张锡纯治气血瘀滞肢体疼痛方之曲直汤

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肝虚腿疼，左部脉微弱者。

萸肉（一两，去净核） 知母（六钱） 生明乳香（三钱） 生明没药（三钱） 当归（三钱） 丹参（三钱）

服药数剂后，左脉仍不起者，可加续断三钱，或更加生黄 三钱，以助气分亦可。觉凉者，可减知母。

脾虚可令人腿疼，前方已详其理，深于医学人大抵皆能知之。至肝虚可令人腿疼，方书罕言，即深于医学者，亦恒不知。曾治一人，年三十许，当大怒之后，渐觉腿疼，日甚一日，两月后，卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余，皆用舒肝理气之药，病转加剧。后愚诊视，其左脉甚微弱，自言凡疼甚之处皆热。因恍悟《内经》谓“过怒则伤肝”，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也，气血伤，则虚弱随之，故其脉象如斯也。其所以腿疼且觉热者，因肝主疏泄，中藏相火（相火生于命门寄于肝胆），肝虚不能疏泄，相火即不能逍遥流行于周身，以致郁于经络之间，与气血凝滞，而作热作疼，所以热剧之处，疼亦剧也。为制此汤，以萸肉补肝，以知母泻热，更以当归、乳香诸流通血气之药佐之，连服十剂，热愈疼止，步履如常。

安东友人刘××，年五十许。其左臂常觉发热，且有酸软之意。医者屡次投以凉剂，发热如故，转觉脾胃消化力减少。后愚诊之，右脉和平如常，左脉微弱，较差于右脉一倍。询其心中，不觉凉热。知其肝木之气虚弱，不能条畅敷荣，其中所寄之相火，郁于左臂之经络，而作热也。遂治以曲直汤，加生黄 八钱，佐萸肉以壮旺肝气，赤芍药三钱，佐当归、丹参诸药以流通经络，服两剂，左脉即见起，又服十剂全愈。

奉天王××，年四十余，两胁下连腿作疼，其疼剧之时，有如锥刺，且尿道艰涩，滴沥不能成溜，每小便一次，须多半点钟，其脉亦右部如常，左部微弱。亦投以曲直汤，加生黄 八钱，续断三钱，一剂其疼减半，小便亦觉顺利。再诊之，左脉较前有力。又按原方略为加减，连服二十余剂，胁与腿之疼皆愈，小便亦通利如常。盖两胁为肝之部位，肝气壮旺上达，自不下郁而作疼。至其小便亦通利者，因肾为二便之关，肝气既旺，自能为肾行气也（古方书有肝行肾之气之语）。

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用这张方治好了老邻居多年腿疼！

邻居小卓说最近他母亲腿疼的厉害了，在上海也是找大夫诊治过，时好时坏的并没有除根，碰巧遇见我就提出是否给老人看看，这样的请托肯定不能推辞，欣然应允。给小卓母亲诊脉看舌象，感觉老人有些气血不足，肝脾皆虚，既然是在上海各大医院都诊治过，并没有完全好转，用常规治腿疼的办法肯定不行。七十多岁的老人左侧脉弱，而右侧脉却和平如常。如此脉象，想起张锡纯《医学衷中参西录》中有一方叫“曲直汤”，正是讲的此类脉象，舌脉相参非常符合方义所述。于是开了五付给他母亲，叮嘱用药期间不要受凉受寒，少吃辛辣油腻，适当活动。

处方如下：山萸肉35克，知母15克，乳香9克，没药9克，全当归10克，丹参12克，续断10克，生黄芪15克。水煎服，日一剂早晚分服。

回来后大概过了一周，小卓打电话过来反馈，说其母亲服用完五副药，感觉腿明显好转，只是偶尔觉得有些腿凉，问要不要调整药方继续服用。遂让其拍了老人舌象，感觉脾阳还是不振，调整处方后如下：

