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涤痰汤在临床急重证中的应用

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发表于 2022-3-9 08:32:58 | 显示全部楼层 |阅读模式
涤痰汤源于《济生方》,主治“中风痰迷心窍,舌强不能言”,具有益气祛痰、化浊宣窍的作用,属于传统的急重症用方。在临床工作中可见多种急重症乃本虚标实、痰浊作祟,根据“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,谨守病机,灵活运用涤痰汤,辨治得当,可以收到满意的疗效。

一、呼吸衰竭(Ⅱ型)

例1.

任某某,女,72岁,1996年1月24日入院,病案号:14703。主证:咳嗽加重2周,喘憋胸闷,呼气困难,白色粘痰,不易咯出,头晕嗜睡,纳呆,尿少。

既往:慢性喘息型支气管炎20年,慢性阻塞性肺气肿3年,肺源性心脏病3年。检查:形体肥胖,面色萎黄,神弱嗜睡,时有谵语,坐位喘状,喉中痰鸣,口唇紫绀,甲床青紫,球结膜水肿,两肺散在喘鸣音,两下肺可闻湿啰音,双下肢肿(+)。舌质暗红苔白腻,脉滑数。胸片示:慢性支气管炎合并肺部感染。血气分析:PH:7.19,PO2:58.6mmHg,PCO2:100.7mmHg,SAT:89.4%。

中医诊断:肺胀。

辨证:痰浊壅肺,气失宣肃,清窍蒙蔽。

立法:涤痰宣肺,理气开窍。

方药:涤痰汤化裁,半夏10g,陈皮10g,竹茹10g,胆星10g,枳实10g,菖蒲10g,远志10g,党参30g,茯苓12g,冬瓜皮20g,车前子20g,甘草10g。服法:水煎服,1剂/d,2次/d。同时予吸氧、抗炎、呼吸兴奋剂治疗。

次日精神好转,无谵语,第3天喘憋稍轻,痰易咯出,第4天喘憋缓解,咳嗽减轻。随证调理,咳喘症除,逐渐水肿消失,血气分析检查指标正常,出院。

按:

《素问·阴阳应象大论》指出:“天气通于肺”。认为肺主气,司呼吸,为气机出入升降之枢纽”。《血证论》亦指出:“肺之令,主行制节,以其居高,清肃下行”。故“邪气盛行,都壅逆为喘”。

本病例为久病气虚,脾失健运,湿聚为痰,蕴于体内。宿痰一经引发,迅速壅塞气道,阻闭肺气,滞遏气机,以致气迫于肺,影响肺气升降出入,失其宣降清肃功能,同时痰浊上扰,蒙蔽清窍,扰乱神明。故治宜速攻其邪,涤痰理气开窍。

方用半夏、陈皮、竹茹、胆星涤痰驱邪,痰消气顺,肃降有权,是治疗的关键;辅以菖蒲远志化痰开窍;枳壳行气宽胸;冬瓜皮、车前子利水消肿;党参、茯苓健脾扶正相得益彰。治疗中能迅速缓解症状,促进痊愈。

二、劳累性心绞痛

例2.

王某某,男,53岁,2000年3月9日初诊。主诉:频繁发作胸骨后闷痛两周,劳累后加重,服速效救心丸缓解。胸闷气短,肢体沉重,神倦痰多。既往:冠状动脉硬化性心脏病史4年,检查:形体肥胖,精神倦怠,面色萎黄。舌体胖大舌质稍暗苔白厚腻,脉弦滑。ERG:V2-V4ST段压低,T波低平。运动平板试验(+),超声心动图:左室顺应性下降。

中医诊断:胸痹。

辨证:痰浊结聚,心脉痹阻。

立法:祛痰化浊,宣痹通脉。

涤痰汤化裁:半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,竹茹10g,胆星6g,瓜蒌20g,菖蒲10g,丹参15g,桂枝6g,党参12g,枳壳10g,甘草6g。服法:水煎服,2次/剂/d。

连服8剂后,胸闷痛发作次数明显减少,痰少,舌苔稍白腻不厚,仍活动后气短。继续随证调理服药3周,无胸闷气短症,做日常事务无碍。嘱:避免过劳、情绪激动。随访5个月,未见复发。

按:

患者素来酒食不节,以至损伤脾胃,令其转输失权,湿聚痰凝。痰浊进而上犯,盘踞清阳之区,窒塞阳气,使得胸阳失展,气机不畅,气血运行受阻,故而心脉闭塞,引发本病。证可见虚实夹杂,但其因为虚,其果为实,清旷之空,阴霾上逆,应以祛邪为先。

方中二陈汤、竹茹、胆星逐痰驱邪为主;加瓜蒌、菖蒲豁痰宽胸开窍;辅以丹参活血通脉;桂枝通达阳气;而陈皮、枳壳能行滞气破痰结;党参益气以健生痰之本。方中诸药相辅相成,使痰浊消散,胸中气机舒达,阳气宣通,心脉畅通,症状解除。

三、房室传导阻滞

例3.

朱某,女,23岁,1998年6月10日初诊。主诉:两月前感冒后出现心慌,伴胸闷气短,头晕倦怠,肢体沉重,纳呆便溏,咯吐白痰。既往:外院诊断为病毒性心肌炎。检查:神清懒言,精神倦顿,面色萎黄,HR:62次/min,心律不齐,舌质淡红苔白腻,脉滑结代。ECG:不全性房室传导阻滞(二度Ⅱ型)。超声心动图无异常。CK、ALT正常。

中医诊断:心悸。

辨证:痰浊内蕴,阻痹心脉,心神失宁。

立法:化痰宣痹,通脉安神。

方药:涤痰汤化裁,半夏10g,陈皮10g,茯苓12g,胆星6g,竹茹10g,丹参15g,枳壳10g,菖蒲10g,远志10g,人参10g,柏子仁15g,甘草6g。服法:水煎服,1剂/d。分2次服用。

服药1周后胸闷减轻,咯痰明显减少。随证加用祛痰化瘀药,继续服用月余后心慌消失,倦怠体乏减轻,精神好转。ECG:窦性心率,正常心电图。

按:

《血证论·怔忡》指出:“心中有痰者,痰入于心,阻其心气,是以心跳不安。”《证治汇补·惊悸怔忡》指出:“痰居心位,此惊悸之所以肇端也”。本病外感内袭,治疗迤患,宿疾留滞,痰邪内停。痰浊蕴结,闭阻胸阳,心脉不得宣畅,心神失宁,引发是证。虽正气已虚,但标实为主、痰浊作祟。

故方中以二陈汤、胆星、竹茹化痰导气以治其标;辅以菖蒲、远志祛痰开窍宁神;枳壳行气,丹参活血,因气行血行则血脉得通;柏子仁养心安神;人参、茯苓扶正驱邪,且取“治痰宜先补脾,脾复健运之常,而痰自化矣”之意。诸药合用,急治其标,邪去正安。


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