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十枣汤全面详解!(十枣汤有大思维)

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发表于 2022-2-21 11:54:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
十枣汤运用

1. 悬饮(渗出性胸膜炎) [张志雄医案]

徐某,女。因咳嗽少痰,左侧胸痛,呼吸困难,发冷发热6天入院。入院前3天上述症状加剧。体检:营养、精神差。舌苔厚腻,脉弦滑。呼吸较急促,在左胸前第二肋间隙以下语颤消失,叩呈浊音,呼吸音消失。X线透视积液上缘达前第二肋间,心脏稍向左移位。穿刺抽液50毫升,黄色半透明,李凡他氏试验(++),蛋白5、5克%,白细胞255,淋巴88%,中性12%,未找到结核菌;血沉40毫米/小时。根据上述情况合乎中医所说的悬饮,其病属实证,因此,以祛逐饮邪法,用十枣汤:

大戟、莞花、甘遂各0、9克。研成极细粉末,肥大红枣10个破后煎汁,在上行10时空腹吞服。

药后1小时腹中雷鸣,约2小时左右即大便稀水5次。依法隔日一剂,投3剂后,体温正常,胸畅,胸痛减半,左前三肋以下仍呈浊音,呼吸音减低,X线胸透复查,积液降至第三肋间隙以下。继服原方4剂,体征消失,血沉5毫米/小时,X线胸透:积液完全吸收,住院26天病愈出院。

[按语]:渗出性胸膜炎从其临床表现看,与十枣汤证极为贴近,属中医“悬饮”范畴。十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多,效果良好,只要是体质壮实者,可将本方作为首选方剂。

【方药歌诀】

十枣汤攻逐水饮,大戟甘遂与芫花,

悬饮水肿胸胁痛,大枣煎汤送服佳。

【组成】 芫花熬 甘遂 大戟各等分

【用法】 上三味,等分,分别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓。内药末,强人服一钱匕(1.5~1.8g),羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。

【临证答疑】

1、怎样制作与煎煮十枣汤?

答:张仲景设十枣汤用法,先将大戟、甘遂、芫花研为细散状,或制为片剂,或制为胶囊剂,或制为水丸,并以大枣煎汤送服方药。

2、在什么时间服用十枣汤最好?

答:服用十枣汤,因方药作用既能通利大便,又能通利小便,并且治病作用迅速峻猛,所以服用十枣汤的最佳时间应在平旦即早上服。假如在下午服用十枣汤,则会引起夜间频频解大便、小便,则不利于病人正常休息。

3、为何十枣汤没有煎煮大戟芫花甘遂?

答:运用十枣汤主治病证,若以水煎煮大戟、甘遂、芫花,则会引起方药毒性增强而疗效减弱;若将大戟、甘遂、芫花研为散剂,或制为片剂、或制为胶囊,则能减弱方药毒性而提高疗效,所以服用十枣汤,大戟、甘遂、芫花最好作为散剂服用。

4、怎样认识十枣汤中大戟芫花甘遂作用?

答:认识与理解十枣汤方药组成,大戟逐水偏于泻脏腑之水饮,甘遂逐水偏于泻经隧之水饮,芫花逐水偏于泻胸胁脘腹之水饮。方药相互作用,则能攻逐全身各部水饮内结实证。

5、怎样理解十枣汤中大枣作用?

答:十枣汤中大枣用量虽大,但方药主治病证则不是以补虚为主,而是以泻实为主。再则,大戟、甘遂、芫花用量虽小,但作用显著且有毒性,所以选用大枣10枚煎汤送服药散,既能增强药散治病作用,又能减弱药散毒性,更能使峻药缓攻而不伤正。

6、怎样因人服用十枣汤药量?

答:张仲景设十枣汤明确指出“强人”(形体比较强壮之人)与“羸人”(形体消瘦之人)服用药量不能相同,即“强人服一钱匕(1.5~1.8g),羸人服半钱(0.7~0.9g)。”提示治病用药必须因人而确定用量,以此才能取得最佳治疗效果而不出现不良反应。

再则,认识与理解张仲景论“羸人”含义,并非是虚弱之人,而是专指形体消瘦之人。若是正气虚弱之人,则是不能服用十枣汤。

7、能否1日2次服用十枣汤?