山萸肉35克，菟丝子30克，乳香9克，没药9克，全当归10克，丹参15克，续断10克，干姜6克，鸡血藤20克，生黄芪25克。五副水煎服，日一剂早晚分服。昨天小卓再次来电反馈，说很神奇，十副药居然治好了其母亲多年腿疼，电话里小卓高兴得难言于表。这里记录下本案例，也算是对中医前辈精心拟方的膜拜。

张锡纯在解释曲直汤方义的时候，特别强调了一点就是患者左侧脉微弱，而右侧脉平和。张氏认为脾虚可令人腿疼，然而肝虚可令人腿疼者书上描述很少，所以非弦脉用疏肝解郁之法断不可取。柴胡剂并非万能，对证方可投药精准。这里还有张锡纯治疗腰腿疼的另一个方：“振中汤”一并列在此处：

白术18克，当归6克，陈皮6克，厚朴5克，乳香5克，没药5克。

此方针对腰腿疼，食欲不振者。振中汤重用白术是特色，在《金匮要略》肾着汤也有体现。《金匮要略》讲肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。这里就重用白术一味，针对大便先干后溏属太阴虚寒证者。

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脊柱与关节退行性疾病是骨科常见病和多发病，发病人群以中老年人为主，患病率呈逐年上升的趋势，疼痛是该病的常见症状。脊柱退行性疾病是由于椎间盘退变及其继发病理改变累及周围组织，出现疼痛症状。骨关节炎是指多种因素引起的关节软骨退变、损伤，关节边缘和软骨下骨反应性增生[1]。脊柱与关节退行性疾病与年龄、性别、体质、代谢、细胞免疫等多种因素有关，该病在早中期阶段以非手术治疗为主。中药治疗脊柱与关节退行性疾病具有独特优势，可明显改善患者的临床症状，提高其生活质量[2]。

专家简介

高景华教授，博士研究生导师，全国名老中医孙树椿教授的学术继承人，从事骨伤科临床、科研工作三十余年，积累了丰富的临床经验，擅用经方治疗各种骨伤科疾病。

曲直汤出自《医学衷中参西录》，由山茱萸、知母、乳香、没药、当归、丹参组成，主治肝虚腿痛，左部脉弱者。笔者有幸跟师学习，现总结高景华老师（以下简称高师）运用曲直汤加减治疗肝肾不足、气虚血瘀证脊柱与关节退行性疾病的经验，以飨同道。

曲直汤

曲直汤首见于《医学衷中参西录》[3]，主治“肝虚腿疼，左部脉微弱者”。肝为厥阴之脏，中藏相火，肝气应冲和条达，内温脏腑，外煦经络，若肝之气血受损导致肝脏疏泄功能失职，相火不能随气血流于周身，郁于经络之间，与气血凝滞，故而疼痛，疼痛性质多为热痛，又因肝之气化先行于左，则其脉象表现为左脉弱于右脉。关于“肝虚作疼”在古医籍中多有论述，《太平圣惠方》曰：“夫肝虚则生寒，寒则苦……关节不利，筋脉挛缩，爪甲干枯，喜悲恐，不得太息，诊其脉沉细滑者，此是肝虚之候也。”肝虚作疼的临床表现较为复杂，张锡纯医案中有腿疼、臂痛、胁痛等，但均强调左部脉微弱为主要依据。“肝虚证”确有其证，区别于其他脏腑虚证，在于肝经循行部位出现症状和相应的情志改变[4]。此外，肝与血在生理功能上联系密切，《四圣心源》曰：“肝主藏血，凡脏腑经络之血，皆肝家之所灌注也。”《伤寒论注》曰:“调血者，当求之于肝也。”血瘀证可从肝论治[5]。

