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伤寒论《少阴病篇》的精读及领悟

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发表于 2022-5-24 08:09:59 | 显示全部楼层 |阅读模式


少阴病病变部位---手少阴心·足少阴肾,以及足少阴肾的经脉。少阴病的成因--直中和它经而传(表里,循经),“老怕伤害少怕痨,伤害专死下虚人”。太阳传少阴就是表里传,太阴传少阴就是循经传。“下之后、复发汗、昼日烦躁不得眠、夜而安静,不呕、不渴、无表征、脉沉微、身无大热者、干姜附子汤主之”这是太阳病篇里太阳病误治后、导致肾阳虚衰的例子,我们也把它归少阴病范畴,是有太阳传少阴的表里传。

少阴病生理---足少阴肾经,从足入腹,三阴经都是从足走腹到胸,络膀胱属肾。少阴和太阳相表里,太阳经络肾属膀胱,肾经络膀胱肾。少阴肾经到腹部,穿隔过肺,循喉咙挟舌本,咽痛证可以说是少阴经证。少阴经分支从肺出,络心就构成心肾既济(水火相交)。少阴涉及到心脏和肾脏,心为火脏,五脏六腑之大主,君主之官。肾主水,主水液,藏精气,内寄元阴元阳,是五脏六腑阴阳之气的根本。肾是人体生命活动的根本。

少阴病的基本特征---少阴病是一组心肾阴阳虚衰,而又以肾阳虚衰为主的全身性是机能正气衰退的证候。因为心为五脏六腑之大主,肾为元阴元阳之根本,当心肾阴阳虚衰时,全身也会虚衰。

少阴病的证候分类--寒化及热化。心为火脏,肾为水脏,肾内藏元阴元阳,当素体阳虚阴盛,外邪从阴化寒就出现少阴寒化证。少阴寒化证涉及阳虚阴盛用四逆汤;阴盛戴阳用白通汤;阴盛格阳用通脉四逆汤;阳虚身痛用附子汤;阳虚水泛用真武汤,还有下利滑脱用桃花汤,胃寒呕吐用吴茱萸汤。心主火,肾主水,肾中内藏元阴元阳,素体少阴阴虚阳亢,外邪从阳化热出现少阴热化证,有阴虚火旺心肾不交用黄连阿胶汤;有阴虚水热互结证用猪苓汤。少阴也有经证(咽痛-甘草汤、桔梗汤、猪肤汤)或兼证(太少两感-麻黄附子细辛汤)。

少阴病的禁忌--禁汗、禁吐、禁下。少阴病是阳虚证为主,汗吐下不能祛除少阴的邪气,还要损伤少阴的正气,这样病情就恶化,所以少阴病治法应该禁汗吐下、禁攻邪。少阴病也要禁火劫,火疗是强迫发汗的一种治疗手段,这样发汗过多则伤阴液,少阴病也应该禁火劫。

少阴病预后--少阴寒化证,预后主要看阳气存亡,阳气的盛衰,留的一份阳气在,便留的一线生机,少阴寒化证是真阳虚衰或着寒盛伤阳,如果阳气能够恢复,此病预后就好,阳气不能恢复、阴阳离绝,病人就会死亡。少阴热化证的预后主要看阴液的存亡情况,仅《伤寒论》而言,主要讲寒伤阳气多,热伤阴液的症候描述的很少,少阴热化的预后在后世温病学家做了充分的补充。

“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”(281)。

“微者薄也”,“细者小也”,微主阳虚,细主阴虚,脉微细提示少阴病是阴阳具虚,而以阳虚为主。通过“脉微细”可以知道少阴病机是阳虚为主的机能衰弱状态,畏寒蜷卧、下利清谷、自利而渴、四肢厥逆、冷汗自出、腹中疼痛这些临床表现都会在少阴病程中出现。“但欲寐”是指病人精神不振,对外界反应能力下降,似睡非睡、似醒非醒、似睡非睡睡不安、似醒非醒醒不清的精神状态。这个少阴病提纲证提示少阴病是心肾阴阳俱衰、而又以肾阳虚衰为主的病机。我们临床上如果有畏寒蜷卧、下利清谷、自利而渴、四肢厥逆、冷汗自出、腹中疼痛这些临床表现,同时有“脉微细,但欲寐”,我们当然要辩证为阳虚,就可以选择少阴病方子四逆汤、附子汤来治疗。典型的少阴病急诊容易辨识,但病情危重者救治是很困难的,所以我们要早期发现、早期诊断、早期治疗。体现中医“治未病”的思想。仲景告诉我们“少阴病,脉沉者,急温之”,就是要求我们早期治疗、诊断、发现。

