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防己地黄汤及医案

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发表于 2021-8-28 16:59:48 | 显示全部楼层 |阅读模式

原文〈金匮要略*中风历节病〉防己地黄汤
治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。
防己一钱 桂枝三钱 防风三钱 甘草二钱
上四味,以酒一杯,渍之一宿,绞取汁;生地黄二斤,?咀,蒸之如斗米饭久,以铜器盛其汁;更绞地黄汁和,分再服。
    【方药】防己一钱(3克)  桂枝三钱(9克)  防风三钱(9克)  甘草一钱(3克)生地黄二斤(60克)
    【用法】上四味(前四味),以酒一杯,浸之一宿,绞取汁;生地黄二斤,畋咀,蒸之如斗米饭久,以铜器盛其汁,再绞地黄汁,和,分再服(现代用法:水煎两次,温服)。
【原文】防己地黄汤:治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。(中风历节病脉证并治第五)
【功用】滋阴凉血,祛风通络。
【主治】风入心经,阴虚血热,病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,脉浮;或血虚风胜,手足蠕动,瘈疭,舌红少苔,脉虚神倦,阴虚风湿化热,肌肤红斑疼痛,状如游火。现用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、癔病、癫痫等证属阴虚热伏者。
【方论】方中重用生地黄滋补真阴,凉血养血为君;防己善搜经络风湿,兼可清热为臣;防风、桂枝调和营卫,解肌疏风为佐;甘草调补脾胃,和协诸药为使。配合成方,共奏滋阴凉血,祛风通络之功。
    【解说】“病如狂状”,并非真狂。从其“妄行,独语不休”之临床特征看,当属“癫证”范畴。癫与狂都是精神失常疾病,但癫表现为过分抑郁状态,情感淡漠,沉默痴呆,独语不休而语无伦次,甚则形如木僵,俗称文痴;而狂则表现为过分亢奋状态,歌笑不休,动而多怒,打人骂人而不避亲疏,甚则逾垣上屋,俗称武痴。故癫为阴,狂为阳。若癫证现阳狂之象,为阴病见阳证,其病为重,预后不佳,正如《灵枢
?癫狂》篇说:“癫疾者,疾发如狂者,死不治。”但“死不治”,也并非绝对不治。有关癫证治疗,叶天士认为当分虚、实,“癫之实者,以滚痰丸开痰壅闭,清心丸泄火郁勃;虚者当养神而通志,归脾、枕中之类主之”(《临证指南医案》)。防己地黄汤所主之癫证,为血虚生热,邪并阳分所致,故现“如狂”之阳分征象,“其脉浮”,正是血虚受风之标志,总属本虚标实,虚中挟实之候,故治疗当以养血清热,祛风散邪为法。本方重用生地,并绞浓汁,侧重入阴分以养血清热;轻用防己、防风、桂枝,并浸于酒内,在于取轻清之性,入于阳分以散风祛邪;甘草和中补气,调理阴阳。待阴分血充,则阳分风熄。阳分风去,而阴分自安。临床上,防己地黄汤不惟治精神情志之疾病,凡属“血虚受邪”者,皆可化裁使用。
魏雪舫医案:李某,男,24岁,1986年7月5日初诊。患者3个月前因感冒出现心悸胸闷,周身乏力,微有寒热,四肢酸楚等症,在蚌埠市某医院化验检查:esrl20mm/h,as0600单位,心电图不:窦性心动过速,频发性室性早搏。经抗感染、抗风湿、大量激素,及心律失常等综合治疗,病情一直未能控制,同时又出现心悸加剧,肢体肿胖,颜面潮红,烦躁失眠,咽干口苦等症,心率110~140次/mi。。舌质红胖,苔薄黄脉滑数有力。证属风邪稽留,营血郁热。治宜清热凉血,祛风利水,防己地黄汤加味:生地60克,防己20克,防风15克,桂枝、甘草、苦参各10克。3剂水煎服,地塞米松1.5mg,2次/d,其它药物停用。
    服药1周后,诸症减轻,舌质红胖,继用上方加木通10克,再进5剂。1个月后复查,aso:400单位,esr25mm/h,心率78次/mi。心电图示窦性心律。体胖渐退,舌转淡红、苔薄白,脉濡滑,原方加玉竹30克,再进10剂而愈。(陕西中医1991;(4>:173)
    按语:本案外有风湿侵袭;内有营血郁热,故见心悸伴有寒热、四肢酸楚和烦躁、失眠、口苦咽干等,故用防己地黄汤内清营血郁热,外散风湿之邪,标本兼治,其病渐愈。加用西药,只是权宜之计,症状减缓,应予渐撤。