曲直汤原方由“萸肉一两、知母六钱、生明乳香三钱、生明没药三钱、当归三钱、丹参三钱”组成。方中活络效灵丹（乳香、没药、当归、丹参）活血化瘀，山茱萸补养肝血，知母泻热，诸药配伍，共奏补肝泻热、活血化瘀、通络止痛之功。《神农本草经》有云：“山茱萸，味酸平。主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。久服轻身。”山茱萸酸敛之中具条畅之性，善补肝而又疏肝。肝气虚弱致疏泄功能失职，气血不能正常运行，重用山茱萸可获良效。《医学衷中参西录》全书病案使用山茱萸有六十多处，剂量最大达120 g，足见张锡纯对其极重视。乳香、没药疏通经络之气血，是宣通脏腑、流通经络的要药，凡心胃胁痛，肢体关节诸痛皆能治之。两者常相须为用，其通气活血，又善治风寒湿痹，周身麻木，四肢不遂。当归甘温质润、补血活血，张景岳谓之“补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。丹参苦、微寒，具有活血祛瘀生新、温经止痛功效，可加强当归活血祛瘀之力，《日华子本草》记载：“丹参养血定志，通理关脉，治冷热劳，骨节疼痛，四肢不遂”。知母苦、甘、寒，泻经络郁热，《药用法象》云：“泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴。”

辨证施治

“第三腰椎横突综合征”“颈椎病”“膝骨关节炎”等脊柱与关节退行性疾病属于中医学中“痹证”“腰痛”“骨痹”等范畴。中医学认为脊柱与关节退行性疾病为脉络空虚，筋骨失养，风寒湿邪乘虚而入，导致局部气血凝滞，不通则痛，属本虚标实之证。肝肾虚损不能对脊柱及膝关节进行正常的濡养，则筋骨不坚，髓枯骨痿，导致“因虚致痹”；瘀阻脉络，则筋骨失养，不荣则痛或不通则痛，导致“因瘀致痹”[6]。治疗常以补益肝肾、强筋健骨、散寒除湿、通络止痛为法[7-8]。高师结合临床实际认为，脊柱与关节退行性疾病的病因病机除上述证型外，尚包括“肝肾不足、气虚血瘀证”。肝肾同居下焦，精血同源，筋骨为肝肾之外合，肝气充足才能发挥“束骨而利机关”的作用，否则肝气衰，肝主筋功能失常，肝气不及，阴血偏胜，筋不能柔而挛。同时，张锡纯指出，肝虽居右而其气化实先行于左，故肝脉诊于左关。肝气不足运血无力在脉象上往往表现出左脉弱于右脉。

高师运用曲直汤作为基础方（组成：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香6 g，炙没药6 g，当归9 g，丹参9 g），在此基础上根据患者不同的症状体征进行加减化裁：疼痛明显者加蒲黄10 g，五灵脂10 g，以活血祛瘀、散结止痛；久病瘀滞较重者加蜈蚣10 g，土鳖虫10 g，以逐瘀通经；小腿易抽搐者加木瓜6 g，以舒筋活络；下肢麻木者加牛膝15 g，鸡血藤15 g，苏木6 g，以引药下行、养血通络；纳差者加醋鸡内金10 g，焦麦芽10 g，以健运脾胃等。


病案举隅

膝骨关节炎

患者，男，57岁，2019年7月9日初诊。主诉：右膝关节时感酸痛1年余，加重1个月。现症见：右膝肿胀，晨僵，皮温稍高，不耐久行，爬楼梯时症状加重，纳眠可，二便正常。查体：双膝活动度可，右膝内侧间隙压痛（+），右膝麦氏征（+），舌质暗淡，苔薄白，舌下脉络迂曲色赤，脉沉涩，左脉弱于右脉。辅助检查：MRI示右膝关节退变，少量积液，内侧半月板后角损伤。西医诊断：右膝骨关节炎，右膝内侧半月板损伤。中医诊断：膝痹，肝肾不足、气虚血瘀证。予曲直汤加味中药颗粒以补益肝肾、活血化瘀，处方：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香6 g，炙没药6 g，当归9 g，丹参9 g，牛膝9 g。7剂，水冲服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2019年7月30日，服上方后右膝胀痛明显改善，右膝内侧间隙压痛（±），晨僵症状仍存，胃纳欠安，舌质暗，苔薄白，舌下脉络迂曲，脉沉微涩。处方：上方加焦神曲10 g，焦麦芽10 g，僵蚕10 g，牛蒡子6 g。14剂，水冲服，1剂/d，早晚分服。