“少阴病、脉沉者、急温之,宜四逆汤”(323)。

少阴病是阴精阳气虚衰、精神失养,出现畏寒蜷卧、下利清谷、自利而渴、四肢厥逆、冷汗自出、腹中疼痛这些临床表现,少阴阳虚证候轻者,脉象为沉脉,其次脉象微细,少阴阳虚重者,就出现脉微欲绝。我们就叫少阴病阳虚阴盛证。这种情况仲景告诉我们“脉沉者,急温之”,治疗用四逆汤,回阳祛寒救逆。脉沉而无力,是临床上少阴病阳虚阴盛证最早表现,我们要在阳气开始逐渐衰退少阴寒化证处于萌芽状态时,脉沉而无力,其他系统症候还没表现出来,抓紧时间,控制病情,“见微知著、防患未然”。这一条有很高的临床价值。“少阴急温如救逆然、阳明急下如救焚然”。近代扶阳医家,都是仲景学术体系的传承,病人看上去貌似阳热证,他们却用扶阳药治疗,其实这些扶阳医家是离不开仲景所说少阴病,抓住病机,“独处藏奸”,抓住脉象“脉沉”,沉主病在里,沉主阳气虚。抓住病机“少阴阳虚阴盛”,淡定地应用温阳方法,效果很好。

“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之”(317)。

这个条文讲的是少阴病阴盛格阳证,“身大热,反欲得衣者,热在皮肤、寒在骨髓也”。治疗上仲景告诉我们要用通脉四逆汤,破阴回阳、交通内外。四逆汤是阳衰阴盛,通脉四逆汤是在四逆汤基础上出现阴盛格阳证,其主要症候是身反不恶寒其人面色赤,也就是有些病人反发烧,面色浮红,阴盛于内格阳于外、阴阳不协调、阴阳相阻隔、仲景说要交通内外。通脉四逆汤组成和四逆汤一样,只是干姜、附子量加大而已,所以叫通脉四逆汤。很多杂病,慢性 病,到多脏器功能衰竭阶段,很多病人都表现为通脉四逆汤或白通汤证,也就是阴盛格阳、阴盛戴阳证。高血压病人更是很常见。

“少阴病、下利、白通汤主之”,(314)“少阴病、下利、脉微者,与白通汤,利不止厥逆无脉、干呕、烦者,白通加猪胆汁汤主之,服汤脉暴出着死,微续者生”(315)。

白通汤也是阴盛阳衰一系列症候基础上,阴阳格拒(激惹),是阴盛于下、格阳与上,白通汤证除了有少阴证下利外,还会有面色赤(淡红),白通汤是通脉四逆汤加葱白四茎而成,葱白应该是小葱,具有通阳的作用。白通汤温阳祛寒、迫阴回阳、交通上下。

病人如果是白通汤证,服药后,病人出现干呕、烦者,是阴盛格阳,阳拒于上,不能受药,发生相抗。仲景就加猪胆汁和人尿,起反佐作用,引阳药入阴分。人尿和猪胆汁都是血肉有情之品,有滋阴以和阳、育阴增液的作用,引阳入阴反佐,中医里叫“回龙酒”,现代医学来看就是补充液体和电解质的作用。尿还用很多药理作用。提炼的尿激酶有很好抗凝作用。

“太阳病、发汗、汗出不解、其人仍发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者、真武汤主之”(82)。“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利、此为有水气、其人或咳、或小便利、或下利、或呕者,真武汤主之”(316)。

阳虚水泛证的这两条原文结合起来看真武汤证基本成因有二,1.太阳病治不得法,肾阳虚衰,阳虚不能制水;2.少阴素体阳虚阴盛,外邪从阴化寒,肾阳更加虚衰,不能制水;水邪变动不居,所以真武汤的临床表现就很多,四肢沉重疼痛(水肿)是基本表现,还有心下悸(水气凌心)、咳(水寒犯肺)、吐或利(水邪侵泽胃肠)、头晕目眩(上冒清阳)、小便不利或小便利(气化失司,阳不摄阴)等。真武汤可以应用到全身各个脏器系统,真武汤在临床应用非常广泛。

