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小柴胡汤新解与运用

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发表于 2021-8-15 09:12:02 | 显示全部楼层 |阅读模式
在源远流长、浩瀚无际的祖国医学海洋里,方剂之多,数不胜数,其中小柴胡汤尤为医林所重视,临床用之极其广泛,自金、成无己注释《伤寒论》以来,少阳病为半表半里,小柴胡汤为和解之剂,此观点一直沿袭至今,众医顺从,很少提出异论。愚人对仲景《伤寒论》感兴趣已十多年,经临床实践,目睹其用药之精当,微妙与独特,用小柴胡汤化裁加减得心应手,疗效满意,亦获非浅,油然茅塞顿开,为悟其义知其理,则重温《伤寒论》有关小柴胡汤证原文,前后对照、结合临床、追溯其源。小柴胡汤作和解剂这种观点,有悖仲景原意,衍其真、脱其本、失其原之弊,冒昧地谈谈笔者对本方窥管之见,谬误之处,同道斧正。

1 小柴胡汤在《伤寒论》中的地位

医学中的“伤寒”一词自来就有广、狭两种含义,如《素问·热论》说:“今夫热病者,皆伤寒之类也。”这个“伤寒”是广义的,指包括温病在内的外感病,《难经·五十八难》说“伤寒有五,中风、伤寒、湿温、热病、温病”。而有伤寒之“伤寒”则是狭义的。伤寒既然有广狭之分,那对《伤寒论》的看法就引起分歧,有认为《伤寒论》只论述由寒邪所引起的外感病,另有则认为《伤寒论》包括所有的外感病在内,这两种争论谁是谁非,长期以来尚无定论,笔者认为应当辩证的看待,从《伤寒论》 内容 看,确实包括了温病的各种热性病,如第六条“太阳病,发热而渴,不恶寒者为温病。身灼热者名风温……”历代医家对此论述颇多,观点各一,认为该条文包括温病的亦属不少。而且《伤寒论》中方剂,清下、育阴诸法都有,也都适用于温病,当然从另一角度看,对于温病的 理论 水平还不十分完整,仅凭《伤寒论》作 治疗 温病的指导是远远不够的。

从《伤寒论》所论伤寒是广义的,只是仲景详于寒略于温,非仲师不懂温邪致病,小柴胡汤就是仲师治疗温病的一贴先河首方。从六经看,何经都有表、里证之分,寒邪伤人首中太阳成“中风”、“伤寒”之表实,表虚证;热邪伤人则直入少阳经,少阳少火应肝胆,内寄相火,即人体温熙长养的生长活动,故最喜条达,且手足少阳经脉分布膻中、循胁肋、绕口、过目、通咽,特点是邪气中易热化而出现口苦、咽干、目眩、烦满,往来寒热等少阳经表热证,小柴胡汤为此专设,属温病辛凉解表之一贴好方,治疗半表半里证,并非和解剂。仲景在《伤寒论》中对温病治疗,有解表(辛凉法小柴胡)、清气(热、白虎)、泻下(大、小、调承气类)、育阴(黄连阿胶汤)等一线贯通,更为全面,否则仅清热、攻下、育阴而无解表,是不符合病情机转演变 规律 的,可见小柴胡汤在《伤寒论》中地位是非常重要的,是治疗温病的辛凉解表方。

2 小柴胡汤证本属少阳经表热证范畴

《伤寒论》论六经均有表证、里证之分,病在经脉体表者,当从表证、经证论之,病在脏腑者乃以里证、脏证、腑证论之。纲目分明,表里有别。

仲景于六经病中都分别记载了“中风”、“伤寒”的病证,一般指经病表证,因为它包含太阳病中风,伤寒提纲的脉证,所以《医宗金鉴》在注释第二条、第三条时说:“后凡称中风者,皆指此脉证而言。”少阳病当同此例,如《伤寒论》第九十六条“伤寒五六日,中风,往来寒热,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕……”。二百六十四条:“少阳中风、两耳无所闻,目赤胸中痛而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”二百六十五条:“伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳……”指的就是少阳经表证,又何以知其表热证呢?通过仲景原文析之则一目了然,宋本《伤寒论》九十七条说“血若气尽腠理开,邪气因入”说明邪从腠里侵入少阳病的主要成因,如二百六十五条(原文已述此略),一百四十九条之呕而发热者,以及二百三十条之舌上白苔,九十六条之往来寒热等证无一不是少阳经证之象,进而论之本病亦和它经表证一样,具备该经体表经脉循行部位的证候,如目眨、耳聋、胸胁苦满,由于少阳经脉属胆络肝,内寄相火,病邪多从热化。故经证可见口苦、咽干、目赤、心烦、喜呕等明显的热象,因此是属少阳经表证无疑。

