苓桂术甘汤的临床运用医案

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【摘 要】 苓桂术甘汤是由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成的，治疗中焦阳虚之水停心下，水气上冲，疗效惊人，本文对本方的运用观察如下。

【关键词】 苓桂术甘汤 方证 运用

苓桂术甘汤见于《伤寒论》中太阳病篇和《金匮要略》中痰饮病篇，由茯苓、桂枝、白术、甘草四味药组成，治疗中焦阳虚之水停心下，水气上冲[1，2]。

因本方证水饮之停源于中焦脾阳虚弱，故有“水停中焦”之称。然饮邪流注，无处不到，饮停的部位则不仅局限于中焦，既可上逆趋下，亦可流于全身各处。如饮停于肺可见咳喘胸闷；水饮凌心可见心悸短气；饮流于胃可见脘痞腹胀；饮渗于肠可有肠间漉漉。饮邪上泛则咯吐清稀白色痰液；中停则口干不欲饮泛吐清水；下趋则大便不实或便溏，带下清稀。饮流全身，阳气不达，在外则可有四肢不温，或有微肿。另《金匮要略》无方条文“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”即为饮邪留积，停于心下，阳气被遏不得宣展所致，据此病机，苓桂术甘汤可用。故当脉症病机相符，“背寒冷如掌大”也当为本方外证显著特点之一。

饮邪为患，致病纷繁，变证迭出。临证中当注意四诊合参，审证求因，然察之临床，时有患者语焉不详、或舌脉不符，饮症不著而难辨。诊治多时效差或未效、效不持久，盖未识水饮作祟，饮邪未去耳。亦有采用西药静脉滴注，更使停饮积聚尤甚，寒水入于血脉，不得温化，阳气被遏，致使病情迁延不愈，或变生他证。笔者每遇此类疾患，常穷追病史，加强问诊，凡有痰饮内生之症，符合停饮阳虚病机，遂参合苓桂术甘汤治之，或加以温化之品于组方之中，遵循“但见一证便是，不必悉具”。时偶获握拨一弹，柳暗花明之喜。正如刘渡舟教授所云“方仅四味，配伍精当，大有千军万马之势，临床疗效惊人”。今试举数案为例：

　　1 失眠

案：廖某某，女，36岁，2010年1月12日初诊。患者诉失眠年余，每夜入睡困难，多梦易惊，因夜寐不良，日见则感头昏耳鸣，倦怠乏力。曾迭经中西药治疗，观前医治疗有疏肝解郁、健脾养血、安神定志之法。可获暂安，停药后复如故。刻诊除见证如前诉，其人面色淡，二便尚调，脉沉弦，舌淡红苔薄白。问其平素恶寒喜温，白带量多清稀，时有心悸短气。遂试投苓桂术甘汤加味治之。药用：茯苓15g、桂枝10g、白术10g、炙甘草6g、酸枣仁30g、夜交藤15g、鸡血藤15g、百合10g、生龙牡各30g、石菖蒲15g，杏仁6g，五剂。

二诊，服药后恶寒喜温好转，白带量减少，头晕耳鸣减轻，睡眠有明显改善，时有多梦心悸短气。上方加入珍珠母30g、党参10g、五味子6g。继进七剂后诉前症基本消除，睡眠可获平稳。后遵上法续服半月巩固，随访半年未见复发。

按：本案诸法施治，未获长效，病本未去耳。素体阳虚，痰饮内生，可致失眠。阳虚卫表不固故恶风寒不解，饮邪上犯清空致失眠头晕耳鸣，饮邪凌心则时有心悸短气，饮邪流于下部故而白带多而清稀。治用苓桂术甘汤温阳化饮治其本，合酸枣仁、夜交藤、鸡血藤补虚活络养心安神，百合清心安神，石菖蒲、生龙牡开窍定志安神，佐杏仁宣肺利气含茯苓杏仁甘草汤意化痰除饮，使饮去气顺短气可愈。经治眠安，白带亦少，足证失眠、带下两病同源异流，皆为水饮为患，治病求本则可本固病除。

