乌梅丸治疗顽固性反流性胃炎

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隗继武 山东中医药大学附属医院

反流性胃炎是消化道门诊常见病之一。病情轻重不同，病程长短不一，一般说来，病情轻、病程短者易治，病情重、病程长者难疗。我遇一顽固性反流性胃炎患者，久治不愈，最后用乌梅丸方加减治愈。介绍如下：

王XX男33岁，胃内嘈杂不适，有时隐痛经常反胃，恶心呕吐．重时可以吐出黄绿色液体。“ 烧心”，口干苦，纳食不香，脘腹胀满，午后加重，暖气食嗅，大便稀溏，日3-5次，乏力。舌苔白厚微腻，质淡，边有齿印，脉沉弱。钡餐透视：钩形胃，内有较多潴留液，胃粘膜粗乱，见十二脂肠、幽门管逆蠕动现象：胃镜示：胃内见潴留夜，呈黄绿色。粘膜充血、水肿，较松脆，幽门管处见胆汁反流及胆汁斑沉着。粘膜红白相间，以苍白色为主，诊断：浅表一萎缩性胃炎。腹部B超：胆囊壁后、毛糙，胆汁透声差，肝、脾、胰未见异常，诊为慢性胆囊炎；大便常规检查：稀、有少许粘液，自细胞( +) 。潜血( ．) ，诊断为慢性肠炎。综合上述材料辨证分析，证属脾虚失运，痰湿内生，胃失和降，胃气上逆，故出现胃内嘈杂不适，脘腹胀满，嗳气食臭，恶心呕吐，大便稀溏，舌苔自厚腻，脉沉弱等症。治宜健脾燥湿、和胃降逆，宜平胃散合二陈汤加减治疗。苍术129J II丰t, 129陈皮129半夏赡云苓129党参139砂仁129木香129焦三仙各159生姜三片，水煎服，日一剂，上方加减服40余剂，症状无明显改善，改用寒热并用、辛开苦降法，以半夏泻心汤加减：黄芩129川连109半夏99党参159干姜39大黄89苡米309砂仁129木香129甘草39水煎服，服40余剂，仍脘腹胀满，暖气食臭，食后加重，恶心，呕吐稍轻，大便稀溏，日3-5次，右胁胀痛，厌食油腻，舌苔白厚，脉沉弱，改用柴芍六君子汤加味，舒肝利胆，健脾和胃仍不效，改用藿朴夏苓汤合三仁汤、四君子汤合五苓散，参苓白术散，黄连温胆汤，香砂六君子汤合四神丸等等，据症状随症交替使用，从上述方剂看健脾燥湿，和胃降逆，辛开苦降清上温下，健脾和胃芳香化湿，健脾利水、淡渗利湿，化痰降逆、健脾温肾法等等悉数用遍，但症状时轻时重，从未消失，一直休息治疗，不能坚持正常工作。追问病人病史，年幼时经常过食冰糕冷饮，引起急性胃肠炎、上吐下泻，病情较重，禁食输液治疗才能缓解，后因过食猪头肉胃肠炎又发作，吐泻不止，吐重时可吐出黄绿色液体，出冷汗、手足凉，经输液治疗逐渐缓解。平素饮食稍不注意症状就加重，病已7．8年，多方求治不愈，因长期治疗效果不满意，失去信心，少动喜卧，情绪低弱，愁眉苦脸，忧思多虑，紧握我的手要求多费心给他治疗．我反复思考该病人病因属饮食不节，损伤脾胃，脾失健运，胃失和降，出现呕吐下利等症，病程长且病情重，伤及脾、胃、肝、胆、肾、肠多个脏腑，以致功能失调，虚实兼夹，寒热错杂，阴阳失调，单从脾胃论治难以奏效，在查阅文献资料中发现乌梅丸除治疗胆道蛔虫外，还可以治疗慢性胃肠炎、结肠炎、慢性菌痢、胆囊炎等症属寒热错杂、气血虚弱者，于是试用乌梅丸加减治疗，处方：乌梅159细辛39干姜59制附子69蜀椒39桂枝89川连l og黄柏89当归l og人参89苡米309炒山药309甘草39水煎服，日一剂，6剂。复诊1．服药平妥，无不良反应，继服6剂。

复诊2．无不适，但症状亦无减轻，考虑剂量小，调方如下：乌梅189细辛69干姜69制附子99蜀椒69桂枝l Og川连129黄柏89苡米309炒山药309当归109人参l Og甘草39水煎服，6剂．

复诊3．药后脘腹胀满稍减，仍恶心呕吐，午后暖气但食嗅轻，大便仍稀。日3—5次，舌苔脉象一32～ 无大变化。上方加炒白术129云苓159 6剂，水煎服。

复诊4．药后大便稀的程度有改善，但次数未减，仍卜5次／日，余症仍在，调方如下：乌梅209细辛69干姜99制附子129蜀椒69桂枝129川连129黄柏l Og当归129人参129苡米309砂仁129木香129炒山药309炒白术159云苓259甘草59水煎服，6剂，姜枣为引。

