温胆汤加减治脑萎缩医案

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脑萎缩是指由于各种原因导致脑组织本身发生器质性病变而产生萎缩的一类神经精神性疾病。脑萎缩包括小儿脑萎缩、成人脑萎缩，以老年人多见。萎缩在临床最主要的症状是痴呆，尤其是老年人易引起老年痴呆症。脑萎缩起病较为缓慢，呈进行性加重，多数病人的发病日期难以明确肯定。其临床表现与脑萎缩发生的部位及程度有关。

其中弥漫性大脑皮层萎缩以痴呆、智能减退、记忆障碍、性格改变、行为障碍为主。有的伴有偏瘫和癫痫发作。局灶性脑萎缩以性格改变为主；小脑萎缩以语言障碍及形体的共济失调和震颤为主。从脑萎缩的临床表现来分析，大致又可分为两大类，一是大脑功能衰退，二是。

痴呆等智能减退。大脑功能的衰退表现为头晕、头痛、失眠、记忆力差、手足发麻、情绪抑郁等；智能减退表现为认知及社会适应能力的障碍，如记忆力、理解力、判断力、计算能力的减退，以至发生痴呆。现代医学认为，脑萎缩是由多种原因引起脑组织体积缩小的一种衰退性疾病，最常见的致病因素是血管性疾病，而各种原因引起的脑血管、心血管以及周围血管性疾病，都会影响到全身的血液循环，从而导致脑动脉硬化、缺血，甚至梗死等，使脑组织因缺乏必需的营养而受损，以致于出现脑功能减退甚至脑萎缩。

脑萎缩为神经系统的常见病，属中医“痴呆”、“健忘”、“眩晕”、“痿证”、“震颤”等范畴。其病因多以内因为主，由于年迈体衰、七情内伤、久病耗损等原因导致气血不足，肾精亏耗，脑髓失养，或气滞、痰阻、血瘀于脑而成。本病为一种全身性疾病，其基本病机为脑海不足，神机失用。由精、气、血亏损不足，髓海失充，脑失所养，或气、火、痰、瘀诸邪内阻，上扰清窍所致病位在脑，与心、肝、脾、肾功能失调密切相关。病理性质多属本虚标实之候，本虚为阴精、气血亏虚，标实为气、火、痰、瘀内阻于脑。病机上气滞、痰浊、血瘀之间常发生转化，或相兼为病，终致痰瘀交结，病情缠绵难愈。如《灵枢·海论》：“髓海不足则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《辨证录》：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不能制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”。多数患者久病痰作祟，以痰浊蒙窍及瘀血内阻为多，且肾与髓密切相关，补肾不容忽视。因此，临床治疗脑萎缩，以化痰泄热、滋肾平肝、通窍畅络作为治则。现代药理研究证实，温胆汤具有延缓大脑衰老，可能具有稳定神经细胞生物膜系统作用。

【临床应用】

储氏脑萎缩治验两则，其一以温胆汤为基础方，药用：黄连5g，法半夏、陈皮、淡竹茹、炒枳实、莱子、山栀、石菖蒲、生甘草各10g，潞党参12g，辰茯神、生地、紫丹参各20g，夏枯草30g水煎服，每日1剂，疗效良好。

李氏应用菖蒲郁金温胆汤治疗老年性痴呆20例，取得良好效果。治疗方法：菖蒲郁金温胆汤：菖蒲、半夏各15g，郁金、枳实、竹茹、南星、陈皮各10g。气虚加黄芪30g；肾虚加补骨脂30g，益智仁10g；肝气不舒加柴胡10g；血瘀加丹参30g，牛膝10g；烦躁加莲子30g，远志10g；头痛加川芎30g，白芷10g水煎服，1日1剂，分早晚各服300m1,30天为1个疗程。疗效标准：临床治愈，服药后症状消失，记忆力恢复，对答切题，重病症者症状减轻，再续1个疗程症状消失。治疗结果：经治疗少则1个疗程，多则2个疗程，其中有一患者因脑外伤而致痴呆，治疗后恢复半年症状全消失。

【病案举例】

（1）射某，男，72岁，农民。1996年3月17日诊患者头晕耳鸣1年余，颅脑CT检查，诊断“额叶脑皮质萎缩”。症见头重足轻，状如醉酒，甚则眩晕恶心，心烦胆怯，失眠健忘，腰酸耳鸣，胸脘痞闷，口苦纳呆。血压升高（2413.6kPa），舌质红伴紫色，苔黄腻，脉细而弦滑。中医诊断肾虚痰火眩晕，系肾阴不足，髓海空虚，心肝火旺，痰浊内阻，胃失和降，痰火相并，上蒙清窍，以致眩晕耳鸣。治拟化痰泄热，养阴平肝。方用黄连温胆汤加减：黄连5g，法半夏、陈皮、淡竹茹、炒枳实、莱菔子、山栀、石菖蒲、生甘草各10g，潞党参12g，辰茯神生地、紫丹参各20g，夏枯草30g。水煎服，每日1剂。4月7日诊：眩晕略减，血压下降（21.3/12kPa），苔淡黄腻，舌脉同前。此乃火势已挫，痰浊难化，正气未复，治以原方去山栀，加浙贝母、生白术各10g5月10日诊：药进病退，心烦胸痞已除，纳增寐安，惟见腰酸乏力，记忆力差或时头昏，苔薄，脉弦细。此为肝肾阴虚之象，嘱常服杞菊地黄丸以补肾平肝，益脑延寿。22