3诊：2019年8月27日，服上方后右膝关节胀痛感消失，右膝内侧间隙压痛（-），行走距离较前延长，偶有右大腿外侧麻木，食纳可，舌质暗，苔薄白，舌下脉络正常，脉沉。嘱患者加强股四头肌功能锻炼，予藤黄健骨胶囊（4粒/次，3次/d）口服，饭后0.5 h服用。

按语：膝骨关节炎多发生于中老年患者，乃本虚标实之证，本例患者年近六旬，肝肾渐亏，筋骨失养，平素劳损，气虚运血无力，血行缓慢，终致瘀阻络脉，结合舌脉，故辨证为肝肾亏虚、气虚血瘀证。遂以曲直汤加味，方中山茱萸酸、涩，微温，入肝、肾经，为君药，张锡纯认为山茱萸得木气最厚，酸性之中大具开通之力，以木性喜条达也。乳香、没药具有活血止痛作用，且现代药理学研究表明两者具有镇痛、抑菌、抗氧化等作用。当归补血行血，丹参活血祛瘀，一温一凉，相须为用，具有活血化瘀、通脉止痛功效[9]。佐以知母泻肝经郁热。2诊时，药已明显见效，但患者胃纳欠安，故加入焦神曲、焦麦芽健胃和中。服药后右膝关节胀痛感消失，行走距离较前延长，食纳可。

第三腰椎横突综合征

患者，女，46岁，2019年8月6日初诊。主诉：右侧腰骶部伴大腿后外侧疼痛1个月余。现症见：右侧腰骶部伴大腿后外侧持续性疼痛，弯腰时明显，久坐后直身困难，身倦乏力，纳眠可，小便正常，大便不成形，每日2～3次。既往有腰扭伤史。查体：行走跛行，腰椎活动明显受限，双髋双膝关节活动度正常，L2至L3棘突旁右侧压痛（+），右侧L3横突处及臀上皮神经出口处压痛（+），咳嗽征（-），舌质暗体胖，苔薄白，舌下络脉粗大色紫暗，脉沉细，左脉弱于右脉。辅助检查：X线片示L3横突肥大，双侧不对称；腰椎CT显示椎间盘突出不明显，椎管无狭窄。西医诊断：第三腰椎横突综合征。中医诊断：腰痛病，肝肾不足、气虚血瘀证。予曲直汤加味中药颗粒以补益肝肾、益气活血通络，处方：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香5 g，炙没药5 g，当归9 g，丹参9 g，牛膝9 g，杜仲12 g。7剂，水冲服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2019年8月13日，服上方后患者腰腿痛较前明显缓解，大腿后外侧偶有疼痛，食纳可，二便正常，舌质淡，苔薄白，脉沉细。处方：将上方牛膝12 g改为15 g，余不变，14剂，水冲服，1剂/d，早晚分服。

后期电话随访患者诸症好转，嘱其避免久坐，局部注意保暖，加强腰背肌功能锻炼。

按语：患者中年女性，正气本虚，长期伏案工作致腰部劳损，经络痹阻，气血运行不畅，且腰椎第三横突最长，在腰、腹部活动时承受的生物力学最大，是机体的薄弱环节[10]。《素问·痹论篇》曰：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”有学者[11]认为若腰痛的病变部位在两侧的筋膂，属于中医“筋”的范畴，治疗需从肝论治，结合具体的舌脉，辨证为气虚血瘀证，选用曲直汤加味。2诊时针对患者大腿后外侧疼痛仍存症状，重用牛膝，除补肝肾、强筋骨外，取其引药下行的作用。