　　2 胃痞

案：王某，女，44岁，2009年12月28日初诊。患者胃脘痞塞半月，食后胃脘痞胀不适，夜餐后尤甚，胃脘无疼痛，无泛酸，时有恶心欲呕，肢末欠温，小便调，大便不实，脉缓，舌淡苔薄黄腻。胃镜显示“慢性浅表性胃炎”。治以半夏泻心汤加味和胃消痞，降逆止呕。药用：半夏15g、黄连6g、黄芩10g、炙甘草6g、干姜6g、党参15g、茯苓10g、枳壳15g、蒲公英20g、鸡内金15g、大枣3枚、生姜3片，三剂。

二诊，药后不作呕，胃痞症状缓解，余症同前，意继进五剂，以冀消除，然服药后仍如故，未显大效。问患者口稍干不欲饮，且近两年来背脊正中寒凉甚，面积如掌大。结合脉症，考虑留饮作祟，即用苓桂术甘汤合前方化裁，连服五剂，诸症尽瘥。

按：本病胃痞用“半夏泻心汤”当属正治，缘何缓而不除，实为留饮未除，邪祟未清故也。加强问诊，知其背寒，口干不欲饮，方知留饮为患。胃为阳土，饮邪伤阳，胃痞不解。见是证用是方，谨守病机，各施其法。方增温阳化饮之力，参入苓桂术甘汤，俾饮邪去，中阳复，胃痞除。

　　3 咳嗽

案：李某某，男，83岁，2011年1月3日初诊。患者十余天前因受凉感冒致恶寒，流涕，鼻塞，头眩，呕恶。门诊西医治疗给予静脉滴注（药用先锋Ⅴ号、氧氟沙星，沐舒坦等）12天，症无缓解，反增咳嗽，经人介绍我处施治。刻诊恶寒甚，自感乏力，头眩呕恶，咳嗽痰多，痰液清稀泡沫状色灰白，咳剧则胸闷胸痛，脉浮缓，舌淡苔薄腻略黄。双肺底有湿罗音。初用止嗽散加味恶寒罢，咳嗽缓解，痰液未除。继用苓桂术甘汤加味。药用：茯苓10g、桂枝9g、白术10g、炙甘草6g、半夏10g、干姜6g、细辛5g、五味子6g、泽泻10g、佩兰15g、生姜3片，三剂。

药后舌苔转薄，痰液减少，诉咽痒呛咳。遂于上方加蝉衣6g、僵蚕10g，继服三剂。呛咳消除，痰尽咳止，用二陈汤善后。

按：本病症临床并不鲜见，余例此案，乃见误治多矣。素体阳虚痰饮体质者，面色多暗淡，四末欠温，每患外感，静滴多不缓解，反引伏邪为患，浊唾痰液增多，咳嗽难除。一者静脉滴注，寒水直入血脉，流于全身，使阳虚甚，饮邪增，凌心射肺导致咳嗽复生。二者抗生素的滥用久用，日久使停饮郁而化热，而见外寒内热之坏症，又见咽干咽痛，舌苔转黄，余径用小青龙加石膏汤多可获效。另有眩晕症（如颈椎病、美尼尔征）属饮邪上犯者，每治以静滴扩管活血治疗难以获效者亦属此例。余曾治一眩晕症5年病例，多次住院均以上述治疗，惜无寸功不胜其苦。渐至性情怪异，沉默寡言。余勉力劝其服中药一试，用苓桂术甘汤合泽泻汤3剂即显效，增其信心，后以上法调治而诸症尽失。

