四逆汤医案集锦

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01但欲寐——闫云科医案

渔民，傍晚扬帆出海，临晨收网而归，与日出而作，日落而息者相逆，长此以往，阳气焉能不伤？有林某者，男，59岁，海南万宁人。鱼盐之地，滨海傍水，轻舟漂泊，若一浮萍，昼伏夜作，颇为辛苦。年轻气壮时不累不疲，近年渐感力不从心。去岁冬，每畏寒喜温，春节后，时欲寐。然不以为病，出海如故。其女事亲至孝，且知医术，于2006年3月12日偕父来诊。望其面色黯淡，容颜憔悴，身略佝偻，步显蹦跚。询知饮食尚可，口不干渴，二便调畅。诊其脉，沉弦细也。

脉证分析，此阳气虚弱之少阴病也。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”盖劳倦过度，阴阳乖戾，阳伤于渐，气耗于累。《素问·四气调神大论》云：“四时阴阳者，万物之根本也”，“逆其根，则伐其本，坏其真"，“从阴阳则生，逆之则死，从之则治，逆之则乱，反顺为逆，是谓内格"。如是，则宜温补阳气以固其本、益其真。拟：附子10g干姜10g 甘草10g三剂

二诊：恶寒、嗜睡已，神疲乏力如旧，脉舌同前，四逆汤为温阳而设，兼气虚者，莫若四逆加人参汤也。拟：附子10g干姜10g 炙甘草10g 党参15g三剂后，其女云精神大好，复下海如初，询问需否服药？余谓药可不服，惟少劳作耳。《经方躬行录》

论：本案就是累出来的病。劳而汗多而气耗，少阴失藏，则阳少脉微细，便欲寐也。本案用的四逆加人参汤，即有大效。本案我想着用附子汤，治少阴虚寒。四逆汤加党参也治愈了。细分还说不上来，但终有区别。中气与水寒。水寒则欲寐，中虚则疲劳，四逆汤，温燥脾肾。

    《素问》 四时阴阳者，万物之根本。逆其根，则伐其本，坏其真。四时阴阳者，就是春升夏长，秋收冬藏。逆其根者，就是逆时令之藏泄，则伐其本，而坏其真。最典型的“逆其根”的职业就是矿工。矿工在地下，冬天阳气收藏之时，矿工在地下干活，却光着膀子，大汗淋漓，汗出即是阳泄，冬天则寒水当令，从时则收藏阳气，当藏而失藏，即是伐其本，而坏其真。少阴肾脏，以寒水而藏阳气，阳气失藏，即为阴盛水寒，寒去春来，木气当令而升发，阳气不足则木气下陷，则百病丛生。此即是伐其本而坏其真的典型，也是阴阳不从时令，逆之则死。所以矿工的职业病，最典型的中医理论。久干矿工的人，无一不病阳虚湿寒。

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02不寐——曾辅民医案
蒋某，女，54岁。初诊：不寐有年，阴阳两虚，养心安神，滋阴潜阳之剂遍服不效，遂来诊。寝食几近于废，时觉上火之症状（如经常起口疮，常觉咽痛等），而购中西成药清火之剂服用。近几日益觉难寐，虽寐亦浅并时间短（2-3小时），手脚心热，身阵阵发热，便干，尿热，舌红有津，边有齿痕，脉沉细数。此阳虚外越之不寐也，以四逆汤加龟板、肉桂、砂仁治疗。处方：附子60g（先煎），干姜40g，龟板20g（先煎），肉桂10g，砂仁25g，炙甘草20g，5剂。

二诊：入睡改善，可熟睡5小时，予原方加重附子、干姜用量。处方：附子80g（先煎），干姜60g，龟板20g（先煎），肉桂10g，砂仁25g，炙甘草20g，5剂。

三诊：药后已整夜睡眠香甜，余症若失，舌仍淡，脉沉已起。与温补之剂为丸，长服久服善后。

原按：阳入于阴则寐，不寐总的病机不出阳不入阴。然导致阳不入阴的原因又各不相同，或因于阳或因于阻隔。具体分析不外阴虚阳浮，相火无制；痰湿、瘀血、水饮等病理产物阻滞不得内入。此例审症求因，即属于虚阳外越之候。认证既准，方药中的，因此效如桴鼓。摘自：杨殿兴，等，四川名家经方实验录[M].北京：化学工业出版社，2006：382.《经方治验精神神经类疾病》