答:运用十枣汤,只能在早上服药而不能在下午用药,更不能1日2次服药。若在下午用药,在夜间则会引起大便及小便次数增多而影响正常休息;若1日2次服药则会引起药物蓄积中毒;若运用十枣汤在当日未能取得治疗效果,可于次日适当加大服药用量。

8、服用十枣汤有何注意事项?

答:因十枣汤方药治病作用峻猛而易戕伐脾胃之气,所以服用十枣汤,必须重视药后饮食调护,以此才能既增强治疗作用,又兼顾脾胃之气。如张仲景曰“糜粥自养”。

9、怎样理解与运用十枣汤主治病证?

答:十枣汤既是主治悬饮证的重要基础方,又是主治水结证的基本代表方。辨治疾病只要审明病变证机是正气不虚,邪气盛实,均可选用十枣汤;若病证表现以正气虚弱为主,则不能用十枣汤。

10、怎样扩大运用十枣汤主治范围?

答:根据十枣汤方药组成及作用特点,所以运用十枣汤主治不能局限于悬饮证,只要病变证机是水气内结,正气不虚,病证既急又重,均可选用十枣汤。

11、怎样认识与理解痰、饮、水病变证机?

答:认识与理解痰、饮、水病变证机,因三者之间既有区别又有联系,区别要点是病变部位与病证表现不尽相同,而内在联系则是病变证机没有明显区别。如病变部位在肺、在肠、在胃为痰,而在胸胁为饮,在脾胃、在肾、在膀胱为水气。

再则,辨治痰、饮、水气病证尽管不尽相同,但只要合理运用十枣汤,既能主治痰证,又能主治饮证,更能主治水气证,所以运用十枣汤主治不能局限于某1方面。

12、怎样理解十枣汤主治悬饮证与“至一百日或一岁”之间的关系?

答:认识与理解十枣汤主治与“至一百日或一岁”之间的辨证重点有二:①悬饮证的病变证机与病证表现既复杂又顽固,病程又比较久;②辨治悬饮证,必须坚持服用方药,且不可半途而废,否则前功尽弃。

13、怎样扩大十枣汤主治范围?

答:结合应用十枣汤治病体会,如形体肥胖而病变证机是痰湿蕴结,浊气壅滞,以法选用十枣汤,则能达到减肥作用。

制作与服用方法:先将大戟、甘遂、芫花研为细散状,每次服用0.2g,最大用量不能超过0.5g,用大枣煎汤送服。每日服1次,1个月为1个疗程,2个疗程见效,可服用4~6个疗程。

十枣汤的用法------《胡希恕讲伤寒论》

第152条

太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人蛰蛰汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表里未和也,十枣汤主之。

这段可不好讲了,一般注家都搞错了,他这个病呀,开始太阳中风,下利呕逆,这说的什么呢?这说的葛根汤,葛根加半夏汤。翻到32条葛根汤都知道了。太阳阳明合病,必下利,若呕者,加半夏汤主之。他怎么搁个太阳中风呢?

这就是古人以方药立证,就给证归一个立字而已,你看葛根汤这个药,他是桂枝汤为基础,桂枝汤加麻黄、葛根,这么一个药,桂枝汤治中风啊,所以古人也叫中风,他和大青龙汤一样,大青龙汤也有桂枝的关系,那个都包括桂枝去芍药汤,他也叫太阳中风,可是他没有中风证候,脉紧身疼痛,不汗出而烦躁,葛根汤也是,你看葛根汤恶风两个字,古人的意思中风就怕风啦?

