针刺治疗的五个重要步骤

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孙震寰、高立山


为了正确运用针刺治疗，提高临床疗效，现将针刺治疗过程的五个重要步骤分述如下：

一、辨证


辨证论治是中医独特的思想体系之一，针灸治疗也不例外，必须坚持辨证。在针刺治疗方面，通过辨证，找出病因，确定病位，分析病机，定出病名。

找出病因：通过四诊，尤其是问诊，千方百计找出病人当时发病的原因，或外感六淫，或内伤七情，或两者以外的其它原因。
确定病位：经过分析病症，以确定病在脏腑，还是经络，还是在皮、肉、脉、筋、骨。
分析病机：通过分析、综合，归纳出脏腑或经络之间的内在联系以及寒、热、虚、实等。
定出病名：中医病名，如痹证、痿证、中风、中暑、眩晕、消渴等，定出病名，有利于我们用中医理论认识与鉴別疾病，采取有效治法。
举例：患者两天前洗澡受凉，继则恶寒发热已两天，头痛头晕，鼻塞流清涕，周身疼痛，二便食睡一般，咳嗽较重，脉浮紧，舌淡苔白。
病因：外感风寒。
病位：病在肮表，与肺气失却宣降、膀胱经气失畅有关。
病机：风寒外束、营卫失调,
病名:感冒（太阳伤寒）。

二、立法
在辨证的某础上，确立治疗法则，要遵循急则治其标，缓则治其本的原则，抓住主要病情，不被枝节情况纠缠。治疗大法一补一泻，补什么泻什么要目标明确，胸中有数。
补法：从全身气血考虑如补气、补血、气血双补。从具体脏腑考虑如补肺、补脾、补肾、脾肾双补等。举例：脾虚泻者,温补脾阳；鸡鸣泻者，双补脾肾。
泻法：袪除外来病邪的，如祛风、散寒；清除内在病邪的，如清热、利湿等。举例：痛痹者，散寒通络止痛。行痹者，散风通络止痛。肺热咳嗽者，清肺（热）止咳。下肢浮肿者，利湿消肿。

三、处方
处方是在确立治疗法则的前题下，选择最恰当穴位配伍成方。选穴处方时要考虑病人正邪斗争的情况及穴位的主治特性和配合的相互关系。
病人正邪情况，首先要注意正气，是正气尚充实，还是正气已衰惫，其次要看邪气正盛，还是邪气渐退。
穴位主治特性：要掌握穴位的特殊治疗作用和特殊主治部位，如郄穴止痛，多治急性病；络穴主治表里经同病；足三里主治肚腹；内关主治胸胁；阳陵泉主治筋病；膻中主治在气等，只有熟知穴位特性才能知穴善用。
举例：肾虚受寒腰痛，选用肾俞、大肠俞、飞扬、太溪、后溪等。肾俞、太溪补肾；大肠俞局部取穴加强肾俞输通太阳膀膀；因属膀胱经病兼有肾虚，故选膀胱络穴飞扬；后溪通督脉可散外寒。用泻法时，则须观察病人具体情况。正邪俱盛可以重泻；正虚邪盛，泻时要顾及正气；正衰邪退可扶正，正盛邪即退。

四、取穴
取准穴位是针灸由分析、综合、归纳病情，并立法、处 方、进入针刺操作的前提。穴位选准，疗效易凑。要选准穴位，首先要熟悉经络分布。古人告诫，不明脏腑经络，开口动手便错，即指此义而言。
找经：要注意经络循行分布。找四肢经络，要注意前、中、后的关系，如找心包经，要注意到前面的肺经和后面的心经分别与心包经位置上的关系，所以《标幽赋》记载，“取三经用一经而可正”。

取穴：取一穴要照顾到其上下左右四旁的穴位。如取中脘，要照顾到上面的上脘，下面的建里，两旁的梁门，这就是《标幽赋》所载的“取五穴用一穴而必端”。
宁失其穴，勿失其经，离穴不离经：这是临床治疗的一种应变措施。如要针内关穴，又巧逢内关穴部位有损伤或癍痕，这样可以在向上或向下的心包经上针刺，但不要靠前或靠后偏离心包经。这是强调在特殊情况下，不离开经络的特殊办法。
为取准穴位，《标幽賦》记载：阳经取筋骨之侧，陷下为真；阴经取郄腘之间，动脉相应。明堂取穴法指出：头面腹背手足，横用橫尺寸，直用直尺寸，横法不可以准直，直法不可以准横。又说：诸穴有眉、发、筋、骨、约纹、陷 下、肉际者，即取之，不必度也。这些对我们取准穴位都是有益的教导。