“少阴病、得之一二日、口中和、其背恶寒者、当灸之、附子汤主之”(304)。“少阴病、身体痛、手足寒、骨节痛、脉沉者,附子汤主之”(305)。

“口中和”是指口不苦、口不渴、口不燥,除外了阳明胃热弥漫、津气两伤的白虎加人参汤证。通过这两个条文附子汤的主证是:身体痛、骨节痛、背恶寒、手足寒,疼痛是因为寒湿凝结骨节肌肉,寒性凝滞、主痛,湿性粘滞,寒湿均为阴邪,宜伤阳气,阻滞阳气运行,不通则痛。在人体来说背为诸阳之汇本,阳气不足最早表现在背和四肢,也就是手足和后背反映阳气的盛衰,故出现背恶寒、手足寒的症候。太阳病麻黄汤证也有身疼痛,这里和少阴身痛鉴别很重要,这里“脉沉”,表示少阴病在里而不在表,说明少阴病不是表征,沉主病在里、沉主阳虚。而麻黄汤证是表征(太阳伤寒),是脉浮紧。太阳病身痛是外寒郁遏阳气,不通则痛,太阳病不仅背恶寒,而是全身恶寒,阳气被阻遏,不能温熏肌肉。附子汤和真武汤只有一味药之差,真武汤有生姜无人参,附子汤有人参而无生姜,真武汤有生姜散水气,附子汤人参温补元阳;附子汤中附子两枚,白术四两,真武汤附子一枚,白术二两;说明附子汤阳虚更厉害,而且寒湿凝滞,在用药上加大温阳祛湿止痛之力。本证是少阴阳虚、寒湿凝滞骨节的阳虚身痛,故应用附子汤温经散寒、除湿止痛。这个方子里附子用量较大,在《伤寒论》里用附子的方子中:四逆汤是附子一枚;通脉四逆汤用附子大的一枚;附子汤里用附子两枚,这个量还不是最大,最大量的是治疗风湿证的桂枝附子汤、白术附子汤,都用在三枚。大量附子在这里起很大的镇痛作用,我们临床当中用附子治疗各种各样的疼痛证,效果真的不错,甚至会用到川乌、草乌等。由于寒湿凝滞骨节之间,如果没有足够能量和动力,寒湿不宜排除体外,所以仲景加人参,也就是附子配人参,大补元气、元阳

“少阴病、吐利、手足逆冷、烦躁欲死者、吴茱萸汤主之”(309)。

此方证在阳明病篇中出现过,“食谷欲吐,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也”。在厥阴病篇也有“干呕、吐涎沫、头痛者,吴茱萸汤主之”。在加这条少阴病“少阴病、吐利、手足逆冷、烦躁欲死者、吴茱萸汤主之”,体现了中医“异病同治”的治疗原则。在《伤寒论》出现过三次条文,结合起来看,治疗的证候是:胃寒气逆,剧烈呕吐。呕吐症候病位在胃,病机是胃气上逆,阳明寒证病位在胃,少阴肾阳虚涉及胃,病位也在胃,吴茱萸汤是吐利都有,以呕吐为主,病位肯定在胃。理中汤(自利益肾)也会有吐利症状,但理中汤病位在脾,症状以下利为主,临床表现不同。在临床上吐利轻者并不出现手足逆冷,如果吐利很明显,气机升降紊乱,造成阴阳之气不能顺接,自然就出现手足逆冷冰凉。而且吐利非常痛苦,甚至“烦躁欲死”。“欲死”并不是病很重,只是仲景形容病人症状表现严重。许多教材把吴茱萸汤归属少阴疑似证,因为吴茱萸汤吐利、手足厥冷、烦躁在少阴寒化证中很多见。吴茱萸汤有温肝胃,散寒湿,降逆止呕作用,和以上所说证候病机相对应也。

