尿血、血淋治验－方药中

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尿血是指小便中混有血液，或伴有血块夹杂而下。血淋则除此之外，伴见“疼痛满急，小便时热涩刺痛”。故一般以不痛为尿血，痛为血淋。

尿血、血淋当定位在肝肾，因足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”，前阴既为肝经所循，尿血、血淋应究之于肝。肾主藏精，司二便，精与血乃同类异名之物，故尿血、血淋亦责之肾失所藏。虽然心主血、肝藏血、脾统血、肺主治节，加之肾藏精，精血同源，故血证与五脏均有密切的关系。然诸脏失调终因影响于肾，失其所司方可见血尿。

尿血、血淋的定性有湿热、阴虚内热、血瘀、阳虚、气虚之分。从病程来看，急者多为湿热，慢者常系虚证，尤以气虚多见。然虚中夹实之证亦间或有之。《金匮 .五脏风寒篇》谓:“热在下焦者， 则尿血，亦令淋泌不通。”概括的提出了尿血、血淋多因湿热蓄于肾与膀胱，损伤脉络，迫血妄行所致。然于临床，其病机属阳虚、气虚统摄失权或瘀血内阻，血液离经外溢者亦不少见。

其治疗大法，湿热之证宜宣通清利，忌固涩之品。虚证或虚中夹实之证，当随其变化而施治。清利凉血、益气摄血之法为医者所常用，然以化瘀、温阳二法止血，往往被视为畏途，但是只要辨证准确，施此二法，常常可收卓效，因而不必拘于“出血忌桂附，慎化瘀之说，但用药应中病即止。人身气血不仅常需充盛，尤贵于通调，治病之时当“疏其血气，令其调达，而致和平。” 肝乃藏血之脏，主疏泄，肝气条达，气血冲和则血海安宁。倘若情志不遂，肝气郁结，气滞则血瘀，脉道郁阻，血亦可离经妄行。妇人善怀多郁，此证尤为多见，故女性患者当考虑肝郁血瘀这一机转，注意疏肝，使气行脉通则血得以归经。温阳止血之法适用于虚寒之证。其临床表现特点为：血色黯淡，四未不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。方选桂附地黄汤、黄土汤之辈，甚至可加仙茅、仙灵脾以助温肾之功，温阳摄血之法往注能起沉疴，只要虚寒证具不必泥于“温药动血”之见。“治病求本”为祖国医学治疗疾病的原则之一，是提高临床疗效的重要环节，正本才能清源，若遇血瘀、虚寒之证，不究其本，而概用凉血止血通套之法，必重蹈“实实、虚虚”之辙。

附：方老以化瘀、温阳二法治疗尿血、血淋案二则。

叶某，女，47岁，住院病历号20157。1980年11月4日以“多囊肾合并尿毒症”入院，患者主诉尿频、尿急、尿痛、尿血五年，加重一月余，伴头晕乏力，腰膝酸软，纳呆厌油，口粘不渴，大便不畅，下肢搔痒，月经色黑。望其面色略黯且有黑斑，舌淡有瘀色，苔白腻而滑，脉沉无细象力。查：尿素氮89毫克%，尿检蛋白(++)，红血球满视野。入院中医诊断为血淋，曾投多剂小蓟饮子等凉血止血药无效，血色素降至6.6克。经方老会诊改投血府逐瘀汤、生脉散、增液汤合方治之。处方：桃仁10克、 红花10克 、怀夕15克 、川芎10克、 柴胡10克、 赤白芍各15克、枳壳10克 、人参15克 (另煎兑入)、天麦冬各15 克 、五味子10克 、玄参15克、生地30克、进药12剂后血消失，血色素升至8克，尿检红白球为0－1，他症亦明显减轻。