五、操作
针刺手法的熟练与否，与治疗效果直接有关，刺的得当，病人舒适，愈病也快，反之效果则差。因此对操作要好好练习，严格要求，不断体会针感与疾病的关系，才能不断提高针刺治疗效果。
反复练针：练针的目的，主要是锻炼指力，有一定的指力，才能保证进针顺利，减轻疼痛和提高疗效。练针常用纸垫，可多偏离练习捻转，棉团可偏于练提插。初练时先在纸垫、棉团上，次之则自身练针，再次则互相试针，最后给病入针。这样由自身体会针感，到互相体会针感，再针病人则能体会病人针感。即使针刺熟练的人，也要不断体会针感与每个病人愈病的关系，这才能不断丰富自己临床经验。
进针要求：进针方法很多，但我们体会到作好以下三点，效果较好：
（1）左右手配合：古人也很重视针刺时左右手配合，如 《标幽赋》“左手重而多按，欲令气散，右手轻而徐入，不痛之因”的双手操作方法。《难经》也提出“信其针者信其左，不信其针者信其右”的吿诫。现今把左手叫押手，认为它有固定穴位、减少疼痛、避开血管、体会针感的作用。右手叫刺手，用它送针出针、提插捻转、体会针感、施行补泻。如果只用右手不用左手，左手作用就失去了。所以有的临床家指岀，在针刺操作过程中要左手不离穴，右手不离针。
（2）必须要“得气”：进针后医者提插捻转，调动机体经气，使患者感到酸、麻、沉、胀，感觉扩散、传导，医者感到针下沉紧或如鱼吞钓饵一样，这就是“得气”的表现。“得气”在针刺中是很重要的，《灵枢》记载：“为刺之要，气至（得气）而有效，效之信。若风之吹云，明乎若见苍天”。《标幽赋》记载“轻滑慢而未来（未得气），沉紧涩而已至（已得气）”，又记载：“气至也如鱼吞钓饵之浮沉，气未至如闭处幽堂之深邃”。《金针赋》记述：“气速效速，气迟效迟”。以上说明了针刺“得气”的重要性，因此我们针刺时一定要求“得气”。
但临床也常有不得气的时候，分析原因有：①取穴不准。②角度、深度不当。③刺激不够。④久病正气过虚。对前三者要适当调整，继续耐心寻找。对第四种情况可用左手叩打或循按穴位附近的经络及穴位，摧气以求针感，若实在没有得气即可停止行针。
（3）要施行补泻：疾病是在病因作用下，引起人体产生太过或不及，造成人体阴阳失却平衡的表现。因此只有通过补泻消除太过和不及，方能使阴阳平衡，人体功能恢复正常。
补法：可鼓午病人正气，使低下的功能恢复旺盛。

泻法：疏散体内病邪，使亢进的功能恢复正常。
补泻的重要性，如《灵枢》记载：“虚实之要，九针最妙，补泻之时，以针为之”。《千金方》记述：“凡用针之法，以补泻为先”。可以看岀针刺一定要行补泻。本人在临床中遇到虚实明显者大补大泻，若不明显时小补小泻。本人常把迎随、呼吸、提（退）插（进）、开合结合起来运用（如在四肢）。行针时，补法是随经刺，呼气插针（进针），吸气提针（退针）；泻法是迎经刺，呼气提针（退针），吸气插针 （进针）。出针时，补法是急按其孔，泻法是摇大针孔。
出针是针刺过程的结束，不能马虎，否则给病人产生不良反应，甚至影响效果，因此也要注意。①双手配合，慢慢出针，且不可向拔草一样起针。②起针时必待针下 沉紧消失方可起针，急须时也要先捻动使针下松弛方可退出。③出针后应施行补泻方法。④防止出血（要求放血者例外）。