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精研经方大黄附子汤

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发表于 2022-3-28 08:37:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
大黄附子汤出自《金匮要略》,只有三味药,主要治疗寒积里实证。临床中常见腹痛便秘,胁下偏痛,发热,畏寒肢冷,舌苔白腻,脉弦紧,仲景之学,博大精深,需要用尽一生的力气或许才能有丝丝收获吧,我在这谈一下大黄附子汤的一些临床应用和学术研究,如同仁有更深的体会,欢迎留言。

组成与服法

大黄三两  炮附子三枚 细辛二两

——《金匮要略》

以水五升,煮取二升,分温三服。若强人煮取二升半,分温三服。服后如人行四五里,进一服。

   >>>> 原文 <<<<

胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。(《金匮要略》第十篇第十五条)

功效与主治

温里散寒,通便止痛

寒积里实证。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,手足厥冷,舌苔白腻,脉弦紧。

名家论述

《柳选四家医案》载张仲华治一人,脾肾之阳素亏,醉饱之日偏多,腹痛拒按,自汗如雨,大便三日未行。舌垢腻,脉沉实,湿痰食滞,团结于内,非下不通,而涉及阳虚之体,又非温不动。许学土温下之法,原从仲圣大实痛之例化出,今当宗之。处方:生大黄,制附子,干姜,厚朴,枳实,肉桂。胡希恕治刘某,男,36岁。左小腿部疼痛,腰亦强急不适,或痛,经中西药治疗一年多不效,口中和,不思饮,苔白润,脉弦迟。证属寒饮阻滞,经筋失养,治以温通化滞,兼养筋和血,与大黄附子汤合芍药甘草汤。处方:大黄、附子、赤芍、白芍、细辛、炙甘草。二诊、上药服六剂,腰强急减,遇劳则小腿仍痛,上方加苍术,再服六剂,腰强急基本痊愈,小腿部疼痛亦减,继服一月诸症不复发(《经方传真》)。

近代宁波名医范文虎以本方加味治疗乳蛾,见舌苔白,舌质微红者,药为生大黄三钱、细辛三分、淡附子一钱、玄明粉三钱、姜半夏三钱、生甘草一钱(《近代中医流派经验选集》上海科技出版社,1962,136)。


尤在泾:胁下偏痛而脉紧弦,阴寒成聚,偏于一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致。足以非温不能已其寒,非下不能去其结,故曰宜以温药下之(《金匮要略心典》)。

魏念庭:经云,肝主疏泄,开窍于两阴,胁下偏痛而便秘,其脉紧弦者,乃肝家寒热之邪结不通也。故用大黄附子细辛等,寒热并济以和之。此发热,或有形之物积于肠胃而皮肤热作,故在可下之例,未必为假热之证(《金匮要略方论本义》)。

黄杰熙:此方即附子泻心汤之变方,去苦寒之芩、连,加辛温之细辛而成,变补阳轻浮,清散膈、胃口之热邪而为温降之法。大黄人血分,清热逐瘀而降下;附子人肾通阳,而温暖十二经与脏腑,辅以细辛之辛润而润通之。此为温通法之滥觞,凡脏腑有寒凝结气,此皆可温通之,既可入血分,又可人气分,真为妙剂(《伤寒金匮方证类解》)。

浅田宗伯:大黄附子汤主偏痛,然可不拘左右胸下各处。即自胸肋至腰痛者,劝;宜用之。但乌头桂枝汤是自腹中及于偏腹者,此方自胁下痛引于他处者也。盖大黄附子为伍者,皆非寻常之证,如附子泻心汤、温脾汤亦然。凡顽固偏僻难拔者,皆涉于阴阳两端,故为非常之伍。附子与石膏为伍亦然(《勿误药室方函口诀》)。

《金匮要略今释》:“ 胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”

丹波元坚:“按此条证,固属寒实,故大黄附卞,相合成剂,性味融和,自为温利之用。如附子泻心汤,则其证表寒里热,故别煮附子,而功则各奏。故同是附子大黄并用,而立方之趣,回乎不均。徐氏说未确切。盖温利之剂,实以桂枝加大黄汤及此汤为祖。而温脾等诸汤,皆莫不胚胎于此二方矣。”