许某，男， 48岁，住院病历号19590。因“多囊肾、左肾结石、尿毒症”于1980年7月26日住院治疗。主诉血尿反复发作18 年，每于劳累受凉即发，伴腰疼，尿频，但无尿痛，头晕乏力，恶心纳差，皮肤搔痒。舌淡胖嫩，边有齿痕，苔薄，脉浮中沉取细而无力。入院后半年之中，血尿小发作多次，以参芪六味地黄汤加大小蓟，藕节尚能控制。1981年3月20日，因浴后受凉，病情恶化，又见血尿。此次血尿特点为：量多，始色鲜挟块，后色暗而无块，持续时间长达8天。查：血色素7.3克，尿检红血球满视野。在此期间，西药肌住仙鹤草素2毫升，每日1次，静点止血敏每日2克，中药先后予前方及小蓟饮子加阿胶罔效，又改用益气摄血之法，投补中益气汤加杜仲炭，荷叶炭，花蕊石，并配服归脾丸后，仅血尿颜色略浅。曾延院外西医会诊，嘱再过十天不减轻，可用膀胱镜加药以止血，并随时准备手术抡救。鉴于病情笃重，特请方老会诊，方老根据该患舌脉，认为血尿乃气虚固摄无权所致，遂以温解肝肾、兼以固涩为法，拟桂附地黄汤以白术易山药，加人参，二仙丹，伏龙肝。处方：人参10克（另煎兑入）、 党参15克、肉桂6克 、制附片15克、金樱子10克 、熟地30克、 山萸肉10克 、白术15克 、丹皮10克、芡实10克、 云苓30克、 泽泻10克、 仙茅6克、仙灵脾10克 、伏龙肝60克 (另煎成600毫升，澄清后取上清液煎余药)，进2剂，血尿止，尿检红白球0－2，至今月余未发。

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血尿症

商某，男，32岁，已婚。患者房事后血尿近8个月，先后出现19次，小便全血，夹有血块。曾多方检查已排除肾结核及尿道炎症，但无明确诊断。每当房事以后，第一次小便为全血尿，并伴有血块；第二次小便肉眼看不到血液，镜检尚有少量红细胞；第三次小便镜检阴性。平时除头昏无力外，无其他不适。舌红少苔，脉无变化。此由肾阴不足，媾精之际，相火内动，血被火冲，因而妄行。故以补肾泻火、凉血止血之法。
方用二至丸加味：女贞子、旱莲草、炙龟板、生地、阿胶（用蛤粉炒）各10克，白茅根15克，鹿角胶、丹皮炭各6克，血余炭、黄柏（盐炒）各5克。药进三剂，未见动静。续服半月，{BANNED}两次，未见血尿，但仍头昏无力，舌红少苔，阴伤火旺之象未尽，再用丸药图本。照上方加菊花，共研极细末，用毛根90克取汁，阿胶，鹿角胶煎汤泛丸，如绿豆大，每服9克，1日2次，开水送下。嘱服3个月，从此病愈。（<<许履和外科医案医话集>>）

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全国名中医孙郁芝是对肾病的发病机理及临床诊治等颇有研究，尤在治疗尿血方面独树一帜。尿血即尿中混有血液，或夹杂血块的一种临床常见病症。最早见于《金匮要略》“热在下焦者则尿血”。在《黄帝内经》中又称溲血、溺血。现代医学定义的血尿（新鲜清洁中段尿10mL，转离心沉淀1500转，离心沉淀5分钟，取尿沉渣镜检，如果红细胞数目≥3个HP或牛包华氏计算盘≥8x10^6/L），属于中医尿血范畴，包括肉眼血尿和镜下血尿。尿路感染、结核、泌尿系统的肿瘤、血液病等，均可导致血尿，根据其定位不同，可将血尿分为肾小球性血尿和非肾小球性血尿。现将孙郁芝治疗肾小球性血尿的临证经验，介绍如下，以飨同仁。

