病三十余载。

李玉奇先生曾说：“胃痈之为病，乃胃阳之气不得宣发而受遏抑，所谓胃阳遏抑亦可视为胃之表证，即寒气隔阳；胃的里证乃热聚于胃口，故萎缩性胃炎是因脾胃俱病而出现的寒热交错诱发的瘤痈。”其中“痈”是中医对感染和热毒引起的发炎和化脓性疾病的总称。

中医治疗痈的方法是“清热解毒”，很多清热解毒的中药都具有抗菌和抗病毒的作用。李玉奇先生提出的“以痈论治”，核心是用“清热解毒”的方法治疗胃炎，从而达到“治本扶正，去腐生新”的效果。

一、胃醒饮

李玉奇先生针对胃痈，给出了胃醒饮的处方：

组成：黄芪20克，白术15克，茯苓20克，薏仁米20克，白敛15克，文蛤15克，羊角屑15克，蚕沙15克，丹参20克，三棱15克，莪术15克，党参40克。

用法：水煎服。

其针对的症状是：形体消瘦，面色灰垢无华，唇干板齿燥，脉来弦实有力。舌质绛全无苔，舌面稍有津液覆被。精神委靡不振，倦怠无力，食少纳呆，胃脘隐隐作痛，时有胀闷感，轻微欲呕，口干咽干，口干欲饮但不欲咽下，大便偏秘结，体重剧减。此方可扶正固本，理脾益胃，救阴和血，去腐生新。

现代人由于种种原因，不对胃好好爱护，直到得了胃病才后悔不已。不过，胃炎并不可怕，关键是能够得到及时的调治，最好是在它还处浅表性阶段，就将其有效遏制。

二、虚寒证

主要症状是口吐清水，胃腑胀满明显，有时难以忍受，同时还有欲呕感，大便不调顺等状况。对此，李玉奇先生给出了温胃理脾法的温脾汤。

组成：党参15克，白术10克，良姜10克，黄连5克，草叩15克，砂仁15克，檀香10克，当归25克，芍药25克，川楝子15克，香附子15克，白芥子10克，甘草10克。

用法：水煎服。

加减：若便秘加大黄10克、郁李仁5克、黑白丑10克。按此症用调气温中加泄法，可加速消除症状。若泄泻可加芡实15克、莲肉15克、山药15克。若女子更年期可酌加合欢40克、女贞子15克、麦芽20克、大枣10枚、甘草20克。

三、虚寒化热证

主要症状是胃脘时有烧灼感，吞酸欲吐不得，胃脘痈放射到背部，食欲时好时差
，体重开始下降，经常倦怠，临睡时出现胃脘特别不适感，大便秘结居多。对此，李玉奇先生给出了重在清燥化热兼以理脾的二连汤。

组成：胡黄连10克，黄连10克，连胡20克，败酱草20克，豆腥草20克，草果仁15克，陈皮15克，姜黄10克，苏子15克，苏木花15克，薏仁米20克，知母40克。

用法：水煎服。

加减：若胃酸过多，可加乌贼骨20克、煅瓦楞子20克、葛根15克。若胃酸减少甚而无酸，喜食酸，可加五倍子15克、马齿苋40克、焦楂20克、乌梅15克、枸杞子20克。若便秘过甚，可加桑葚子40克、二丑15克、郁李仁10～15克、当归20克、枳壳10克。

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一张方连服5个月，胃窦癌诸症消失！

谢远明，陕西省中医医院主任医师、中医内科专家。从事中医临床、教育工作，中医理论功底深厚，临床实践上积累了50余年的丰富实践，遵古而不泥古，学术上力求创新。在治疗内科疑难杂症、肿瘤、血液病、肾病、乳腺疾病方面具有很丰富的临床经验，用药独特，疗效显著。

何某，男，53岁，木工。1965年5月20日初诊。

主诉：上腹部胀痛1年余，进食后呕吐20天。

现病史：患者曾于1965年2月2日在西安交通大学医学院第一附属医院诊治，经上消化道造影检查，确诊为胃窦部癌肿。可以进行胃部手术治疗，但患者因惧怕手术，遂于3个月后找谢老诊治。刻下上腹部胀痛，呕吐伴进行性消瘦，语声低微，午后潮热，便溏不爽。诊查：神情疲惫，面色萎黄，腹部可扪及鸡蛋样硬性包块，质硬，活动，触压痛，无反跳痛。舌体胖大色紫暗，苔薄黄，脉弦滑。

诊断：中医：反胃，积聚。

证属：脾虚内热，瘀毒内阻。

西医：胃窦癌。

治法：化瘀解毒，健脾清热。

处方：乌梢蛇10g，蜈蚣2条，土鳖虫10g，炒穿山甲10g，山慈菇10g，紫草10g，十大功劳叶（黄柏树叶）10g，黄柏10g，丹参30g，薏苡仁30g，党参30g，白术15g，青黛6g。

每日1剂，水煎服。嘱其如有效，可连续服用。

连服5月。诸症消失，复查见胃呈牛角形，位置正常，空腹滞留液少许，幽门痉挛（－），胃黏膜清晰规则完整，未见龛影及充盈缺损，胃窦及幽门前庭部亦充盈良好，蠕动波活跃，胃壁柔软，移动良好，排出功能正常。报告示：未见器质性病变。为巩固疗效，继服原方6个月。

1年后恢复工作。20年随访复查10余次，均未发现变化。1987年随访健在。

按语：

本病诊断明确，属于胃癌晚期。分析当前病情，患者局部有包块，质硬，疼痛，当属邪实。但患者年过五旬，先天肾精、肾气已亏，加之癌毒居于体内，闭阻经络，耗气伤阴，故见乏力倦怠，气短神疲等，又属正虚，即正虚邪实交错存在。而患者拒绝手术，极为棘手。应治以益气消瘀为主，辅以养阴。初诊方拟四君子汤以健后天脾胃之气。运化健，脾气足，则人体一身之气生化有源，有力祛除癌毒。十大功劳叶、黄柏养肺、胃、肾之阴，清瘀积之热，且不腻膈碍胃。加薏苡仁，佐乌梢蛇、蜈蚣、土鳖虫、炒穿山甲、山慈菇化痰消积，活血祛瘀。本案气阴共补，以平为期，少佐紫草、青黛清热解毒之品，共取“养正积自消”之效。