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 楼主| 发表于 2021-8-28 17:05:13 | 显示全部楼层
黄仕沛:防己地黄汤
2019-11-12 | 阅:  转:  |  分享

  
防己地黄汤_黄仕沛

  防己地黄汤亦可用于治疗脑卒中后引起的不自主运动,以下为吾师广州市名中医黄仕沛的三则医案,供同道参考:

  例一:皮疹痴呆双手舞动案

利某,女性,84岁。

有高血压、糖尿病病史,数年前开始出现近事遗忘,但对答尚切题。曾行CT提示多发腔梗、动脉硬化。一年前不慎跌倒致左股骨髁上骨折长期卧床。三月前因护理不当开始出现骶尾部褥疮,褥疮逐渐增大。一月前开始出现双手不自主舞动。

2009年12月17日因褥疮来我院住院。当时见其全身皮肤干燥开裂,两颧及双手潮红,全身散在红色皮疹,以下腹及骶尾、腹股沟区为主,骶尾部褥疮。予甘草泻心汤治之,处方:

甘草三十克  黄芩十五克  川连六克  党参三十克 大枣十五克  干姜六克

四剂无效,皮疹有增无减,两颧及双手通红。

12月20日黄师查房,见其双手十指型似兰花,撮空舞动而无休止,结合本患者高龄,长期卧床,既往CT提示多发腔梗、动脉硬化,近年有认知功能下降,一月前开始出现双手不自主舞动的病史,考虑此乃血管性痴呆引起的行为异常。患者虽有褥疮、皮疹,无明显渗液,非甘草泻心汤证也。全身皮肤干燥开裂,两颧及双手潮红,一派阴津亏耗之象,故当以大剂量生地黄治之。以百合地黄汤,更加苦参。处方:

百合四十五克  生地黄九十克  甘草三十克  苦参十五克

四剂,两颧及双手潮红稍减轻,双手舞动有所减少。

12月25日考虑皮疹已明显减少,遂专任防己地黄汤,予处方:

防己二十四克  生地黄九十克  甘草三十克  防风二十四克 桂枝十二克

四剂,两颧及双手已无潮红,双手无不自主舞动,皮疹亦明显减少。

例二:嘴巴不自主抖动案

卢某,女性,75岁。2010年9月3日因头晕入院。

入院时,见其嘴巴不自主的抖动,作不停咀嚼状,与其对话,因嘴巴抖动,几不能成句,双手托腮,而不能止。走路步态如常。

追问病史,既往有脑梗塞后遗症史,2009年8月自中风后开始出现此现象。入院后,考虑未排帕金森综合症,予多巴丝肼口服,服药后嘴巴不自主抖动未见好转。

9月7日,黄师查房。见其舌红少苔,口干欲饮,皮肤干燥。阴虚液枯也。当选防己地黄汤合芍药甘草汤,处方如下:

防己24克  生地90克  甘草30克  防风24克 桂枝12克,白芍60克,四剂。

患者服中药后出现呕吐,纳差,拒绝服用中药,暂予对症处理。但仔细观之,其嘴巴不自主抖动却较前明显减少。

9月15日,患者已无呕吐,经反复劝说,仍予继续服用防己地黄汤,因恐防防已味苦致呕,暂去之。又服四剂。不自主运动症状进一步好转,予出院。

出院后,患者坚持就诊于黄师。仍予防已地黄汤合百合地黄汤,但不复再有呕吐。服药至国庆前夕,患者嘴巴不自主抖动症状进一步减轻。9月28日,黄师认为此非帕金森综合征,建议尝试停用多巴丝肼,但患者又恐停药后症状复发,暂未敢停用。中西药合用至10月8日,其嘴巴不自主抖动已基本缓解,始停用多巴丝肼。

10月15日复诊,症状未见复发,续守前方。

10月26日,多巴丝肼已停用半月。未见嘴巴不自主抖动,料是中药之效。心烦不寐,口干咽干,拟结合阿胶鸡子黄汤法:

龙牡各三十克(先煎) 生地九十克  麦冬三十克  防风十五克

防已十五克  桂枝十二克  百合三十克  阿胶十五克(烊化)