复诊5：药后觉症状开始减轻，脘腹胀满稍减，嗳气轻，恶心呕吐稍减，有时右胁胀痛，大便呈糊状，日30次，舌苔白稍厚，脉沉弱。上方加香附129姜枣为引，6剂。水煎服。用上方加减调治5月余，病情逐渐缓解，诸症渐渐消失，复查上消化道钡透：胃内有少许潴留液，十二指肠、幽门管逆蠕动消失。胃镜：胃粘膜轻度充血，幽门管处来见胆汁反流，胃粘膜红白相间，以白色为主。诊断：浅表萎缩性胃炎，B超：胆囊大小正常，胆汁透声可，未见明显异常。上方加减改配丸药，以巩固疗效。嘱饮食注意，忌食生冷油腻、吃温热易消化的食物，生活规律、情绪愉快乐观，随访半年，未复发，已上班工作。多年沉疾治愈。

乌梅丸出自《伤寒论》第338条，原为治疗蛔厥而设，但其寒热并用、刚柔相济、补泻兼施、开合相应、贯通阴阳的相反相成的组方特点，不仅适用于厥阴病的症治，同样适用于寒热错杂，虚实相兼、阴阳失调，气机逆乱、升降反作的复杂病机的病证。柯韵伯日：“ 六经惟厥阴难治，其本阴，其标热，其体木，其用火。必伏其所主，而先其所因，或收或散，或逆或从，随所利而行之，调其中气，使之和平，是治厥阴法也。木生酸，酸入肝，以酸泻之，以酸收之。君乌梅之大酸，是伏其所主也。佐黄连泻心而除痞，黄柏资肾以除渴，先其所因也。肾者肝之母，椒、附以温肾，则火有所归，而肝得养，是固其本也，肝欲散，细辛、干姜以散之；肝藏血，桂枝、当归引血归经也。寒热并用，五味兼收，则气味不和，故佐以人参调其中气。以黄酒浸乌梅，同气相求，蒸之米下，资其火气。加蜜为丸，少与而渐加之，缓以治其本。” 乌梅丸用乌梅、人参、当归补血生津益气养阴；附子、干姜、桂枝、川椒、辛可温中散寒，升发阳气；黄连、黄柏清热燥湿、泻火解毒，可使火去不复伤阴，起到以泻为补的作用。加入米饭、白蜜制为丸可以缓图，助正气渐渐恢复，全方辛甘酸苦合用，贯通阴阳，开达表里，通畅气机，调其升降，寒热并用，补泻兼施，刚柔相济，辛开苦降，和解袭里，益气养血，驱邪固本，使互不协调的脏腑功能趋于平和，其基本病理变化即由厥阴肝疏泻不利，气机失调，升降逆乱，以致寒热格拒上下，阴阳气不相顺接，进而影响脾胃不和，升降反常。该病人病情复杂，虚实兼夹，寒热错杂，气机逆乱，升降反作，即有胃炎又有胆囊炎、胆汁反流症、结肠炎等，涉及脾、胃、肝、胆、肾、大小肠等多个脏腑功能失调，用一般治疗脾胃病的方法难以奏效，选用乌梅丸加苡米、炒山药、炒自术、砂仁、木香、香附、云苓，加重健脾补肾行气助消化药物，取得了满意的疗效。

乌梅丸与半夏泻心汤均为寒热同用、辛录并投、补泻兼施之方，均适用于寒热错杂、气机逆乱、升降反作、虚实兼夹之证。药物组成都有黄连、干姜、人参，但功效主治不同：半夏泻心汤以半夏为君，半夏为阳明经之要药，其作用主要在消化道，有燥湿化痰降逆作用，半夏泻心汤辛开苦降、清上温下、补虚泻实，主要用于消化道之寒热错杂、虚实兼夹之症：乌梅丸以乌梅为君，附以辛、甘、温、苦药，乌梅入厥阴肝经，肝脏为人体阴阳之枢，主疏泄而恶抑郁，肝藏血，气血相依周流全身，脾之运化、脾升胃降均需肝之疏泄作用的调节，故乌梅丸能疏泄全身气机，交通上下内外，主治范围宽广的多，半夏泻心汤局限于消化道疾病，治疗范围较窄。近些年来临床观察：由于社会进步，生活节奏加快，思想紧张，竞争激烈，生活不规律，饮食结构改变，膏粱厚昧摄入过多，饥饱无度，体力活动减少，加重胃肠负担，越来越多的疾病，病机复杂多变，给治疗带来困难，常规治疗方法奏效难。必须认真辨证，灵活选用方药，从该病人的治疗过程体会到：凡属寒热错杂、虚实兼夹、疏泄失职、气机逆乱、升降反作、阴阳失调之内伤杂病，久治不愈者。均可考虑用乌梅丸加减调治。