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加味苓桂术甘汤
  
[一、医方\（二十一）治癃闭方] 5．加味苓桂术甘汤

    治水肿小便不利，其脉沉迟无力，自觉寒凉者。

    于术（三钱）桂枝尖（二钱）茯苓片（二钱）甘草（一钱）干姜（三钱）人参（三钱）乌附子（二钱）威灵仙（一钱五分）肿满之证，忌用甘草，以其性近壅滞也。惟与茯苓同用，转能泻湿满，故方中未将甘草减去。若肿胀甚剧，恐其壅滞者，去之亦可。
    服药数剂后，小便微利；其脉沉迟如故者，用此汤送服生硫黄末四五厘。若不觉温暖，体验渐渐加多，以服后移时觉微温为度。
    人 之水饮，非阳气不能宣通。上焦阳虚者，水饮停于膈上。中焦阳虚者，水饮停于脾胃。下焦阳虚者，水饮停于膀胱。水饮停蓄既久，遂渐渍于周身，而头面肢体皆 肿，甚或腹如抱瓮，而膨胀成矣。此方用苓桂术甘汤，以助上焦之阳。即用甘草协同人参、干姜，以助中焦之阳。又人参同附子，名参附汤（能固下焦元阳将脱）协 同桂枝，更能助下焦之阳（桂枝上达胸膈，下通膀胱故肾气丸用桂枝不用肉桂）。三焦阳气宣通，水饮亦随之宣通，而不复停滞为患矣。至灵仙与人参并用，治气虚 小便不利甚效（此由实验而知，故前所载宣阳汤并用之）。而其通利之性，又能运化术、草之补力，俾胀满者服之，毫无滞碍，故加之以为佐使也。若药服数剂后， 脉仍如故，病虽见愈，实无大效，此真火衰微太甚，恐非草木之品所能成功。故又用生硫黄少许，以补助相火。
    诸家本草谓其能使大便润，小便长，补火之中大有行水之力，故用之因凉成水肿者尤良也。服生硫黄法，其中有治水肿之验案宜参观。
    脉 沉水肿，与脉浮水肿迥异。脉浮者，多系风水，腠理闭塞，小便不利。当以《金匮》越婢汤发之，通身得汗，小便自利。若浮而兼数者，当是阴虚火动，宜兼用凉润 滋阴之药。脉沉水肿，亦未可遽以凉断。若沉而按之有力者，系下焦蕴热未化，仍当用凉润之药，滋阴以化其阳，小便自利。惟其脉沉而且迟，微弱欲无，询之更自 觉寒凉者，方可放胆用此汤无碍。或但服生硫黄，试验渐渐加多，亦可奏效。特是肿之剧者，脉之部位皆肿，似难辨其沉浮与有力无力，必重按移时，使按处成凹， 始能细细辨认。
    苓桂术甘汤，为治上焦停饮之神方。《金匮》曰∶“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”喻嘉言注云 ∶“呼气短，宜用苓桂术甘汤，以化太阳（膈上）之气；吸气短，宜用肾气丸，以纳少阴（肾经）之气。”推喻氏之意，以为呼气短，则上焦阳虚，吸气短，则下焦 阴虚，故二方分途施治。然以之为学人说法，以自明其别有会心则可；以之释《金匮》，谓其文中之意本如是则不可。愚临证体验多年，见有膈上气旺而膺胸开朗 者，必能运化水饮，下达膀胱，此用苓桂术甘汤治饮之理也。见有肾气旺，而膀胱流通者，又必能吸引水饮，下归膀胱，此用肾气丸治饮之理也。故仲景于上焦有微 饮而短气者，并出两方，任人取用其一，皆能立建功效。况桂枝为宣通水饮之妙药，茯苓为淡渗水饮之要品，又为二方之所同乎。且《金匮》之所谓短气，乃呼气 短，非吸气短也。何以言之，吸气短者，吸不归根即吐出，《神农本草经》所谓吐吸，即喘之替言也。《金匮》之文，有单言喘者，又有短气与喘并举者。若谓短气 有微饮句，当兼呼气短与吸气短而言，而喘与短气并举者，又当作何解耶（惟论溢饮变其文曰气短似言吸气短）？用越婢汤治风水，愚曾经验，遇药病相投，功效甚 捷。其方《金匮》以治风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。而愚临证体验以来，即非续自汗出者，用之亦可，若一剂而汗不出者，可将石膏易作 滑石（分量须加重）。

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苓桂术甘汤是《伤寒杂病论》名方，治疗里位水饮、痰饮病，对表位的水病，如风水溢饮，利水的力度太小，表位的这些水肿病，仲景有规定，《金匮.水气病》“ 诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”，发汗用大青龙汤等麻黄类方发之，利小便用的是防己黄芪汤，防己茯苓汤更有劲。