（2）张某，男，70岁，退休干部。初诊于1994年3月27日（妻代诉），半年前自感头昏闷痛，记忆力减退，有时静坐呆望，儿女们叫时无反映。近月来症状加重，记忆力丧失，神志恍惚，表情淡漠，呆坐数小时不动。曾在西安某医院作CT检查，提示小脑萎缩，平时血压正常，脉弦，舌紫苔白厚。诊为肝郁气滞，痰浊阻窍。给中药菖蒲郁金汤：菖蒲15g，郁金、竹茹、枳实、半夏、陈皮、南星各10g，加柴胡、甘草、牛膝各10g，丹参、川芎各30g服药半月，自感神志清，头昏、头闷痛比前减轻，记忆有所恢复。查房时渐有表情。又服药半月，前症状消失，对答切题，记忆力恢复，出院带上方续服2个月，以巩固疗效。随访1年未复发。23

按：温胆汤，常用于治疗胆胃不和、痰热内扰证。临床将其应用于治疗脑萎缩，疗效显着。中医学认为本病病位在脑，但与各脏腑功能密切相关，病理机制属本虚标实。此病在脑，责之于肾。肾主藏精、生髓，然肾精不足则脑海空虚而头重耳鸣，腰酸健忘，脉象细；肾虚则水不济火，心火扰神而心烦失眠，舌质见红；水不涵木，木气怫郁而克土，土病则聚液成痰，痰气互结而致木土违和，故胸脘痞闷，恶心纳呆，苔黄腻，脉弦滑；痰浊蕴遏挟肝胆郁火上扰清阳，以致眩晕。治宜化痰泄热、补肾平肝法。方用黄连温胆汤去生姜，加山栀、夏枯草化痰泄热，清肝降火；生地、党参滋肾健脾；丹参降而行血，扩张周围血管，降低血压；莱菔子化痰消食；菖蒲行心气，畅心神，通窍隧。诸药合用，具有清胆和胃、化痰降火、滋肾平肝、通窍畅络的功用。观察结果表明，应用温胆汤加减治疗脑萎缩，疗效满意。

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温胆汤见于《千金要方》，主要用于痰热内扰所致的惊悸不寐，后世医家又于方中加茯苓一味，用于治疗晕眩、头昏、头痛、心悸、胸脘满闷及癫狂等症。数年来，余尝用此方随症加减治疗现代医学精神、神经方面疾患，获得疗效，现举几例如下。

1、头痛(血管神经性头痛)

女41岁教师，2006年9月18日初诊。患者有偏头痛病史，每于工作紧张时易发。半月来，由于开学之初教务烦杂，，引起头痛又发，服用西药止痛药，调节神经类等药物不效。刻诊：头痛偏于左侧．目闭不欲睁，不思饮食，伴有呕恶、口苦、脘闷、舌质红、苔黄腻、脉滑数。BP120／75mmHg，心率68次，分，心律齐，本院头部CT检查未发现脑部病变，西医诊断：血管神经性头痛。

症属痰湿上扰清窍，阻滞少阳经脉，致清阳不展则头痛；脑系连日，痛则目睛连痛；痰浊不化，阻于中焦致脾阳不振，则饮食不思，脘闷，口苦呕恶；舌质红、苔黄腻、脉滑数，均为痰湿内停，郁而化热之症。治宜化痰清热，健脾利湿化浊。温胆汤加减：半夏10g，陈皮6g，茯苓10g，生甘草6g，竹茹10g，枳实6g，石菖蒲log，炒白术10g，柴胡6g。服药3剂后头痛减轻，继用3剂，告愈。

2、惊悸(高血压病)

女58岁退休工人。2006年7月13目初诊。有高血压病史多年，平素常觉头晕、胸闷、心慌。3天前因家务事争吵后胸闷、头痛、头昏、心慌、心悸、烦躁不安，并于夜间睡眠易惊，伴口苦纳少，老伴陪同就诊。刻诊患者体型较丰，情绪烦躁，头痛头昏，胸闷心慌，脘腹胀满，舌苔浊腻，脉滑数，BP180／100mmHg,, 率100次，分，心浊音界向左扩大。

