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刘桂荣治疗不孕症验案2则

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发表于 2022-6-23 14:01:56 | 显示全部楼层 |阅读模式
桂荣是山东中医药大学教授、博士生导师、主任医师,师从全国名老中医张志远先生,从事临床教学与科研工作近30年,对内科疾病的诊治有着丰富的经验,对不孕症的治疗更是经验独到,屡见奇效。笔者有幸跟随刘教授学习,现将刘教授治疗不孕症验案2则整理如下,以飨同道。

1 、病例介绍

案1:王某,女,30岁,教师。2013年7月10日初诊。诉结婚2年半未怀孕,欲调理身体受孕。既往月经周期正常,行经时月经量少,色暗,有血块,小腹刺痛、凉,腰部不适。患者平素怕冷,冬天手脚凉,出汗可,易觉疲劳,讲话多时易口干,饮水后不缓解,咽部如有异物梗阻,咳之不出,咽之不下,纳眠可,二便调。舌暗带青,苔薄白、干,脉弦细。综合四诊辨证属肾阳虚,寒凝血瘀,从而使冲任虚衰而致不孕。治宜温肾益气,活血化瘀,温通经脉。

处方:干姜 10g,肉桂 6g,小茴香 10g,生蒲黄(包)15g,五灵脂10g,香附15g,延胡索20g,炒白芍30g,炙黄芪20g,生甘草10g,姜半夏12g,沙苑子15g,枸杞子15g,仙灵脾20g,菟丝子20g,紫石英30g,牛膝12g。10剂。每日2次,水煎服。

8月7日二诊:服药后平妥,现月经来潮5天左右,量可,行经时腰不适,疲乏无力,小腹疼痛,活动后或说话多时口干,口中异味,烧心,泛酸。觉咽部不适,欲咳,烦躁易怒,纳眠可,二便调。舌暗、苔薄白,脉沉较细。

处方:干姜10g,肉桂6g,小茴香10g,香附15g,延胡索20g,生甘草10g,沙苑子15g,枸杞子15g,仙灵脾20g,紫石英30g,牛膝12g,炙黄芪20g,升麻4g,柴胡5g,五味子6g,菟丝子20g,生晒参10g,炒三仙(各)6g。14剂。每日2次,水煎服。

8月21日三诊:服药后平妥,诉精神较前好转,体力增,纳眠可,二便调,余无不适,舌红、苔薄白,嘱继服上药维持治疗。

2014年3月1日四诊:患者诉已怀孕近2个月,外院B超显示宫内早孕。现觉口干,饭量减少,呃逆,体乏无力,二便干,舌红、苔薄白,脉沉细滑(右)。处方:仙灵脾20g,桑寄生20g,川断15g,生白术15g,黄芩12g,菟丝子30g,女贞子15g,杜仲15g,生甘草6g,炙黄芪20g,生晒参10g,茯苓12g,沙苑子15g,车前子(包)15g。14剂。水煎服,每日2次。

按:肾藏精,精化气,肾之精气主宰着人的生长发育和繁殖,肾气不足易导致肾虚,从而使冲任虚衰,致使女子不孕。该患者为肾气不足导致肾阳虚,兼有寒凝血瘀,从而使冲任虚衰,无法摄精成孕。故出现平素怕冷,冬天手脚凉,行经时经量少,色暗,有血块,小腹刺痛、凉,腰部不适,舌暗带青、苔薄白、干等症状。

一诊时方中用仙灵脾、菟丝子以补肾阳;紫石英温肾益血,暖子宫;沙苑子可补益肝肾,缓解腰膝酸痛等不适。阳虚则寒,寒凝则气滞血瘀,瘀滞积于胞中,阻碍气血运行,易导致月经失调,或阻滞精卵运行通道,两精不能结合,难于受孕成胎。故投干姜、肉桂、小茴香等温里药散寒止痛;生蒲黄、五灵脂、牛膝化瘀活血;延胡索、香附调经止痛。此外,患者觉疲乏无力,讲话多时易口干,饮不解渴,咽部不利,欲咳,说明其伴有阴虚,故投炒白芍养血敛阴;炙黄芪补气;生甘草、姜半夏以祛痰止咳。诸药调和可益肾气,活血化瘀,温里散寒,调理冲任二脉。