“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”《伤寒论》

“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”《金匮.痰饮》

“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之”《金匮.痰饮》

茯苓四两 桂枝三两（去皮） 白术二两 甘草二两（炙）

苓桂术甘汤——不一样的解析，欢迎讨论

苓桂术甘汤有四味药组成，它们的作用
桂枝，1、解表利关节，咳逆结气，平冲气；2、补中益气，生津健胃；

甘草，1、补中焦胃气生津液；2、缓急、解毒；3、调和诸药；

桂枝甘草汤，由桂枝甘草组成，主要是平冲降逆，兼补胃气；

茯苓，1、渗淡利水；2、安魂魄；3、甘补津液，如茯苓饼，食药两用；

白术，1、利水湿；2、健胃消食生津；3、解表风寒湿痹；

上述四味药，以桂枝甘草汤为底方，平降冲逆，加茯苓白术利水，白术还健胃补中焦胃气，合起来，就是治疗里位的水饮冲逆，还有解表和健胃的作用

苓桂术甘汤——不一样的解析，欢迎讨论

苓桂术甘汤主证，下焦水饮，逆于心下，冲胸、射头，有这些特点
1、水舌、水脉——水饮之象；

2、下焦水饮——肠鸣、腹痛、下利、尿不利、带下；

3、心下中焦水饮——胃痞、呕恶、不欲食、气逆嗳气；

4、水逆冲胸——胸闷、短气、心慌，咳嗽咳痰；

5、水饮射头——头眩、目眩；

6、表位血少——发汗动经，身为振振摇；

最后笔者重新编篡了条文：伤寒汗吐下，脐下有痰饮，饮冲心下则痞满，冲胸则短气胸满痰喘，射头则目眩头冒，饮从小便去，苓桂术甘汤主之，汗法伤津无所养，身为阵阵摇，饮去生津，苓桂术甘汤也主之。

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《伤寒论》原文“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

苓桂术甘汤治验

山西大同干部王君,面黑如煤,胸满短气,不能登高爬坡,心悸而自觉“早博”,西

医诊断为冠心病.

余切其脉沉弦带结,舌苔水滑。

辨证:面黑为水,脉沉主水,胸闷短气,乃是水寒之气窃踞胸阳之位,己成凌心射肺之势。

治法:通阳下气,利水消阴。

处方:桂枝12克，茯苓30克,炙甘草10克,白术10克。

此方服至5剂,则面之黑色渐退,胸满觉舒.又服5剂,揽镜自照,黑色变浅变薄,心悸转稳,气短大减。

于是连服此方,约有50余剂,从未服它药,严重之冠心病竟霍然而愈。

由此可见,此方治疗水气上冲,凌心犯肺诸证,结合现代医学而论,确为治疗心脏病之理想方药。

苓桂术甘汤经实验研究,具有一定的抗心肌缺血,抗心律失常及正性肌力等作用。

所以,苓桂术甘汤治疗“冠心病”、“风心病”、“心肌炎”等各种心脏病绝非偶然之事。

苓桂术甘汤加减

1、苓桂杏甘汤

即本方减白术加杏仁。

此方治水气上冲,迫使肺气不利,肺气不能通调水道,则见小便困难,面目浮肿以及咳喘等证。

1980年我带硕士研究生在门诊实习,治一老年妇女,患心脏病多年。

最近咳嗽而微喘,面目浮肿；小便较少。

曾百般治疗而面肿迄未消退。切其脉弦,舌质略胖,苔水滑。

辨证:心阳虚,水气得逞,凌心则悸,乘肺则咳喘;肺受邪则不能通调水道,则小便不利。

“心之华面也”,水气上壅,是以面肿。

治法:温心胸之阳气,兼利肺气以行制节而消肿。

处方：茯苓30克,桂枝12克,杏仁10克,炙甘草6克。

患媪见药仅4味,又皆普通药物,甚疑其效。然服5剂,则小溲畅利,而肿顿消,咳喘皆平。