其实这是存在问题的,但我们这一点要知道,在临床上,葛根汤这个药啊,他恶寒甚都恶风,大青龙汤也是,所以我们在临床上遇到表证啊,恶寒特别厉害,同时发烧,这个不是葛根汤证就是大青龙汤证,这两个方剂也好辨别了,葛根汤证是项背强几几厉害,大青龙汤证是烦躁的厉害,他得有热,热较里突出,这得思考,大量的思考,那么古人说中风也有道理,他是有这个桂枝证气上冲的厉害,葛根汤就是由于气上冲啊,体液不向下走,处于上边所以项背特别强,这个项背强达到高度就要抽了,就因为气上冲的关系,所以就用桂枝,由于这个征候里包含着桂枝证,所以古人管葛根汤叫太阳中风,那么这个病应该是这样的,你们看下葛根汤,应该是太阳中风,头痛发热恶寒这个病,同时呢有下利或呕逆,这是说表证这一方面,同时还有下边这些东西,心下痞硬满,引胁下痛,心下痞硬满引胁下痛啊

在《金匮要略》里头是指悬饮了,这个饮积与胁谓之悬,胁的一侧,我们现在严重的心膜炎哪等等,类似这类的病,他还两种病,这个悬饮须攻,但是他有葛根加半夏汤证,这个头痛发热恶寒,脉浮又呕吐又下利,同时有这个心下痞硬满引胁下痛这个悬饮内痛的征候,这个应该先解表,所以他说表解者乃可攻之,乃可攻之指的下边说的,并不是指下利呕逆呦,下利呕逆用十枣汤那可不行你看这文章,错语的厉害,很不好懂,他本来是十枣汤证,同时又有葛根加半夏汤证。所以太阳中风下利呕逆,这是葛根加半夏汤证。那么必须表解乃可攻之,表解用什么,旧用葛根,葛根加半夏。

所以底下这一套,都是吃完这个药之后啦,其人蛰蛰汗出,发作有时,头痛,这十枣汤也有头痛啊,心下痞硬满,引胁下痛,那这个时候他不是下利呕逆啦,是干呕短气,没有下利呕逆了,是吃过葛根加半夏(汤),下利呕逆随着表证全解了,只是干呕短气,他为什么感到短气?有水饮在里头啊,要短气没有水饮他也干呕但是他不象下利呕逆那个样子,所以底下说汗出不恶寒,可见以前是恶寒,由于蛰蛰汗出他就不恶寒了那么这个时候,他底下说表解里未和,这是表没有了,只是里未和呀,十枣汤主之。

有很多注家都这么给讲的,说有发烧怕冷,要吃解表的药,表解了,又有下利呕逆,这都搁里头了,就用十枣汤。这个用十枣汤的药相当厉害呀,泻下相当凶,下利呕逆能吃这个药吗?没有这个事.这一段你们看看注家那本可以参考一下。这个匀两头看,一个是发汗以前,吃葛根加半夏以前,他有下利呕逆头痛,发热恶寒,心下痞硬满引胁下痛,那么经过服葛根加半夏之后,没有下利呕逆,发热恶寒,这都没有了,只是头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,这是吃完葛根加半夏的证候了,根据这个来说,这是表解里未和也,应该用十枣汤。

那么这三个药啊,芫花、甘遂、大戟,这都是下水的毒药,这都有毒,所以用量都特别的轻,泻下相当的重,我们看看方后注的说法。上三味等分,各别捣为散,以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末,强人服一钱匕,就是壮实的人可以给到一钱匕,这个匕是古人盛药的器皿,就像现在小勺似的,古人的一钱就是现在的三分了,强人吃这些,羸人服半钱,瘦弱的人吃半钱,半钱那很少了,一分半,温服之,平旦服。若下少,病不除者,泻的少而病还不去,明日更服,一天不要连续吃这个药,这个毒药,但他也毒不死人哪,加半钱。明天吃的药量稍稍加一点,吃一钱的吃一钱半,吃半钱的增加到一钱,得快下利后,糜粥自养。快下利,这个药我用过,下利非常的凶,这时候停药,糜粥自养,这么凶的药能治呕吐下利吗?