二诊时患者出现烧心、泛酸,觉咽部有异物吐不出的症状,故投山楂、麦芽、神曲等药以消食化积,行气散瘀;患者仍觉疲乏无力,且出现烦躁易怒,故投入柴胡、升麻疏肝解郁,升举阳气;生晒参大补元气,生津止渴,凝神益智;五味子补肾宁心,益气生津。

四诊时,患者已怀孕,因此在用药时当尤其注意多选用安胎类药物,如桑寄生、杜仲、川断等,在安胎的同时兼以补肝肾,强筋骨,患者出现口干、饭量小、呃逆、二便干的现象,故投入女贞子滋阴清热;白术、茯苓益气健脾,燥湿利水安胎;黄芩清热燥湿,泻火安胎;车前子利尿通淋,渗湿止泻。由此病案可以看出,肾阳虚和寒凝血瘀是导致女子无法受精成孕的重要因素,此外,肾阳虚者不能温脾,脾虚会影响其运化功能的正常发挥,影响食欲。因此在治疗时应注重温补肾阳,活血化瘀,调和气血,温养冲任。

案2:师某,女,45岁。2013年7月5日初诊。患者自述多年未孕。近1年,月经周期不规律,3个多月行经一次,量偏少,经色正常。经前双侧乳房胀痛,经后痛减。精神体力均可。纳眠可,大便不规律,3~4日一行,排便费力,有不畅感,小便正常。近几日咽痒有痰能咯,舌淡润、苔黄白相间。怕热,易汗出,易着急,舌尖红、有齿痕,脉弦滞、尺弱。综合四诊辨证属肝郁气滞,疏泄失和,脾虚痰湿,导致排卵机能紊乱,无法受孕。治以疏肝解郁,行气活血,健脾养血,燥湿化痰为基本治则。

处方:柴胡12g,生白芍20g,枳壳12g,当归30g,茯苓15g,炒白术10g,炒山栀10g,丹皮10g,牛膝30g,益母草30g,茜草12g,乌贼骨30g,女贞子15g,菟丝子15g,沙苑子15g,川断30g。7剂。每日2次,水煎服。

8月12日二诊:患者已4个月月经未至。本周仍有咽痒,欲咳,咳痰不畅,2至3天出现1次。近几年,几乎未见排气,呃逆亦少,身体并无不适感。今年4月1日妇科B超示:右侧卵巢囊肿观察。近几日大便1日1次,不成形,通畅,小便可。食欲始终不佳,眠可。有时头顶发胀,多见于劳累及睡眠后。舌尖红、舌暗、苔白,脉沉滞。

处方:柴胡12g,生白芍20g,枳壳12g,当归30g,茯苓15g,炒白术10g,牛膝30g,益母草30g,茜草12g,乌贼骨30g,女贞子15g,菟丝子15g,姜半夏12g,厚朴15g,红藤30g,土茯苓30g,三棱20g,莪术20g,桂枝15g,水蛭(冲)4g。7剂。每日2次,水煎服。

10月10日三诊:患者9月29日月经来潮,行经天数8天,期间月经时断时续,量少,色可,无血块,现仍有少量黄黏状分泌物。痰量减少,来月经时,乳房胀痛,月经来潮前心烦,行经时腰疼痛,怕热,大便2日一行,排便费力,大便黏,小便可,色黄,量少(饮水少),纳少腹胀,眠可,舌脉如前。

处方:柴胡12g,生白芍20g,枳壳12g,当归30g,茯苓15g,牛膝30g,茜草30g,乌贼骨30g,女贞子15g,姜半夏12g,厚朴15g,三棱20g,莪术20g,水蛭(冲)4g,石菖蒲30g,丹皮15g,生内金40g,木香10g,制大黄10g,土茯苓50g。14剂。每日2次,水煎服。