论：火炎则生疮与咽痛，火气离根，则生烦躁不寐。皆因中虚，不能升降。此就是所谓的土不伏火。胃气不降，则不伏火。胃气不和，则见不寐。脉沉细数，是重要阳虚用四逆的重要依据。如不沉细数之阴脉，那真的要研究用泻心汤。

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03厥逆（休克）
李某，女，69岁。因肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水而住院。神清，颜色苍白，肺部有湿性哕音，心率92次/分，血压80/50mmHg，静脉注射四逆注射液2毫升，2分钟后血压上升至90/60mmHg，20分钟后血压上升至100/60mmHg，一小时后血压仍维持在90/60mmHg，并持续2-3小时，在升压的同时心跳强而有力。（《天津医药通讯》1972年3月）

按：据报道，四逆注射液处方为附子200克，干姜200克，甘草200克（制备方法从略）。本注射液应为浅黄色澄明之水溶液，每毫升相当于生药0.6克。使用方法为每次2-4毫升，肌肉注射。动物试验表明，对急性失血性休克有明显的升压作用，对正常血压无影响。并能增强麻醉家兔在（位）心的收缩力，在增强收缩力的同时，对血压无明显影响。临床观察，用本品抢救休克患者，能使血压回升。对肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水引起的虚脱、血压下降等，注射后血压回升，持续2-3小时，在升压的同时，心跳强而有力。《经方研习》

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04真寒假热
徐某，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，卧地上辗转不快。更求入井。一医汹汹，急以承气与服。予诊其脉，洪大无伦，重按无力。谓曰：此用人参附子干姜之证，奈何认为下证耶？医曰：身热目赤。有余之邪，躁急若此，再以人参干姜附子服之，逾垣上屋矣。予曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎。观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，反而可咽大黄芒硝乎。天气懊蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣，且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也，唯用姜附则补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法也，吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以四逆汤加人参：附子、干姜各15克，甘草6克，人参9克，煎成冷服。

服后寒战，戛齿有声，以重绵和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（《寓意草》）

按：据报道，应用四逆汤加减治疗胃下垂7例：腹痛加肉桂、樟木子、吴萸；腹胀加枳实、木香、厚朴；嗳气加山楂、麦芽；恶心加砂仁、法夏；大便不规则加党参、白术等。服药天数为14-43天不等。并辅助健胃、解痉、制酸、镇静等西药。治疗后，腹痛、腹胀、嗳气等主要症状均显著减轻或消失，腹部压痛以及x线之胃张力和胃大弯位置亦有部分改善。（《云南医学杂志》1964年6卷3期44~45页）《经方研习》

论：躁为亡阳离根之象。洪大无伦，重按无力，区别于阳明浮大，大而有力，重按有力。李可老中医的咽痛医案中，也脉洪大无伦之象，阳火不归，离根而失藏也。另一点就是索水不饮，而非真渴。本案是众多真寒假热的典型。

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05发烧不退——林沛湘医案
有一老干部发烧四十多天不退，请过权威的西医会诊，用过各种抗生素，但体温始终不降，服过不少中药，病情仍没改善。后来请一个中医学院的名老中医去大会诊，各名老中医当然是各抒已见，其中有名老中医林沛湘教授，当他看到老干部在大热天把热水瓶的热开水倒入杯后，片刻未停就喝下去了，大热天喝这么烫的水，如果不是体内大寒绝不可能，于是林老力排众议，以少阴病阴寒内盛格阳于外论治，处大剂四逆汤加味，药用大辛大热的附子、干姜、肉桂，服汤一剂，体温大降，几剂药后体温复常。《100首经方》