“少阴病、下利、便脓血者,桃花汤主之”(306)。“少阴病二三日至四五日,腹痛、下利不止、便脓血者、桃花汤主之”(307)。

临床常见出血多为火盛迫血妄行,而这里“便脓血”是少阴虚寒证,是因为阳气虚不能固摄阴液,脾阳虚不能统血。是“下利滑脱,关门不固”。少阴阳虚寒凝就有“腹痛”,下利日久,伤及阴血、津液,化源不足则“小便不利”。“下利不止”说明阳虚不能固摄阴液,下利很严重。这时候用治标为主,收敛固涩、涩肠止泻的方法治疗。桃花汤是治标为主,也是标本同治之法,治疗病症是纯虚无邪,否则就会闭门留寇,导致疾病迁延不愈。中医不是见咳止咳,见利止利,而是抓病机,活用经方。桃花汤是很有意思,春天桃花盛开,代表阳气恢复,说明桃花汤有温阳作用;桃花汤还形容了性状,此方中赤石脂是红色,梗米是白的,煮出来红白相间,象桃花盛开。此方现代应用很少,除非滑脱不固日久才有应用的意义。临床上桃花汤证要和厥阴白头翁汤证相鉴别,虚实不同,寒热不同,病程长短有别,伴随症状也不一样。桃花汤是虚寒证,便脓血颜色晦暗,腹痛绵绵,病程长,病人口渴而不发热,舌质淡,脉沉弱;白头翁汤证属湿热,便脓血颜色鲜红,量多,味臭,伴里急后重“有一份里急,就有一份热”“有一份后重,就有一份湿”,腹痛剧烈,伴有发热、口渴、舌红苔黄等。临床上白头翁汤和桃花汤常用于细菌性痢疾、阿米巴痢疾等便脓血,还可以用到溃疡性结肠炎便脓血的,炎症及杂病中便脓血的患者也可以用到,主要是辨证论治要正确。当然在临床实践中收涩止泻之法应用要慎重,以避免闭门留寇,导致疾病迁延不愈。

“少阴病得之二三日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之(303条)”

少阴包括心和肾,心有心阳心阴,肾有元阴元阳,寒为阴邪,易伤阳气,所以少阴病寒化证多见,但少阴病素体阴虚阳盛时,外邪从阳化热,就形成少阴热化证。这条“心中烦、不得卧”说明少阴病二三日后出现阴虚火旺、心肾不交的症候,治疗上用黄连阿胶汤,滋阴降火、清热、交通心肾、泻南补北。这个方子黄连、黄芩清心火,鸡子黄养心阴、养心血,阿胶滋肾阴、滋肾水,阿胶和鸡子黄都是血肉有情之品,以有情补有情。芍药酸甘养阴,和阿胶配合能很好的滋作用,构成了一个很好的“交通心肾、泻南补北”方子。这个方子临床上最适合病症就是失眠、神经衰弱证候,既有阴虚火旺,心肾不交的病,有很好效果。郝万山教授在临床中特别是感冒后出现心肾不交证,既有火,又有阴虚,出现“心中烦、不得卧”有奇效。李赛美教授说黄连阿胶汤有降血糖作用,还能治疗糖尿病视网膜病变眼底出血,但辨证论治很重要,必须是“阴虚阳亢”的病机才可以遣方用药,并加三七活血化瘀生新,既活血又止血。

“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”。(319)

猪苓汤的证候在阳明病篇中说是阳明经热误下而伤阴,热与水互结,“若脉浮发热、渴于饮水,小便不利者,猪苓汤主之”(223)。这两条结合起来看猪苓汤主证是:小便不利(水热互结、气化不利)、渴欲饮水、心烦不得眠。小便不利特点是尿道涩痛、小便短赤,甚至出现尿频、尿痛、尿急膀胱刺激症状。用猪苓汤滋阴、清热、利水。如果我们化验红血球多,或者肉眼血尿我们加凉血止血的白茅根30g-50g,仙鹤草、三七粉等。如果化验有脓球,加一些蒲公英、紫花地丁清热。我们临床上应用猪苓汤时要和真武汤、五苓散方证相鉴别,我们要明白真武汤是阳虚水泛,猪苓汤是水热互结,五苓散水蓄膀胱俯,五苓散和真武汤是偏寒的,用桂枝来通阳化气。五脏问题都可以用真武汤来论治,猪苓汤也可以论治。猪苓汤和黄连阿胶汤都可以治疗失眠证,不同的是黄连阿胶汤是阴虚火旺,猪苓汤是阴虚火旺还有水饮,水性变动不居,病情复杂,或然证多。黄连阿胶汤滋阴降火力度强,阿胶、鸡子黄、芍药都是滋阴药,清热力也强,黄连、黄芩都是清热药;猪苓汤里清热只有滑石,滋阴只有阿胶,力度都不强。在临床上灵活变通应用。