12月8日四诊:患者自述今早月经至,量少,色正常。无腹痛、腰痛现象,劳动时明显感觉有力气,余平妥。纳眠可,二便调,舌、脉同前。嘱咐其按上方再服药7剂巩固。

半年后,患者告之已成功怀孕。

按:月经正常是受孕的先决条件,既需要肾气盛、天癸至、任通充盛,还需要肝的正常疏泄,调节正常的月经周期和血量。肝藏血,主疏泄,调节气血阴阳,为孕育之枢纽。若肝郁气滞、疏泄失和,则容易导致排卵机能紊乱,无法受孕。患者周期不规律,3个多月行经一次,量偏少,经前双侧乳房胀痛,经后痛减,平时易着急,舌尖红,脉弦滞、尺弱,这些都是典型的肝郁气滞的症状。肝主疏泄,喜条达,其经脉布胁肋循少腹,遵《内经》“木郁达之”之旨,在治疗上宜以疏肝解郁,行气活血为旨,是以刘教授用逍遥散化裁。因此投入柴胡疏肝解郁,白芍柔肝止痛、平抑肝阳,枳壳行气;患者怕热,易汗出,津血同源,故投女贞子滋阴清热;当归补血调经,活血止痛。脾胃虚弱,易导致升降功能失调,使水谷精微无法转化为精血濡养脏腑,反而聚湿生痰,阻于胞脉之中,精气不能归结于胞宫则无法受孕。患者述咽痒有痰,且舌有齿痕,说明其脾虚痰湿,故投茯苓、白术益气健脾,燥湿利水;炒山栀清热利湿;牛膝、坤草活血调经,利水消肿。患者经量少,伴有痛经,故投入茜草、乌贼骨以化瘀、止痛。肝藏血,肾藏精,肝肾同源,因此追本溯源,投入川断、菟丝子、沙苑补益肝肾。诸药调和可疏肝解郁,行气活血,健脾利湿。

二诊时患者自述仍有咽痒,欲咳,咳痰不畅,大便不成形的症状,故加姜半夏、厚朴以化痰,土茯苓以除湿。鉴于患者始终月经未至,故加入桂枝温通经脉,及水蛭、红藤、三棱、莪术等破血通经,行气散瘀类药物。

三诊时,患者出现纳少腹胀,故加石菖蒲、生内金、木香以健脾胃,消积食。患者又出现排便困难,且大便黏,故加制大黄以荡涤湿热。

2 、体会

刘教授认为不孕症的发生多由肾虚、肝郁、脾湿等原因所致,其基本病机为肾气不足导致冲任虚衰,无法摄精成孕;或肝气郁结,气机不畅,疏泄失司,从而使气血失调,冲任不能相资而不孕;或饮食不节,过食肥腻、辛凉食物,使水湿内停成痰或阳虚瘀血内生,痰与瘀阻滞冲任、胞宫,从而导致不孕。治疗上应以补肾益气、疏肝解郁、活血化瘀、健脾化痰为治疗大法。

案一中的患者是典型的肾阳虚而导致的不孕,且兼有寒凝血瘀,故在治疗上,刘教授以温肾益气,活血化瘀为主要治则,且喜用仙灵脾、菟丝子、紫石英、沙苑子等补益肝肾,温补肾阳的药物,以及干姜、肉桂、小茴香等温里药以散寒止痛。

案二中的患者则是因肝郁气滞,脾虚痰湿而导致的不孕,故在治疗上以疏肝解郁,行气活血,健脾养血,燥湿化痰为基本治则,多用柴胡疏肝解郁,白芍柔肝止痛,茯苓、白术益气健脾,燥湿利水。从2则医案中不难发现,女子不孕多伴有月经不调,而天癸至是女子生育的先决条件,因此刘教授也尤其注重对女子月经的调理,常选用延胡索、香附、当归、茜草、乌贼骨等调经止痛,活血化瘀类药物。刘教授认为在不孕的诊断和治疗上应辨证论治,不能一味地照搬寻常思路开方用药,应考虑患者的特殊体质,辨清病因,然后施治方能取得预期疗效。


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