辨证论治

孙郁芝认为，尿血分虚实，其形成是内因外因相互作用的结果，归结病机不外乎热、瘀、虚，病位在肾与膀胱，亦与心、肺、肝、脾等密切相关。如感受外邪，首伤肺卫，肺失宣降，水道不通，下注膀胱热邪灼伤肾络致尿血；平素嗜食肥甘厚腻、辛辣刺激之品，日久伤及脾胃，升降失和酿生湿热，蕴结于膀胱，损伤脉络，血溢脉外，则尿血心火炽盛，心与小肠相表里，火热下移小肠，迫血妄行，血不归经而致尿血；湿热之邪阻闭气机，血液运行不畅，脉络不通，致瘀瘀血内停，久而生热，瘀与湿热之邪胶着，血不循经，形成尿血忧思劳倦伤及脾肾气阴，若伤于气，脾气虚脾不统血，肾气虚，固摄无权血溢脉外若伤于阴，阴虚火旺迫血妄行，均可导致尿血；肾病为患，病程较长，久病入络致瘀，血行不畅，久病耗伤正气，气虚不能固摄血液亦可形成出血。

根据多年临床经验，孙郁芝认为尿血属本虚标实，脾肾两虚，肾阴亏损为本，湿热、瘀血为标虚实夹杂，内外合邪发为血尿。中西合参辨证施治，现代医学认为，血尿包括肾小球性血尿和非肾小球性血尿，肾性血尿多见于肾病、局灶性肾小球硬化症、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等多表现为单纯性血尿、或蛋白尿，发病与免疫有关即抗原抗体复合物沉积，肾小球基底膜滤过屏障受损，引发血尿，治疗以抗炎改善循环调节免疫为主。而中医认为尿血即小便中有血液，甚有血块的一类病症。孙郁芝以热、瘀、虚为其基本病机，结合脏腑虚实益气养阴，凉血活血，清热利湿，标本兼顾，辨病辨证相结合，审证治之。

湿热蕴结证 上焦湿热，伤及肺卫，肺失宣肃， 可见咽干咽痒，口干，口苦咳嗽等，感冒易诱发或加重该病。治以疏风清热凉血止血。药用银花、连翘、生地、丹皮等。中焦湿热伤及脾胃，脾失健运，水湿内停，日久生湿热证见胃脘不适、胸闷、口苦、纳差、大便黏腻不爽等。治以健脾利湿、清热凉血之法，药用藿香、薏苡仁、白术、厚朴、当归等。下焦湿热湿热之邪蕴结膀胱，灼伤肾络，证见小便灼热、尿色赤、尿频、大便不爽、口舌生疮等。治以清热利湿凉血止血。药用小蓟、藕节炭、蒲黄、白茅根、篇蓄、瞿麦、赤芍等。

瘀血伤络证 症见持续尿赤或镜下血尿、腰部刺痛、固定不移或皮肤有瘀斑、唇舌紫暗。治以活血止血。选用当归、丹皮、赤芍、丹参等。伴见眩晕耳鸣、咽干口燥等阴虚证候，加女贞子、旱莲草等滋阴止血；伴见少气懒言、身倦神疲等气虚证候者，加党参、白术益气健脾止血；伴见排尿涩痛、口干口苦等湿热证候者，加小蓟、茜草等清热利湿、凉血止血。

脾肾两虚证 症见神疲乏力、腰膝酸软、面色少华、头晕耳鸣、纳呆便溏、小便赤，舌胖有齿痕、苔薄白，脉沉弱。忧思劳倦伤及脾肾脾气亏虚，统血乏权，血不循经故见尿血；脾虚失于运化气血生化无源，故神疲乏力，面色少华脾肾两亏，运化失司，故纳呆便溏；肾气不足则肾精不充腰为肾之府，故腰膝酸困，舌胖有齿痕、苔薄白，脉沉弱，均为脾肾两虚之舌脉。治以健脾补肾，固摄止血。药用：黄芪、党参、白术、茯苓、山药、当归。阴虚重者加女贞子、旱莲草。

阴虚内热证 症见小便短赤或镜下血尿、神疲乏力、腰膝酸软、潮热盗汗、五心烦热、头晕耳鸣，舌质红、苔黄，脉细数。肾病日久，耗伤肾阴，虚热内生，灼伤脉络故见小便短赤或镜下血尿；肾虚，脑窍失养，故见头晕耳鸣、神疲乏力、腰膝酸软；虚火上炎故见潮热盗汗；舌红、苔黄、脉细数，亦为阴虚火旺之象。治以滋阴清热凉血止血。药用：生地黄、熟地、山茱萸、山药、夜苓、丹皮、知母、黄柏、旱莲草、女贞子、小蓟、蒲黄等。