“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。(301)“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,微发汗。以二三日无证,故微发汗也。(302)

这里的“少阴病”表现为“脉沉”,也就是阳虚无力鼓动气血,是阳虚最轻的一种脉象。少阴病本不发热,这里“反发热”,就是有太阳表征。太阳表征有反发热,少阴阳虚有脉沉,其实病人没有手足厥冷、畏寒锩卧、下利清谷、但欲寐等少阴主证,这时候仲景告诉我们表里同治,虽有里证非大实大虚的症候,选择麻黄附子细辛汤温经发汗,这个方子用麻黄解太阳表寒,附子温少阴里阳,加细辛,细辛辛温、散少阴寒,止痛开窍,镇咳祛痰。细辛在这个方子里既可以解太阳表寒,也可以散少阴里寒,这个方子就可以温经发汗。在流感过程中出现“脉沉”就可以应用这个方子。麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤都用附子,只是证候轻重表现不同而灵活应用。临床除了用于阳虚外感外,也可以应用于低血压、心动过缓、冠心病、病态窦房结综合征等,麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤具有强心作用,明显提高心率。

“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。(318)

“四逆散”和“四逆汤”,虽然都叫“四逆”,但药物组成及治疗是截然不同的,四逆散里柴胡、白芍疏肝解郁药物。后世医家有人认为属少阳范畴,也有人认为属厥阴范畴,我们现在学习在少阴病里(刘渡舟教授的学术思想),因为少阴寒化不能永远寒化,我们要通过药物干预,如果用单纯温补,不能布达全身就会出现阳郁,本质还是少阴寒化。“四逆 ”是指四肢厥冷、手脚发凉,这里手脚冰冷阳气郁不能通达四末,伴有不怕冷,舌红苔黄,舌体细小。四逆散与气郁有关,是有很多或然证的,“或咳”因为肺寒气逆,四逆散加干姜、五味子,温化寒饮、敛肺止咳;“或悸”是因为心阳虚,四逆散加桂枝甘草汤;“或小便不利”是膀胱气化不利,四逆散加茯苓,渗湿利水;“或腹中痛”是合并脾肾两虚证,四逆散加附子一枚,四逆散加理中汤,加人参,加芍药;

“四逆散”临床应用非常多,现代生活中很多人都肝郁、气郁,偶尔胸闷,自己调整不好,积累日久就出现气郁病理状态,所以四逆散在临床使用频率非常多。当然临床上单纯应用四逆散是很少的,往往是和其他方和方应用,肝郁气郁对人体影响是多方面的,临床上或然证是很多的,我们临床上最常见的是肝木克脾土(或腹中痛,或泄利下重),所以四逆散和四君子汤合方应用很多,如果湿气重,还可以合用五苓散。

“少阴赃证”主要是寒化和热化两大类。寒化证1中“阳衰阴盛、阴盛格阳、阴盛戴阳、阳虚身痛、阳虚水泛”证临床很是多见。“胃寒剧吐”吐利、四肢厥冷、烦躁欲死的吴茱萸汤是少阴病的类似证。还有“肾气虚、关门不固、下利滑脱、脾气虚、脾阳虚、不能摄血”致大便脓血,伴有腹痛、小便不利的“桃花汤证”也不是少阴病,这个方子是《伤寒论》里涩法的代表方,《伤寒论》里有两个治疗下利滑脱的方子,赤石脂余粮汤和桃花汤。少阴热化证里的“阴虚火旺、心肾不交”的“黄连阿胶汤证”,“阴虚火旺、水热互结”的“猪苓汤证”,还有“心烦不得卧”的“栀子豉汤”,这三个方子要鉴别应用,“栀子豉汤”的心烦不得眠是只有火,没有水。“猪苓汤证”的心烦不得眠是既有水,又有火。“黄连阿胶汤证”的心烦不得眠是既有火又有阴虚。少阴还有兼证,就是太少两感证,麻黄附子细辛汤和麻黄附子甘草汤都用附子,只是证候轻重表现不同而灵活应用。“少阴急下证”是阳明燥热,或者少阳燥热,仲景用急下阳明,来救少阴的方法,用承气汤,一边滋阴,一边泄热,象后世医家的增液承气汤。还有“少阴阳郁证”-四逆散证,在临床上非常常见。

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