神经根型颈椎病

患者，女，53岁，2019年7月18日初诊。主诉：颈项部不适伴左上肢跳痛2年，活动后加重1个月余。现症见：颈项部不适，左上肢跳痛，活动后加重，偶有麻木感，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，头晕，食纳可，睡眠一般，二便正常。查体：颈椎及双肩关节活动度可，咳嗽征（-），颈肌僵硬，C4至C6棘突旁右侧压痛（+），放射痛（-），左肩胛骨内侧缘及肩峰端压痛（+），左侧臂丛神经牵拉试验（-），双侧霍夫曼征（-），舌质暗，苔薄白，体胖边有齿痕，舌下脉络迂曲，脉沉涩，左脉弱于右脉。辅助检查：颈椎MRI示C5/C6、C6/C7椎间隙变窄，钩椎关节增生，神经根受压不明显。西医诊断：神经根型颈椎病。中医诊断：项痹，肝肾不足、气虚血瘀证。予曲直汤加味中药颗粒以补气活血通络，处方：山茱萸30 g，知母18 g，炙乳香9 g，炙没药9 g，当归9 g，丹参9 g，鸡内金10 g，鸡血藤15 g，苏木6 g，葛根12 g，桑枝6 g，桂枝6 g。7剂，水冲服，1剂/d，早晚分服。

2诊：2019年8月1日，服上方后左上肢跳痛明显减轻，服药无不适症状，食纳可，二便正常，睡眠困难，舌质暗，苔薄白，舌下脉络迂曲，脉沉弱，左脉仍弱于右脉。左肩胛骨内侧缘及肩峰端压痛（±），左侧颈肌紧张，压痛（+）。处方：将上方桑枝6 g改为12 g，桂枝6 g改为9 g，余不变，7剂，水冲服，1剂/d，早晚分服。行颈椎病推拿手法治疗1次。

3诊：2019年8月8日，患者左上肢及左肩胛部跳痛感基本消失，食纳可，二便正常，睡眠好转，舌质淡红，苔薄白，舌下脉络正常。处方：继服上方7剂，巩固疗效。

按语：患者颈项部不适伴左上肢跳痛，结合查体和影像学检查，诊断为神经根型颈椎病。患者脉象左右不一致，左脉弱于右脉，再结合舌象，辨证为气虚血瘀证，用曲直汤加味。鸡血藤、苏木养血、行血止痛。桂枝善治寒凝血滞诸痛证，桑枝具有祛风湿、利关节的功效，善达四肢经络，两药善通经脉，引药入经，常作为引经药使用[12]。葛根甘辛而平，升阳发表，宣通经络以解项背气血之瘀滞，生津液以缓解经脉之拘急，《伤寒论》中葛根汤用于治疗“项背强几几”。鸡内金性甘平，可健胃消食，提高胃肠功能，减轻乳香、没药对胃的刺激。

结    语

基于张锡纯“肝虚腿疼，左部脉微弱者”理论，高景华认为部分脊柱与关节退行性疾病是因“肝虚作疼”，在肝虚的病理状况下，肝的疏泄功能失职，肝气不及，阴血偏胜，气虚推动血液运行无力，致瘀血内生，经气不通或筋脉不荣而致痹痛。肝之体居于右，而其气化之用先行于左，所以肝虚患者在脉象上表现为左关脉较弱。脊柱与关节退行性疾病多属中医“痹证”“腰痛病”等范畴，与年老体衰、久病劳损、后天失养、跌打损伤及外感风寒湿邪等因素有关。《素问·上古天真论篇》记载：“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，指出了脊柱与关节退行性疾病病位在肝肾，肝肾亏虚，筋骨失养，气机不畅，瘀血内停，加之劳损、风寒湿等外邪侵袭是本病的发病机理。

肝者将军之官，其性刚烈，以实证居多，所以历来有“肝无补法”之说，但肝体阴而用阳，阴血易亏，且肝肾为乙癸同源，肾水衰进一步耗损肝木。所以，“肝无补法”特指肝气不可多补，肝阴肝血当补则补，通过补肾、活血、养血等方法使肝之气血运行通畅即可达到补肝的作用，治疗当遵循滋水涵木之法[13]。治疗时选用曲直汤，方中重用山茱萸以滋肝阴益肝气，肝主一身之气机，气机畅达平和则血运行无阻，正如《血证论》说：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”活络效灵丹活血化瘀，肝气疏泄功能正常，气血流畅则痹痛自除。曲直汤运用到骨伤科疾病当中，取得良好的效果，值得临床推广应用。