刻查心电图示：s—T段下移，T波低平，心电轴左偏30度，RV3+SV1>3．5my。西医诊断：高血压病(左心室肥大)症属痰热上扰。扰乱心神。患者痰湿之体，因争吵致肝火暴张，气火挟痰，上窜扰心则心烦惊悸，头痛头昏，夜寐忽惊；痰湿困脾，则口苦脘满，纳少。治宜清火化痰，安神定惊。温胆汤加味：半夏10g，陈皮6g，甘草6g，朱茯神10g，竹茹6g，枳实6g，全瓜蒌15g，薤白6g，天竺黄10g，酸枣仁10g，磁石20g，焦三仙各10g．服药3剂后，心神渐安，胸腹脘闷减轻，头昏头痛好转，夜能安睡。BP 150／90mmHg,心率74次/分，律尚齐，嘱常规服用降压药，保持情绪稳定，定期复查血压。

3、脏躁(更年期综合征)

女49岁2007年4月18日初诊。患者近2年来常觉头痛、失眠，时有情绪低落或自卑。近月来夜间失眠，多梦，晨起头重头痛。情绪波动起伏，月经经期紊乱，经量少，西医诊为更年期综合症，给服更年安，谷维素，安定等治疗，效果不显。

刻诊患者精神忧郁，情绪低落，头重胸闷，口粘而苦，肢体困乏，舌质淡，苔黄腻，脉弦细而滑。症属肝郁血虚，湿痰化热。肝气不舒，则精神抑郁，情绪起伏波动，血虚，心失所养，则夜间失眠多梦；痰湿阻中，清阳不能上奉于脑，则头昏头重，脾运失司则胸闷口粘口苦。治疗解郁化疾，养心安神，温胆汤加减：半夏l0g，陈皮 ，炙甘草6g，茯神10g，小麦10g，大枣7枚，竹茹10g，郁金log，石菖蒲10g，远志6g，服药7剂后，自觉情绪好转，夜能成寐，病去大半，复诊效不更方，继用药半月而愈。

4、 不寐(老年性脑萎缩)

男72岁2006年1月20日初诊。患者2-3月来夜寐不好，甚至整夜不寐，夜间汗多，伴有头昏胸闷，气短痰多，烦躁易怒，纳食不思，大便稀溏，舌质淡，舌苔厚，白腻。BP90／60mmHg，半月前本院脑部CT检查报告示：双侧脑室扩大，老年性脑改变，西医诊断：老年性脑萎缩。

症属痰湿内阻，上扰心脑。脑神被痰浊纷扰则头昏烦躁易怒，夜寐不安；秧及心神，心神不同，汗为心液，则夜间汗多；痰湿内阻，脾阳被困，运化失常，则纳食不思，大便稀溏。治宜温化痰湿，健脾宁心益脑，温胆汤加减：半夏l0g，茯苓10g，陈皮6g，甘草6g，竹茹6g，芡实10g，血墟珀粉3g(吞服)，生龙牡各10g，夜交藤10g，石菖蒲log，糯稻根10g，5剂。服药当日即入睡较好，5剂后症状大为减轻，继服5剂后睡眠正常，诸症好转。

5、 讨论

人体疾病的产生，主要是体内平衡失调。“凡十一脏取决于胆”，胆为“中正之官，决断出焉”，能调节人体阴阳，使其平衡。肝主疏泄，胆主决断，大凡精神、神经方面的疾患，中医大多责之肝胆。肝与胆相表里本为一体，且与胃、心脑关系密切，故凡是头晕头痛、失眠心悸胸闷、眩晕呕恶、情志变化、精神失常皆肝胆经首先受病，继则传化而来。“百病皆由痰作祟”，若体内有痰浊未消，胸膈有热不除，必伤少阳之和气，故温胆即可使病愈。

温胆汤虽以“温胆”命名，实为清胆之剂，且又不直接治胆，却以和胃为主，其理何在?《内经》日：“邪在胆，逆在胃”，夫脾胃气机升降失调，运化失司，致清阳不升，浊阴不降，湿不从化，湿聚成痰，阻滞中焦，郁而化热，必有碍于肝胆疏泄，肝为“罢及之本”，胆为“中精之腑”。肝胆疏泄失常，必致人体精神、神经变化而变生疾病，然究其本，肝胆疏泄失常实乃中州不运，升降失常之故，治病必求于本，故温胆汤治胆方药却以和胃之品为主，实乃先贤遣方用药之妙也。土壮运键，升降正常，湿去痰化，肝胆自清，诸症去也。

温胆汤方药组成，以半夏为主，消痰化浊，治心腹胸胁痰热结气，其味辛燥而温，行湿下气，湿去则涎燥，气下则痰降，为治痰饮之主药；陈皮除湿痰留饮，呕哕反胃，辅半夏治停痰留饮，消痰膈气胀；茯苓伴半夏，破结气消痰水，健脾淡渗利湿，甘草补脾胃除邪热，益元气养阴血，使以方中。加竹茹清热和胃，配枳实行气降浊，六味相济相须，温凉配伍得宜，使痰浊得化，胆气自然和清。温胆汤是治胆病之主方，又是治痰病之主方，在中医精神、神经内科临床诊治中，只要抓住主症：痰多、胸闷、呕恶、苔腻及久治无效之精神情志疾患，虽病各异，其症有别，皆可化裁使用温胆汤而获效极佳。