论：本条医案，在广播电台里听过，还在什么地方引用过。本案也是真寒假热的典型，如何才能真到真寒的辨证依据，才是用的关键，又如何确诊此为假热，才是真的学习的关键。本案两点，一是各种抗生素，体温不降，二是喜饮热水。另外本条病例不全，脉也没写。

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06肝炎发黄——姜春华医案
沈某，男，31岁。患肝炎已3年，面色如烟熏黄，1分钟胆红素为4.3umol/L，总胆红素为29.07umol/L，畏寒肢冷，脘闷，腹胀，口淡，便溏，苔黄，舌胖，脉沉细。脾虚寒湿使然，以茵陈四逆汤加减：大黄、甘草各6g，山栀、附子、党参、大腹皮、茯苓等各9g，干姜4.5g。7剂药后黄疸减退，怕冷好转，再7剂而症除。

原按：本案为阴黄，系脾虚寒湿不运，胆液外侵肌肉所致，治取温阳健脾而获佳效。摘自：戴克敏，姜春华教授治疗黄疸验案五则[J].安徽中医学院学报，1987，6（2）：19-20.《经治验内分泌代谢病》

论：本案可以作阴黄学习，应不用茵陈与大黄也行。

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07肝炎胁痛腹用——胡希恕医案
孙某，男性，38岁，病历号134809，1964年4月6日初诊。1961年患无黄疸型肝炎，以后肝功正常，但时有腹胀，右胁及胃脘疼。先找西医治疗无效，后求中医多方治疗，效也不明显，审其方药多为疏肝理气之类。近来症状为：腹胀，饭后明显，时胃脘及胁痛，四肢逆冷，晚上常用热水袋焐脚.但半夜常因冷而醒。检查：肝大一指，质中硬，轻微压痛，心下有振水声。舌淡苔白，脉沉细。此属里虚寒甚，为四逆汤方证：甘草10克干姜8克制附片15克

结果：上药服三剂，四肢冷大减，已不用热水袋焐脚，仍腹胀，上方加枳壳、陈皮、党参随证加减，服三个月腹胀消。（冯世纶、经方传真.北京：中国中医药出版社，1994：176~177）《名医经方验案》

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08眩晕呕吐——郑益民医案
毕某，男，59岁，已婚，干部，1978年6月15日就诊。患眩晕六年余，剧烈发作时，恶心呕吐，眼球震颤，外界景物旋转，面色苍白，汗出耳鸣，血压下降甚至晕厥。一月或数月发作一次，每次发作持续一个多星期。屡经中、西药治疗，仍时有发作。

1978年6月15日邀余诊治，患者两胁微痛，嗳气吞酸，喜热饮，大便溏，脉弦紧而细，舌质淡白，苔中根部黑润。证属水极似火，真寒假热，肾阳虚衰，治宜扶阳逐寒、温补脾肾，佐以涤痰降逆。处方宗四逆汤加味：黑附片、姜半夏、绵茵陈各12g，淡干姜8g，炙甘草、鲜生姜各9g，代赭石30g（打，先煎），煅瓦楞15g，天麻10g（另炖，冲服）。

连进5剂，眩晕好转，呕吐消失，嗳气大减，精神振奋，舌苔黑减退，脉弦细。药中病机，守原意，将干、鲜姜各加至10g，再加肉桂末2g，迭进10剂，黑润苔已退，眩晕停发，胃脘痛消失。当时因气候炎热，过用热药，恐有伤阴之弊，故方中减肉桂，加党参、熟地各14g，白芍8g，以善后，继服10剂，诸恙悉平，随访至今未发。

解析：《金匮要略?呕吐哕下利病》：“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之”。四逆汤在《伤寒》、《金匮》中多处出现，总取其温脾肾之阳的功效。本案虽为眩晕，但患者亦为真寒假热、肾阳虚衰之证。舌苔黑润，乃虚寒体质，故以四逆汤治本。眩晕、呕吐等为标实，故方中有祛风的天麻，豁痰的半夏，重镇的赭石，补气的党参，养血的熟地黄，除湿的茵陈等。扶正固本，标本兼施。《经方验案评析》

