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旋覆代赭汤(胃虚痰阻痞)

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发表于 2022-3-4 08:40:21 | 显示全部楼层 |阅读模式
张仲景

伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。

        这是胃气虚又加上痰浊阻滞,结果导致了中焦斡旋失司,枢机不利,出现了心下痞硬这样一 个主证。

        肚子胀的时候,有时候排点气,肚子胀就缓解一些,这是无形气机的壅滞。

        现在心下痞硬,噫气不除,揭示了它不是单纯的气机的壅滞。单纯的气机壅滞,心下痞硬这个症状可以通过噫气来暂时缓解,可是现在噫气不除,说明它不是一个单独的无形气机的壅滞,而且已经有了有形的痰浊邪气的阻滞,所以光打个嗝,排点气不管用。这就是噫气不除的两个意思,一个是噫气频繁发作,一个是心下痞硬不因噫气而缓解。


        既然是胃虚痰阻造成的心下痞,我们应当注意的是,它没有脾寒气陷的下利。这是和我们前面讲的三个泻心汤适应证不一样的地方,半夏泻心、生姜泻心、甘草泻心的适应证都有下利,旋覆代赭汤的适应证没有下利。

        治疗的方法:和胃降逆,化痰下气。方子用了旋覆花、代赭石,这两个药化痰镇逆,配合起来用化痰镇逆消痞,对噫气不除有很好的治疗效果。半夏和生姜更是化痰燥湿降逆和胃的。当然它既然有胃虚的话,人参,甘草,大枣这三个药仍然是必须要用的。

从左至右从上至下:旋覆花,代赭石,半夏,生姜

        旋覆代赭汤我们今天在临床上,经常用于治疗呃逆不止,也就是指的膈肌痉挛不止。膈肌痉挛它不单纯是一个胃气的上逆,有的病人涉及到了肝气的上逆,有的病人涉及到的是膈气的上逆。我们用旋覆代赭汤来治疗这种肝气上逆、膈气上逆、胃气上逆导致的呃逆不止,也有很好的疗效。这是旋覆代赭汤在临床上的扩大应用。


        治疗呃逆不止的时候,正因为常常兼有肝气和膈气的上逆,所以我们代赭石可以多用,比方说,旋覆花用10克的话,代赭石可以用20克,可以用30克。旋覆花用15克的话,代赭石可以用30克,40克等等。就看这个人的体质。所以我们今天在临床上,经常看到大夫们开方,代赭石用的量是30克,旋覆花用10克。它治疗的是什么呢?不是噫气不除,而是呃逆不止。

        旋覆代赭汤是治疗噫气不除,呃逆不除的一个非常好的方子。

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 楼主| 发表于 2022-3-4 08:42:21 | 显示全部楼层
旋覆花9g、人参6g、生姜10g、代赭石9g、炙甘草6g、半夏9g、大枣4枚。

治方原理

本方原治伤寒发汗后,又误用吐、下,表证虽解,却出现心下痞硬、噫气不除者。析其病机,乃吐、下之攻伐,胃气受伤,转输无力,致津凝为痰,阻于中焦,故心下痞硬;胃气上逆,故噫气频作,或反胃呕逆;呕吐涎沫,舌苔白滑,乃痰浊内阻之征;舌质淡,脉弦而虚,为中虚气滞之象。此证以脾胃气虚为本,痰阻气逆为标,临床表现虽虚实互见,但以气逆痰阻为主。概括病机为中虚痰阻,胃气上逆,治宜降逆化痰,辅以益气和中。

方中旋覆花功擅下气,能化胶结之痰,为治痰阻气逆之要药,故方中重用之以下气消痰,为君药。代赭石重镇降逆,长于镇摄肝胃之逆气,助君药降逆下气,止呕化痰;半夏祛痰散结,降逆和胃;生姜温胃化痰,散寒止呕,助旋覆花、代赭石降逆而止噫,同为臣药。人参、大枣、炙甘草甘温益气,健脾养胃,以复中虚气弱之本,为佐药。甘草调和药性,兼作使药。诸药合用,标本兼顾,共奏降逆化痰、益气和胃之功,使胃气复,痰浊消,气逆降,痞满、噫气、呕呃诸症自除。

  适用病证

1、以反胃噎食、呕吐呃逆为表现的疾病,如胃及十二指肠溃疡、急慢性胃肠炎、胃扩张、反流性食管炎、胆汁反流性胃炎、化疗后毒副反应、幽门不全性梗阻、胃癌、神经性呕吐、糖尿病胃轻瘫、慢性肾炎及尿毒症、妊娠恶阻等。

