刘启廷运用《金匮》胸痹心痛三方经验！

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山东省名中医刘启廷从事中医临证70余年，对中医经典潜心研究，娴熟于胸，善于借经方之精练、时方之轻灵，临床用药量少效著，直中病所，以简便廉验著称。今总结介绍刘启廷运用《金匮要略》胸痹心痛三方经验，供同道参考。

临证经验

瓜蒌薤白白酒汤治阳虚胸痹

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》条文：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之。

辨证要点：胸闷气短，呼吸迫促，气不接续，咳嗽吐痰，胸背牵痛，脉沉细，舌淡苔白。证属胸阳不振。

药用：瓜蒌实30g，薤白15g，白酒适量。上三味，同煮，取400ml，分温再服。

方解：方中瓜蒌开胸通窍，荡涤痰浊，为君药；薤白辛温通阳，豁痰下气，以宣通上焦之阳；白酒温经通络，引药直达病所。

瓜蒌薤白半夏汤治痰瘀胸痹

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》条文：胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。

辨证要点：胸闷气短不得卧，心痛彻背。证属痰饮壅盛。

药用：瓜蒌30g，薤白9g，半夏15g，白酒适量。上四味，同煮，取800ml，温服200ml，日3次。

方解：本病病机为胸阳不振，痰湿壅塞胸中。治法为通阳散结，豁痰下气，逐饮降逆。方中瓜蒌开胸涤痰，薤白疏滞散结，半夏逐饮降逆，祛痰开结，白酒温经通络。因本病机较瓜蒌薤白白酒汤重，故于前方加半夏以加强豁痰降逆之力。

枳实薤白桂枝汤治气结胸痹

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》条文：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。

辨证要点：胸痹，心中迫气，气结在胸，胸满，胁下气逆上冲心胸。

药用：枳实9g，厚朴12g，薤白9g，桂枝3g，瓜蒌15g。上五味，以水2000ml，先煮枳实、厚朴，取1200ml，去渣，纳诸药，煮数沸，分温三服。

方解：本条胸痹有心下痞、胸满、胁下逆抢心等症候，痞气较重。胸痹是有形的痰水，故痛而不满。痞气是无形之气，故满而不痛。如果既痛又满，就是痰水与结气相兼。对有形之痰水，用瓜蒌、薤白豁痰开结，对无形之气，则用枳实、厚朴来消痞泄满降逆。用桂枝温通阳气，兼能振降逆气。诸药合用，祛邪即可安正，养阳即可逐阴。

以上三方为治疗胸痹的主要方剂，胸痹为胸阳不振，痰浊水饮上居胸位所致，其主要临床表现有胸闷、气短，或胸痛彻背，背痛彻心，或见心悸、喘咳，舌苔白腻，脉弦滑，或寸弱关强。寸弱为胸阳不振之象，关强为中焦有痰饮、阴寒内盛之征。故用瓜蒌薤白白酒汤通阳散结，豁痰下气，可作为治疗胸痹的基础方。在临证时，若见痰涎壅盛，胸闭塞较甚者，在瓜蒌薤白白酒汤的基础上加半夏，即为瓜蒌薤白半夏汤，以逐其痰饮，降其逆气。也可将本方与苓桂术甘汤合用，以增逐痰饮之功，气滞者，加陈皮、枳实、香附；瘀血者，加丹参、降香、红花、赤芍、川芎、郁金等。若痰浊上乘，胸阳痹阻的同时，气滞现象较为明显，气滞较重，影响胃腑，旁及肋胁，故其证候特点是胸满，心下痞，胁下气逆冲胸，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻，脉弦紧。治疗应在宽胸开结的同时，重用理气之品，如枳实、厚朴，以理气降气，除满消痞。

典型医案

案一

陈某，男，51岁，2015年11月5日就诊，医专教师。主诉：胸闷、气短，胸痛彻背，背痛彻心，经多方治疗无效，来院就诊。患者面浮体胖，呼吸气短，舌质淡，苔白腻，脉滑紧。证属胸阳不振，水湿内停。治以通阳化气，化痰逐饮。方用瓜蒌薤白白酒汤，药用：瓜蒌30g，薤白15g，白酒适量。先煮前两味，煎好后趁热入白酒，温服。5剂后，患者诉服药后胸闷、气短明显减轻，胸背痛症状减轻，仍有呼吸气短，予上方加茯苓30g、桂枝15g，通阳化气利湿，继服5剂。5天后复诊，患者面浮减轻，自觉身轻，呼吸一如常人，嘱患者停药观察，注意饮食调节，可多食萝卜、生姜，行气化痰除湿，以防复发。

案二

张某某，男，56岁，2015年5月6日就诊。主诉胸闷憋气、胸胁胀痛放射至背痛，阵发性发作，每劳累受凉则加重。平时痰多，呼吸气短，查见患者形体虚胖，面色紫黯油光，口角流涎，舌体胖大，舌质淡，苔白腻，脉紧滑。证属胸阳不振，寒湿内遏，痰涎上泛。治宜温阳化湿，化痰消饮。方用瓜蒌薤白半夏汤，药用：瓜蒌30g、薤白15g、半夏15g，白酒适量。先煎前三味，取汁，服用前加白酒适量，趁热温服。服药5剂后，自觉胸闷憋气、胸痛彻背减轻，仍有痰涎较多，治疗上方加茯苓30g、制南星15g、生姜3片，以利湿燥痰，取药5剂，依上法服用。5天后复诊，自述痰涎明显减少，仍稍有气促感，舌苔白腻，寒湿尚存，故予前方继服。又5天后复诊，喘促、胸痹、痰涎均明显改善，体力恢复，食欲增加。嘱患者停药，进行生活调理，多运动，饮食清淡，多食生姜萝卜，健脾以化痰湿。

案三

齐某某，男，65岁，2015年3月24日就诊。主诉胸闷气短，胸胀憋气，自觉有气流从胁下上冲胸部刺痛不舒，伴见心烦意乱，焦躁不安，多次诊疗效不显。查见患者形体虚弱，面色晦暗，舌质紫黯有瘀斑点，脉滑而紧。证属胸阳不振，气滞血瘀。治宜温阳化气，行气活血。方用枳实薤白桂枝汤加味，药用：枳实15g，厚朴12g，瓜蒌15g，薤白12g，桂枝10g，丹参30g，桃仁15g，赤芍15g，降香15g，红花15g。每日1剂，水煎，分四次温服。服药5剂后，自觉胸闷憋气稍有缓解，仍有胸背痛，活动后则心慌气短明显，治疗前方加檀香15g，水煎服，日1剂。又5天后来诊，患者自觉胸中气畅，憋闷缓解，疼痛消失，能够从事一般劳作，舌质红，苔白，脉缓。嘱患者停药观察，要保持情绪稳定，饮食清淡，戒烟戒酒，适当运动，并以生姜、大枣代茶饮。

以上3例患者胸痹的形成均为寒湿内遏、胸阳不振，导致痰湿血瘀、络脉痹阻，引起胸痛彻背、心悸气短。故治疗采用温阳化气，开胸化瘀，理气活血为大法。方选瓜蒌薤白白酒汤加味，以瓜蒌宽胸化痰，薤白温阳豁痰下气，白酒引药上行，又可活血祛瘀，加用桂枝通阳化气，茯苓化湿祛浊，枳实、厚朴宽胸下气，半夏化痰降浊，降香、檀香、丹参、桃仁、赤芍行气散瘀，活血通络止痛。(刘荔)