气阴两虚证 症见病久小便赤、气短乏力、手足心热、口燥咽干、舌质红、苔薄白、脉沉细或细数。久病多虚耗伤气阴，气虚不能运化，固摄无权血不归经，溢于脉外，尿血，阴虚生内热，五心烦热，虚火上炎，故见口燥咽干。治以益气养阴止血。药用黄芪、党参、山药、丹皮、茯苓等。

肾气不固证 症见病久尿血不愈、血色呈淡红色、头晕耳鸣、神疲乏力、腰膝酸软，舌淡、苔薄白，脉沉细弱。久病体虚或过劳，肾气大亏，失于固摄血溢脉外，故可见尿血；肾气不足，髓海空虚，故见头晕耳鸣，腰为肾之府，腰失所养，见乏力腰困、舌淡苔白、脉沉弱，均为血虚之象。治以益气补肾，固摄止血。药用熟地、山药、山茱萸、牛膝、肉灰蓉、菟丝子、杜仲、茯苓、蒲黄等。

典型医案

侯某，男岁，2012年11月8日初诊。腰困伴尿血年。患者于年前无明显诱因，出现腰困伴尿血，入住某医科大学附属医院，诊断为慢性肾炎。查尿常规潜血（BLD）（+++），尿蛋白（Pro）（-），肾功能正常。静点液体不详，出院至今一直口服地黄叶总甙胶囊，尿潜血波动于（++~±），尿蛋白波动于（±~-）。现证见：腰困、双下肢不肿、尿赤、纳食可、大便调，舌红、苔薄黄，脉细弦。实验室检查：2012年11月7日与前一医院复查尿常规BLD（++），Pro（-），RBC14个/HP。

辨证分析：患者素体虚弱，腰为肾之府，肾虚故见腰困，乏力湿热内生下注膀胱，灼伤脉络迫血妄行，故见尿中潜血，舌红、苔薄黄，脉细弦亦见脾肾两虚、湿热内阻之象。

诊断：（脾肾两虚，湿热蕴结型）虚劳。

治则：健脾补肾，清热利湿。

药用：生地、熟地、丹皮各10g，茯苓、白术、杜仲、狗脊各15g，女贞子、旱莲草各15g，小蓟、白茅根、土茯苓等各30g，砂仁6g（后下），山萸肉10g。14服，每日1服，水煎，早晚空腹温服。嘱患者饮食清淡，适当休息勿劳累，规律服药，不适随诊。

11月22日二诊：服药后腰困减轻，尿色淡红，纳可，眠差，舌脉同前。上方加炒枣仁、藕节炭、乌梅炭各15g，以宁心安神，凉血止血。14服，每日1服，水煎服。

12月6日三诊：现腰困、睡眠好转，尿常规BLD（++），RBC2个/HP。效不更方，14服，水煎服。

复查尿常规正常，无不适主诉。

现代病理学研究发现，肾性血尿发生多与免疫相关，治疗中清除抗原抗体复合物是关键。孙郁芝认为，热、瘀、虚贯穿疾病始终，治以清热、化瘀、补虚为要。湿热重者多用小蓟、白茅根等清热利湿药。小蓟可收缩血管达到凉血止血目的，白茅根亦可缓解肾小球血管痉挛。血瘀为主，多用丹参、桃仁等活血化瘀药改善微循环，缓解血液高凝状态。补虚多加黄芪等增强机体免疫，二至丸滋补肾阴，抗炎调节免疫，止血。孙郁芝治疗尿血，以中西医辨病辨证相结合，现代医学研究成果与传统医学基础理论并重，合理用药，调节免疫标本兼治，疗效显著。

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为了更好地说明问题,先让我们一起来温习一下与尿血有关的理论。