炙甘草十五克  鸡子黄一个(兑)  七剂,水煎服。

11月22日电话随访,嘴巴不自主抖动未见发作,患者遂自停药。

例三:左侧上下肢不自主舞动案

梁某,男性,76岁。高血压、主动脉夹层动脉瘤、糖尿病病史。

2009年曾有脑梗塞病史,治疗后无后遗症状,坚持服用降压及抗血小扳、降糖、调脂药物。2010年11月27日晨运时不慎滑跌在地,当时未注意。2010年11月28日患者如常晨运时,开始出现左侧肢体乏力,上、下肢不自主舞动,再一次滑跌在地。当天上午症状未见好转,由家属送至我院住院。考虑为急性脑梗塞可能大,予改善脑循环并行头颅MR检查明确诊断。头颅MR示:双侧半卵圆区及双侧放射冠、左小脑半球陈旧性脑梗塞,右侧丘脑、内囊后肢急性脑梗塞,明确诊断后,开始予规范Ⅱ级预防。

12月29日黄师查房,刻诊:口眼轻微歪斜,语言蹇涩,语音较前低沉,语速较前减慢。左侧肢体大幅度,较快频率的不自主舞动不停;左上肢自内而外,呈“8”字弧形舞动,影响持物。坐姿时屈膝,则膝盖左右摆动,行走时身形左右摇晃,影响步履。

查体:左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力下降,腱反射(+++)。

予防己地黄汤合百合地黄汤加减,处方如下:

防己二十四克  地黄九十克  桂枝十五克  甘草十五克

百合三十克   石膏六十克  麻黄十五克(先煎)   四剂。

2010年12月3日左侧肢体仍有明显不自主舞动,其家住三楼,家属料此次中风症状奇异,恐难复原,故着人物色电梯房子租住,并选购电动轮椅,以方便出院后行动。黄师以言语慰之。与防己地黄汤合风引汤加减,处方:

生龙牡各三十克 石膏六十克  滑石三十克(上四味布包先煎)  

防己三十克  地黄一百二十克 桂枝三十克  甘草十五克   四剂。

嘱以水七碗,煎至三碗,加花雕酒半支,再煎至一碗。复渣。日服两次。

服药次日,肢体不自主舞动开始减少,下肢摆动明显减少,大便溏泄,日四次。

12月4日,上肢舞动已较前减半,下肢摆动已甚少。家属见病情转佳,喜甚,带其到院外酒楼食饭,不料回来时却下肢乏力,需坐轮椅回院。黄师告知,虽初见疗效,不宜过快走动。

12月5日,家属致电黄师,告知上肢舞动已较前减半,然不及下肢恢复明显,欣喜之甚。

12月6日,左侧肢体不自主舞动的幅度明显变小,频率明显减慢,自诉舞动已减少三分之二有余。可站立、行走自如,仍守前法治之。处方:

生龙牡各三十克   生石膏九十克  滑石三十克(上四味布包先煎)

生地一百八十克 防已三十克 甘草十五克 桂枝三十克 肉桂十五克   三剂,煎法如前

上述三则医案,症状不一,病有类同,分析如下:

  例一、例二都是既往有脑梗塞病史, 一者表现为“双手十指状若兰花,撮空舞动而无休止及手足舞动”。一者表现为“嘴巴不自主抖动,作不停咀嚼状”。都是不能自主。考虑脑梗塞的后遗症状,是一种不自主运动。

  例二开始时,考虑为帕金森综合征,以多巴丝肼治疗。多巴丝肼对帕金森综合征是症状控制药,并不能阻止帕金森的病情发展。理论上,停用后会症状又复出现的。但停用十天,症状不复出现,显然疗效与多巴丝肼无关。

  例三:是急性脑梗塞。由于缺血性脑卒中引起的运动障碍。是椎体外系疾病,是一类损害自主性运动调节,而不直接影响肌力、感觉及小脑功能的疾病。这类疾病主要因基底核病变引起。基底核的基本环路由三个相互影响的神经元回路组成。第一个回路是皮质—皮质环,起自大脑皮层经尾状核和壳核、苍白球内侧部及丘脑,再回到大脑皮层;第二个是黑质—纹状体环,连接黑质与尾状核、壳核;第三个是纹状体—苍白球环,从尾状核和壳核投射到苍白球外侧部,再到丘脑底核,最终到达苍白球内侧。

患者以大幅度、不规则、无目的、较快速度的不随意运动为主要表现。考虑为丘脑缺血性病变,由于丘脑底核对苍白球的负反馈作用减弱,而引起的对侧半身的舞蹈症状。
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