不能。这三个药啊,芫花、甘遂、大戟这三个药差不多,都是下水的药,那么搁上大枣,这个妙不可言,大枣这个药,古人方子中用猛峻的药都用甘药调和,都用甜药,甜能补脾呀,就是安胃,你不顾正不行啊,胃不都给治坏了吗,所以胃不能给治坏,他为什么不要甘草而用大枣啊,大枣这个药,甜药之中能利小便,能去水,既能顾正而制这个毒药,同时也能去水,可是这个枣得多用,药只是用几分(按现在说),就搁上十个肥大枣,药如果多用大枣也得多用,所以这个方子我常用,他不但治悬饮这类病,凡是胸水都能治,甚至有时也用来治腹水,真正的实证的腹水也可以用

但不要这么用,.我用这个大枣最少用半斤,有时我用一斤,这大枣先煮他,煮得没魂似的,把披和核挑出来不要,只是汤和枣肉都在里头,我用汤剂不用这个粉剂,这几个药芫花、甘遂、大戟,我都用二钱到三钱,用的好象挺重的,其实没多大关系,你要这么大量的枣,把这么几味药搁到枣汤里煮,要大沙锅,要一斤得用大沙锅,搁里头煮,煮一个差不多,把药捞出来,就喝这个枣汤,吃枣肉,让他少吃,一下子吃多少?那得泻的不得了,一会吃一点,稍稍的下了,那就暂停,我这么治好很多人,尤其胸水,相当保险,你们可以这么用,心里没底搁二钱也行啊,不过这枣必须得搁,没枣可不行,我就根据这个来用这个汤剂的,在胸水、腹水我都用.必须得加小心,所以古人在这上头是特殊注意的。

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医案一

辽宁省营口大石桥广田诊所贾广田来信述:1955年跟随恩师学习时,曾治一例肝硬变腹水患者,男性,55岁,京西煤矿总工程师、政协委员。经中西医治疗一年多,病情越来越重,经亲友介绍来诊治时已腹胀如鼓,卧床不起,自感腹胀且痛,大便干结,苔腻黄,脉弦滑。给服十枣汤:

甘遂、芫花、大戟各6克,大枣250克。

结果:甘遂、芫花、大戟研细面备用,大枣文火煎浓汁300毫升,适温频服,送服三味药面,先少量,渐增量,当小便增多,大便通利时停止服药面,而改仅吃大枣。三日后腹痛已,腹水减。后改茯苓导水汤调理三月,腹水全消。

医案二

胡某,男,84岁。1983年9月5日初诊。咳嗽、咯血二月,经X线拍胸片,断层确诊为左下肺癌。近一周来胸闷胁痛,呼吸困难,不能平卧,面目及双下肢重度浮肿。经X线胸片证实,左胸腔大量积液,右胸腔少量积液。于左胸腔抽出血性胸水500毫升,症状不见缓解,小便少,大便干,苔白腻,脉弦滑。证属痰饮停滞,与十枣汤:

芫花、甘遂、大戟各10克,大枣500克。

结果:先煮大枣,煮烂,去皮核,内芫花、甘遂、大戟,上火再煮二开,去滓,每服1小匙,每半小时服一次。服至4次时,大便连泄10余次,小便也连续不断,停止服药。第二天浮肿全消,能平卧入睡。四月后死于脑转移,胸水、浮肿却未见复发。

医案三

曹颖甫医案:治张任夫。水气凌心则悸,积于胁下则胁下痛,冒于上膈,则胸中胀,脉来双弦,症属饮家,兼之干呕短气,其为十枣汤症无疑。

炙芫花1.5克、制甘遂1.5克、大戟1.5克。三味共研细末,分作两服,先用大枣十枚煎烂,去渣,入药末,略煎和服。

寥笙注:本案为水饮结于胁下之证。《伤寒论》说:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”十枣汤证积水为患,人所易知,但又云此表解里未和也,而其症仍有其人絷絷汗出,发作有时,头痛等,或认为仍有表未解。须知此为水停膈间,卫气与之争则发作,卫气过则止,故发作有时。卫气争而得出,则漐漐汗出,水气随太阳经脉上攻于头则为头痛,水气洋溢,浩浩莫御,实非表症,故用十枣汤攻其水,水去而诸症自解。患者为饮停胸胁,癖结不散,故水气凌心则悸,积于胁下则胁下痛,冒于上膈则胸中胀,脉来双弦,证属饮家,故用十枣汤峻逐水饮。
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