论：本案脾胃虚寒，水旺而火负。左右两胁，阴阳升降之路也，升降不利，则两胁痛。胃气不降，胆木克之，则嗳气吞酸，此是胆胃不和。便溏为脾虚陷下，脉弦紧而细者，弦为木陷，紧为水寒，细为阳少。苔根黑润，此是水旺而火负，皆因脾胃之土虚也。面白为木枯，晕厥为阴厥，厥阳不降也。四逆汤为主，温脾胃以退水寒也。脾阳实而升陷，则胃逆自降，不用代赭降胃，也能胃降。

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09头痛高血压——杜雨茂医案
李某，男，45岁，咸阳市服务公司工人，1964年10月11日初诊。患者头昏头痛五年余，时轻时重，同时发现血压高，由于治疗时断时续，故未能好转。近十余天头疼加重，整日觉头昏重而痛，头不欲抬，目不欲睁，精神倦怠，畏寒喜暖，手足发凉，面色青黄，唇暗，体瘦，脉沉细紧，舌淡苔青白而润，血压170/110毫米汞柱。患者自述既往服寒凉药反加重。辨证属少阴阳虚，寒浊上逆之头痛，治宜温经助阳，散寒降浊。

处方：干姜12克附片12克炙甘草4.5克代赭石18克怀牛膝12克桑寄生15克杜仲15克茯苓12克开水煎服，四剂。

10月16日二诊：头昏疼显减，精神好转，手足转温，血压降至15095毫米汞柱，舌脉同前，唇暗退淡。拟守上法，用初诊方加肉苁蓉、山萸肉各三钱以补肾固阴，四剂。

10月22日三诊，头略昏不痛，已不畏寒，精神更好转，进食增加，舌淡红苔白，脉细缓，血压150/90毫米汞柱，嘱服二诊方六剂后，常服桂附地黄丸以善后巩固。《伤寒论阐释与医案》

论：头痛头昏者，气厥不降，因脾家阳虚，不能升陷降逆也。脉沉细紧者，下寒而中虚也。

脉法三十二，脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大浮数动滑，此名阳也。脉沉涩弱弦微，此名阴也。本案沉细紧者，皆为阴脉，以此为治辨依据，治则扶阳。

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10全身浮肿——戴丽三医案
四逆汤合白通汤

孙某，男，8岁。主诉及病史：全身浮肿已3个月，尤以面目及四肢为甚。曾服五苓散、五皮饮等药及西药利尿药未效，转余会诊。诊查：面色青兼晦暗，四肢不温，口不渴，精神萎顿，面目浮肿较四肢严重。舌白滑，脉沉细。辨证为元阳衰惫，脾肾两虚。处方：附片60g，茯苓15g，干姜15g，炙甘草6g

二诊：上方服3剂，肿势递减，小便虽有量仍少，继用理中汤加附片温肾理中，扶助元阳。处方：附片60g，潞党参15g，白术9g，炙甘草6g。

三诊：肿势大减，小便量较之前增多。用白通汤，重用干姜、附子，交通阴阳，宣达气机。处方：附片90g，干姜24g，葱白3个。

四诊：上方药服2剂，小便通畅尿量多，肿势全消而愈。

原按：此例患者全身浮肿，元阳衰惫，脾肾两虚，故不可徒事利尿而舍本逐末。四肢浮肿属正气大虚，气化功能衰惫，急当温扶元阳，增强气化功能。张景岳云：“温补即所以气化，气化而愈者，愈出自然。”不利尿而尿自通，不消肿而肿自退。摘自：董建华，王永炎，中国现代名中医医案精粹（4）.北京：人民卫生出版社，2010：746《经方治验泌尿系统疾病》

论：治肿之纲，以汗与利小便，泄其水气也。本案利尿不效，改用扶阳，温燥脾肾，交通阴阳，宣达气机，而尿多水泄也。此扶阳温燥脾肾之利小便法，可以好好研究。此突破了治肿之纲，还诠释发挥了四逆汤。