3 小柴胡汤完全可治疗温病

温病、伤寒均属外感病,皆由外感六淫邪气所致,究温病病因病机多因感受四时不同的温热病邪从口鼻而入犯手太阴肺经所致,临床初起以发热、微恶风寒、咳嗽、头痛、咽痛、舌尖红、苔薄白、脉浮数为特征,亦有病种初期临床不尽如此。论其伤寒则病多由外感风寒侵袭人体,首犯足太阳膀胱经,从皮毛入,初起以恶寒重、发热轻或不发热、头项强痛、身痛、苔白、脉浮紧或缓为主要特征。两者迥然有别。

小柴胡汤因柴胡为该方主药而得名,《神农本草经》记载“柴胡有主寒热邪气”的作用,《本草丛新》记载“柴胡味苦、微寒有解表、除少阳,厥阴之邪热,升阳,调经之功。” 现代 研究 证明,南北柴胡均含挥发油、柴胡醇、柴胡皂苷等成分,有解热镇静、镇痛、消炎等作用,对流感病毒有抑制作用,中药专著中都将柴胡列入辛凉解表一类,近十年来用单味柴胡提取液制成的注射液,已广泛用于感冒发热,有较好的解表退热效果,临床上有的病种查不出什么原因所致发热,西药抗生素用之无效者,柴胡注射液用之立即生效。小柴胡汤辛凉解表,因邪从热化配黄芩以清热,又防经邪入胆腑,姜枣调和荣卫,助柴胡散表邪,参草益气扶正祛邪,又因少阳证多见呕吐故用半夏以降逆止呕。

临床运用本方,若风温初起邪在卫表,可去参枣姜之辛、甘、温,加银花、连翘透表解毒,若邪入气分则加石膏、知母。春温病始得则加入苦寒直清里热之品,若属湿温,邪在卫、气,则酌加芳化之合香,佩兰、陈皮等效果十分满意,其余温病初起加减化裁亦属常法。

木春三月,阳气升发,阴气潜藏,万物皆生,春天风木当令,肝气主之。柴胡辛凉入肝胆经能清泻肝胆火热,遂其条达同助脾胃以消化,小柴胡汤中柴芩两药为君,因此运用本方灵活多变治其各类温病均可。仲师虽在《伤寒论》一书中详寒略温,此非医圣惟知寒邪致病而不晓温邪伤人?这里就个人固陋之见,小柴胡汤是温病初起邪入卫气分之良方,大抵才是仲景本意,非治少阳半表半里之和解剂,这样更符合仲师理、法、方、药法度。

4 小柴胡汤当属扶正祛邪辛凉解表剂

首先否定小柴胡汤为和解剂。仲景《伤寒论》三百八十七条原文虽提到“和解”一词,但却指的是“当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”的桂枝汤证,“和解”二字在小柴胡汤主治病症诸条文中又恰恰没有,与此相反论述小柴胡汤证治时,仲师原文每每提示与表证和解有关,如一百一十条说:“柴胡汤病症而下,若柴胡汤症不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”。二百三十条“阳明病胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤上焦得通,津液得下,胃气因和,身 汗出而解”。一百零四条“伤寒十三日不解……宜先服小柴胡汤以解其外”。二百三十一条更明确指出“病过十日,脉续浮者与小柴胡汤。”少阳篇明确提出“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”及“少阳中风,两耳无所闻。目赤胸中满而烦。”“伤寒脉弦细,头痛发热者属少阳。”均指少阳经表热证,故小柴胡汤属于扶正祛邪,辛凉解表剂。

综上所述,足见仲景确实跟伤寒论序所说一样,“勤求古训,博采众方,精究方术”,是其成为医学家的主要奠基,他既重视寒邪致病,亦不放弃温邪伤人,后人若狭隘去理解《伤寒论》。则有违仲师之宗旨,悖医圣之原意,欲求其精真,探究其奥义,非刻苦研读,字斟句酌不行。仲景出小柴胡汤于《伤寒论》中,非半表半里而设,乃属少阳经表热证,小柴胡汤亦非和解之剂而属扶正祛邪,辛凉解表之方,临床运用本方化裁治疗多种类型外感病初起疗效满意,我相信随着祖国医学的 发展 ,伴随 时代 的步伐,经典医籍之奥秘精华将在医林的百园中放出奇光异彩。


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