《金鉴》引张璐:大黄附子汤,为寒热互结,刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途,绝不知有温下一法。盖暴感之热结而以寒下,久积之寒结亦可寒下乎?大黄附子汤用细辛佐附子,以攻胁下寒结,即兼大黄之寒以导之。寒热合用,温攻兼施,此圣法昭然,不可思议者也。

《温病条辨》:附子温里通阳,细辛暖水脏而散寒湿之邪;肝胆无出路,故用大黄,借胃腑以为出路也。大黄之苦,合附子、细辛之辛,苦与辛合,能降能通,通则不痛也。

《成方便读》,阴寒成聚,偏着一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒,非下不能去其积,故以附子、细辛之辛热善走者搜散之,而后用大黄得以行其积也。

另    论

“善用将军药(大黄),为医家第一能事”(《经历杂论》)。既会用附子,又会用大黄,方是医林高手,郑钦安说过,“附子、大黄为阴阳二证两大柱角”。

《千金方》温脾汤就是本方去细辛加干姜、人参、甘草(或桂心)变化而成,主治“久积冷热,赤白痢者”;《本事方》中温脾汤,则是大黄附子汤去细辛加桂心、于姜、甘草、厚朴,主治“痼冷在肠胃间,连年腹痛,泄泻,休作无时”;《张氏医通》载本方治色瘅,因房事过伤,血蓄小腹而发黄,见身黄额上微黑,小便利,大便黑,小腹连腰下痛。大黄附子汤去细辛加肉桂。

方    歌

金匮大黄附子汤,细辛散寒止痛良,

  温下治法代表方,寒积里实服之康。

方    解

本方寒凉泻下与辛热助阳并用,乃“温下”剂之基本配伍。

方中附子辛热,温里散寒;

细辛辛温宣通,散寒止痛,协附子,使寒邪宜散;

大黄苦寒,荡涤积结,协附子、细辛破结滞之寒邪;

三药合用,共奏温中散寒,通下止痛。若寒甚者,加川椒;胃脘满痛或拒按者,加枳实、厚朴,其效更佳。

本方证为寒邪与积滞互结于肠道,阳气不运所致。寒邪内侵,阳气不通,肠道传化失职,故腹痛、大便秘结;寒邪凝聚于厥阴,则胁下偏痛;积滞内停,阳气不达四末,则见手足不温;阳气郁闭,故见发热,但非大热;阴寒内盛,舌苔白腻,脉弦紧为寒实之象。治宜温通并用,以温散寒凝而开闭结,通下大便而除积滞。方中附子大辛大热,温阳祛寒,为君药。大黄苦寒,荡涤肠胃积滞,为臣药,二者寒温并用,温阳之中具有导滞之功。细辛辛散温通,散寒止痛,为佐药。三药合用,温里以祛寒,通下以泻实,共奏温下之功。

方药加减

若寒实胶结脐下,绕脐不止,腹痛较剧而便秘者,加当归、芒硝。

若胃气虚弱、心下痞满,加人参合温脾汤

1、药   解

医林俗语有云:人参杀人无过,大黄救人无功。汉有《本经》列大黄为“草之下品”,明有张介宾把大黄和人参、熟地、附子并称为“中药四维”,以大黄为药中良将。

医家知大黄性苦寒,善于荡涤肠胃,推陈致新,泻下力强,所以称大黄为“将军”,为治疗积滞便秘之要药。既是良将,所以又雅称“黄良”。因大黄有一个主产地 在四川,所以又得“川军”一名。而大黄表面有时可见类白色网状纹理及星点(异型维管束),像黄色缎面一样,所以又美称“锦纹”。大黄还有许多小字,如火参、肤 如等。还有个藏语名,叫“君木扎”,治疗“协日”病。

大黄生于“蓼科”大家族,有三兄弟。其中掌叶大黄和唐古特大黄(鸡爪大黄)主产于甘肃、青海等地,为“北大黄”。药用大黄主产于四川,为“南大黄”。大黄的药用部位是“根及根茎”。加工时,刮去外皮,请忌用铁器,因为会变黑。

大黄的功效是泻下攻积,清热泻火,凉血解毒,逐瘀通经。(这里功效有几个版本,泻下攻积,凉血止血,泻火解毒,活血祛瘀,清泄湿热及泻下攻积,清热泻火,止血,解毒,活血祛瘀)

附子是什么?《本草正义》里形容说:

“其性善走,故为通行十二经纯阳之要药,外则达皮毛而除表寒,里则达下元而温痼冷,彻内彻外,凡三焦经络,诸脏诸腑,果有真寒,无不可治。”附子,是中药四大主药(人参、石膏、大黄、附子),四大主药又称之为“药中四维”,可见其重要。附子之功,在于温五脏之阳。

附子温肾阳,既用于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿(如人参汤、真武汤),又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之证(如金匮肾气丸)。泌尿系结石方中稍佐附子3~5克,有增强排石之功。        

附子温脾阳,对脾阳虚水谷运化失职之久泻、水泻,或暴泻损及脾阳者强制性脊柱炎,附子合炮姜、焦白术、茯苓、炙甘草、人参、伏龙肝,少佐乌梅、黄连,取效亦捷。

附子亦温肺阳及肝阳,中医术语中习惯上不称肺阳虚、肝阳虚,实际上肺气虚而有寒象者即为肺阳虚(如咳喘、咯痰清稀、背冷、形寒);肝为刚脏,内寄相火,肝阴肝血为本,肝阳肝气为用,肝阴肝血虽多不足之证,肝阳、肝气亦有用怯之时。其证疲惫乏力,悒悒不乐,巅顶冷痛,胁肋、少腹隐痛,阴器冷感。脉弦缓。肺阳虚可用附子合干姜、炙甘草;肝阳虚可用附子合桂枝、黄芪。     

附子又为痹证要药,痹证含义很广强制性脊柱炎,包括风湿性、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等二十多种疾病。

上海祝味菊(1884~1951年)针对当时医界"投凉见害迟,投温见害速,投凉之害在日后,投温之害在日前"之偏见,放胆用附子治疗危重病证。观其医案,附子用量超出常用量,少则12~15g,多则30g,故有"祝附子"之名盛传于沪滨。他在处方中,将温阳药附子与潜阳药(灵磁石、生龙齿)或与安神药(酸枣仁、朱茯神)并用,能使阳气振作而潜藏,神气安然而勿浮,深得附子配伍之妙。

虞抟称:“附子禀雄壮之质,有斩关夺将之气,能引补气药行十二经以追复散失之元阳,引补血药入血分以滋养不足之真阴,引发散药开腠理以驱逐在表之风寒,引温暖药达下焦以祛除在里之冷湿。”吴绶说:附子“有退阴回阳之力,起死回生之功”。

上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。方氏指出:附子为回阳救逆之妙品,羚羊角为镇肝熄风之要药,一动一静,一温一寒,一阳一阴,药性迥异,相反相成。其作用有二:一则交济阴阳,二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下,母子相离之证,具有平衡阴阳之殊功。

焦树德善用附子治疗尪痹(主要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等),取其"大补肾命真火,祛在里之寒邪",常配熟地、川断以补肾精,配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经,以散在上在下在表在里之寒湿(见焦树德《方剂心得十讲》,人民卫生出版社1997年7月版229~234页),并创制尪痹冲剂,解关节之痛,深受病家青睐。

附子中毒最先出现的症状是头晕,心慌,口、舌、唇、四肢发麻,说话不爽利。此际可用淘米水一大碗即服,有缓解中毒症状的作用,然后可用甘草60克水煎服。(华医生个人经验:1、生绿豆一把、放臼内捣碎,加冷水少许,快速服下。2、蜂蜜六汤匙,冲少许冷水,快速服下。)严重者除上述症状外,兼见恶心呕吐,皮肤冷湿,胸闷,心律慢而弱,血压下降,早搏,心律不齐,体温下降,或突然抽搐,应及时送医院综合急救。

细辛,辛,温。有小毒。归心、肺、肾经。芳香气浓,辛温走窜,入心、肺、肾经,通彻表里上下,有小毒而力较强。善祛风散寒、通窍止痛,为治风寒、风湿所致诸痛及鼻渊鼻塞头痛之良药。能温散肺寒、化痰饮,为治寒饮伏肺之要药。最宜少阴头痛、鼻渊与牙痛。《别录》称其治“齆鼻不闻香臭”。黄芩苦寒入肺、胆,清上焦之热,疗痈肿诸疮。大辛大温、大苦大寒合用,则辛散寒降各逞其能,外寒内热双解,鼻渊岂有不效哉。

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