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麻黄升麻汤经典医案、方论

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发表于 2022-4-4 17:17:16 | 显示全部楼层 |阅读模式
[方剂组成]

麻黄去节,二两半(7.5克),升麻一两一分(3.7克),当归一两一分(3.7克),知母十八铢(2.2克),黄芩十八铢(2.2克),萎蕤十八铢(2.2克),芍药六铢(0.8克),天门冬去心,六铢(0.8克),桂枝去皮,六铢(0.8克),茯苓六铢(0.8克),甘草六铢(0.8克),石膏碎,绵裹,六铢(0.8克),白术六铢(0.8克),干姜六铢(0.8克)[服用方法]

上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。

[治则方解]

病机:表邪不解,气郁不伸,上热下寒。

治则:发越肝阳,温暖脾阳。

方义:方中重用麻黄发越郁阳,升麻升达阳气,与麻黄相伍,升发肝阳。石膏清肝中郁热,并监制阳药发越太过。当归补血活血。芍药养肝阴,知母滋肝阴。白术健脾益气,生阴血。黄芩清热。萎蕤滋肝阴。天门冬滋肝阴,使阴以涵阳,阳气不郁。干姜温脾散寒。茯苓健脾益气。桂枝温补阳气。甘草益气,一以发越郁阳而不伤阳,二以清肝热而不寒凝,三则益气补阳,且调和诸药。

[辨证要点]

麻黄升麻汤为清上温下,益阴解毒,发越郁阳之剂。本方药味多,剂量小,寒热并用,攻补兼施,重在宣发郁阳,扶正达邪。用于治疗外感温热病后期邪陷于里,阳郁不伸,上热下寒,寒热错杂之证。

[仲景方论]

《伤寒论》第357条:伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。

[注家方论]

1.成无己《注解伤寒论》:《玉函》曰:大热之气,寒以取之;甚热之气,以汗发之。麻黄、升麻之甘,以发浮热;正气虚者,以辛润之,当归、桂、姜之辛以散寒;上热者,以苦泄之,知母、黄芩之苦,凉心去热;津液少者,以甘润之,茯苓、白术之甘,缓脾生津;肺燥气热,以酸收之,以甘缓之,芍药之酸,以敛逆气,萎蕤、门冬、石膏、甘草之甘,润肺除热。

2.方有执《伤寒论条辨》:夫邪深入而阳内陷,寸脉沉而迟也,故用麻黄、升麻升举以发之;手足厥逆而下部脉不至也,故用当归、姜、桂温润以达之。然芍药敛津液,而甘草以和之,咽喉可利也;萎蕤、门冬以润肺,而黄芩、知母以除热,脓血可止也;术能燥土,茯苓渗湿,泄利可愈也。石膏有彻热之功,所以为斡旋诸佐使而妙其用焉。

3.张锡驹《伤寒直解》:麻黄、升麻启在下之阴,以上通于阳;当归、芍药、天冬、萎蕤治阴以止脓血;千姜、桂枝助阳以止泄利;知母、黄芩泻火热而利咽喉,苓、术、甘草益中土,以培血气之本,石膏质重,引麻黄、升麻直入里阴而透达于肌表,阳气下行,阴气上升,阴阳和而汗出愈矣。

4.尤在泾《伤寒贯珠集》:方用麻黄、升麻,所以引阳气发阳邪也,而得当归、知母、萎蕤、天冬之润,则肺气已滋,而不蒙其发越之害矣。桂枝、千姜,所以通脉止厥也,而得黄芩、石膏之寒,则中气已和,而不被其燥热之烈矣。其芍药、甘草、茯苓、白术,则不特止其泄利,抑以安中益气,以为通上下和阴阳之用耳。

5.吴谦《医宗金鉴》:升麻、萎蕤、黄芩、石膏、知母、天冬,乃升举走上清热之品,用以避下寒,且以滋上也;麻黄、桂枝、干姜、当归、白芍、白术、茯苓、甘草,乃辛甘走外温散之品,用以远上热,且以和内也。分温三服,令尽,汗出愈,其意在缓而正不伤,彻邪而尽除也。脉虽寸脉沉迟、尺脉不至,症虽手足厥逆、下利不止,究之原非纯阴寒邪,故兼咽喉痛、唾脓血之症,是寒热混淆阴阳错杂之病,皆因大下夺中所变。故仲景用此汤,以去邪为主,邪去而正自安也。

[名医验案]

1.张石顽医案

治一妇人。年二十余,腊月中旬,患咳嗽,挨过半月,病热少减。正月五日,复咳倍前,自汗体倦,咽喉干痛。至元宵,忽微恶寒发热,明日转为腹痛自利,手足逆冷,咽痛异常。又三日则咳吐脓血。张诊其脉,轻取微数,寻之则仍不数,寸口似动而软,尺部略重则无,审其脉证,寒热难分,颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤证。盖始本冬温,所伤原不为重,故咳至半月渐减,乃勉力支持岁事,过于劳役,伤其脾肺之气,故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热,来日遂自利厥逆者,当是病中体虚,复感寒邪之故。热邪既伤于内,寒邪复加于外,寒闭热郁,不得外散,势必内夺而为自利,致邪传少阴厥阴,而为咽喉不利,吐脓血也。虽伤寒大下后,与伤热后自利不同,而寒热错杂则一,遂与麻黄升麻汤。一剂,肢体微汗,手足温暖自利即止。明日诊之,脉向和。嗣后与异功生脉散合服,数剂而安。麻黄6克,升麻3克,当归3克,知母3克,黄芩3克,玉竹3克,白芍1.5克,天冬1.5克,桂枝1.5克,茯苓1.5克,甘草1克,生石膏3克,白术1.5克,干姜1.5克。

2.陈逊斋医案

李梦如子,曾二次患喉痰,一次患溏泻,治之愈。今复患寒热病,历十余日不退,邀余诊。切脉未竟,已下利二次,头痛,腹痛,骨节痛,喉头尽白而腐,吐脓样痰夹血。六脉浮,中两按皆无,重按亦微缓,不能辨其至数,口渴需水,小便少,两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方,且不明其理。连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤皆不惬意;复拟干姜黄芩黄连汤,终觉未妥;又改拟小柴胡汤加减,以求稳妥。继因雨阻,寓李宅附近,然沉思不得寐,复讯李父:病人曾出汗几次?曰:始终无汗。曾服下剂否?曰:曾服泻盐三次,而致水泻频作,脉忽变阴。余曰:得之矣。此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动,素有喉疾,是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之,表邪不退,外热内陷,触动喉病旧痰,故喉间白腐,脓血交并。脾弱湿重之体,复因大下而成水泻,水走肠间,故小便不利,上焦热盛,故口渴;表邪未退,故寒热头痛、骨节痛各症仍在;热闭于内,故四肢厥冷;大下之后,气血奔集于里,故阳脉沉弱;水液趋于下部,故阴脉亦闭歇。本方有桂枝汤加麻黄所以解表发汗;有芩、术、干姜化水利小便,所以止利;用当归,助其行血通脉;用黄芩、知母、石膏以消炎清热,兼生津液;用升麻解咽喉之毒;用玉竹以去脓血;用天冬以消痰脓。明日即可照服此方。李终疑有败征,恐不胜麻、桂之温,欲加丽参。余曰:脉沉弱肢冷是阳郁,非阳虚也,加参转虑掣消炎解毒之肘,不如勿加,经方以不加减为贵也。后果愈。

[长沙方歌]

两半麻升一两归,六铢苓术芍冬依,

膏姜桂草同分两,十八铢兮芩母蒌。

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