2、以咳嗽、痰喘为表现的疾病,如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病及支气管扩张症等。

3、以咳血、吐血及衄血为表现的疾病,如支气管扩张、肺结核。

4、以眩晕、头痛及耳鸣为表现的疾病,如美尼尔氏病、高血压、癔病等。

5、以心情抑郁、情绪不宁、胁肋胀痛或咽中如有异物梗塞为表现的疾病,如慢性咽炎、梅核气、神经官能症、癔症、更年期综合征等。

临证化裁

1、反胃、呕吐:肝木侮土,症见嗳气泛酸、脉弦滑、舌苔黄腻者,去人参、大枣,加左金丸、瓜蒌、海螵蛸;肝胆火逆、胃阴大亏者,加石斛、沙参、麦冬、白芍、川楝子、山栀;偏热者,加黄芩、竹茹;偏寒者,加桂枝、生姜;有瘀者,加当归、桃仁、红花、川芎;痰多苔腻者,加茯苓、陈皮;腹胀者,加枳实、厚朴;脾寒见腹痛喜温者,加干姜、吴茱萸;内有蕴热见舌红苔黄者,加黄连、竹茹。

2、咳嗽、咯痰:上焦阳虚痰盛、寒水互滞,症见咳嗽气促,不能平卧,面色暗灰,口唇青紫,头面四肢浮肿或厥冷,脉来细弱而数,舌苔腻或舌边带紫者,去大枣,加淡附片、干姜、苏子、厚朴;咳而痰粘,苔腻者,加半夏、川朴、茯苓;干咳、痰少者,加麦冬、北沙参。

3、眩晕、耳鸣:痰湿重者,加枳实、竹茹、陈皮;气血亏虚者,加黄芪、当归;脾虚者,加茯苓、炒白术;舌红苔黄腻,脉弦滑者,合用黄连温胆汤;耳鸣重听者,加郁金、菖蒲;肝火上炎,口苦目赤,烦躁易怒者,加龙胆草、丹皮、夏枯草。

4、心悸、不寐:心阴不足者,合甘麦大枣汤或补心丹加减;心气心阳衰者,合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减;心血不足者,加熟地、阿胶、芍药;心肝血虚,惊悸汗出者,重用人参,加白芍、当归、黄芪;不寐较重者,加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁;胸闷胁胀,善太息者,加香附、郁金、佛手、绿萼梅;伴有嗳腐吞酸,脘腹胀痛,胃中不和者,加神曲、焦山楂、莱菔子。

5、咽部不适:声音嘶哑者,加石斛、木蝴蝶;咽部充血发红者,加板蓝根、牛蒡子;咽部干燥者,加沙参、麦冬。

注意事项

代赭石性寒沉降,有碍胃气,中焦虚寒者,不可重用,以煅用为宜,一方面利于药性煎出,一方面减其性味苦寒。关于代赭石的用量,后世医家也有不同见解,张锡纯认为“此方中之赭石,即少用亦当为人参之三倍也”,还有医家认为一般以30g为宜。另外,人参价格昂贵,可改用党参、沙参,同样可以取效。

肾科验案

旋覆代赭汤加减治疗慢性肾功能衰竭

患者,女,70岁,2006年1月16日初诊。患者于2002年自觉乏力,遇劳加重,未重视。同年因“肠梗阻”在当地医院手术时发现轻度贫血、Scr 278μmol/L,未系统查治。近年来,患者时有恶心、纳差,偶伴呕吐,2005年12月查Scr 400~490μmol/L。2005年12月31日查血Bun 15.87mmol/L,Scr 454μmol/L;24h尿蛋白定量 1.21 g;Hb 101g/L;B超:左肾8.7cm,右肾9.7cm,肾实质0.6cm。1周前患者感冒后恶心、呕吐加剧。刻诊:乏力,纳差,恶心,胸闷,小便不畅,夜尿3~4次,口干,大便秘结,舌质暗,舌苔薄黄,脉细滑小弦。就诊时用药:碳酸氢钠片1.0g口服,每日3次;硝苯地平缓释片20mg口服,每日2次;重组人促红细胞生成素3000iu皮下注射,每周3次。

诊断:慢性肾衰竭;肾性贫血。

辨证为脾肾气虚,湿热夹瘀,浊阴上逆,治当益气健脾,活血解毒、利湿泄浊,予旋覆代赭汤合五味消毒饮加减。

方药:生黄芪15g、太子参20g、银花15g、连翘15g、蒲公英30g、当归12g、川芎8g、赤白芍各l2g、枳壳10g、郁金12g、白花蛇舌草30g、 旋覆花包10g、生大黄9g、知母12g、黄柏12g、车前草30g、代赭石先煎20g、鸡血藤20g、7剂,水煎服,每日1剂。

2006年1月23日二诊:胸闷、恶心症减,仍乏力,纳差,小便通畅,夜尿较前减少,2~3次/夜,大便日2~3次,不成形,舌质暗,舌体胖,苔黄厚腻,脉细弦滑。原方去蒲公英、知母、黄柏,加泽泻l5g、藿香、苏梗各12g、鸡内金12g,7剂,水煎服。此后本方服用4月余。

2006年6月10日三诊:患者恶心、纳差已无,胸闷明显减轻,仍乏力,查Bun13.7mmol/L,Scr314μmol/L,Hb106g/L。1月23日方去太子参、枳壳、郁金,加党参15g,白术12g。此方加减服用,自觉无明显不适,2009年4月复查Scr325μmol/L,病情稳定。
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