尿血,是小便中混有血液或血块、尿道无疼痛或疼痛不甚的病症。尿血现象也可出现在血淋病中,但血淋在小便时具有滴漓艰涩、疼痛难忍的感觉,所以在诊断时,尿血同血淋较易加以鉴别。由于尿与肾(水脏)、膀胱(水腑)、小肠(分清别浊);血与心(主血)、肝(藏血)、脾(统血)密切关联,因此这些脏腑的病变都可以发生尿血,临床上将本病分为虚实两证论治。

概括地说,实证多由火热、湿热伤血动络引发,表现为暴病尿血、颜色鲜红、小便短赤、尿道有灼热感,治宜清热利湿,泻火凉血。虚证多因脾虚、肾虚而血失固摄所致,表现为久病尿血、颜色淡红、尿道无灼热感,治当益气养阴、收敛固摄。

治疗尿血,必须首先作出准确的辨证。搞清楚尿血是属于虚证还是实证,是脾虚还是肾虚,是火热还是湿热,是先实后虚还是先虚后实,是先瘀血后出血还是先出血后瘀血,等等,才能确定采用什么方法治疗更为合拍。这方面的专著首推清代名医唐容川的《血证论》。该书宜置于案头反复学习,所述理论是临床经验的总结,也是指导诊治尿血的基本法则,切不可忽视。

再看这个病例,病人连日来表现尿频尿急,夹下血块，尿道灼热,小腹坠胀,头晕腰酸,神疲食少,舌红苔黄,脉细数而弱,这些情况,提示病情属虚实夹杂的症候,与虚、热、瘀的病理改变有关。其中,虚是造成尿血的基础,热是产生尿血的条件,瘀是尿血发展的结果。

看了这个病人后,首先考虑的却是凉血止血,在小蓟饮子中重用生地达60克之多。由于“寒能胜热”、“血得寒则凝",血凝则止,所以尿血暂时停止。不料,两天后尿血又现。复诊中根据病人的建议,使用了民间单方(柿饼三个烘干研末,早晨空腹以米汤调服),治疗十天,也无疗效。后来,又改用清热利湿、养阴收敛等法,但尿血仍然时止时发,遇劳加重。这是为什么呢？

唐容川在《血证论》中指出:治疗血证,“惟以止血为第一要法”。但是,止血法是多种多样的,每一种方法都在中医“辨证求因”、“审因诊治”的指导下运用,才能显示其应有的效果。

就本例的治疗来说,尿血既然与虚、热、瘀有关,就不是单用小蓟饮子所能奏效的。况且,小蓟饮子本身就够凉了,你再重用生地,不仅不能祛除旧有的痰血,反而造成了“瘀凝冰伏”的现状。这正是病情复发的根源。

唐容川根据止血之后,离经而未出的瘀血日久会引起变症的情况,提出"以消瘀为第二法”。而不辨療血病机,在病人复诊后嘱以单方柿饼治疗。柿子虽有止血功用,但柿子性寒,对体弱多病、产后、病后的贫血患者,却不宜食用。这类尿血本身就有虚证存在,你用这个单方治疗当然是不会见效的。

唐容川说,血止瘀消之后,应防范其血复潮动而出,当“以宁血为第三法"。宁血法,属于和法的范畴,唐氏认为和法为“血证之第一良法”,和法具有“许多妙义”,他在《血证论》中用小柴胡汤最广,全书计约60处。运用和法宁血,就是根据“辨证求因",采取多法合用,使乱血得治。本例即属和法解决的范畴。正因为后来没有用好活法,才使病程迁延。

唐容川讲,“血家属虚劳门,未有不议补者也",治疗血证要“以补虚为收功之法”。虽然你也用了补法,但是没有用对,所以久治不愈。

总的说来,对止血法的运用不能脱离“辨证求因",单方治病不能脱离“审因论治”,治疗血证不能脱离唐氏先止血，次消瘀,继宁血,终补血四大法则。那么,对于这个虚、热、瘀错杂的尿血病人,在当初究竟应该怎样治疗才合适呢?

有临床报告表明,自拟“仙芪地紫合剂”治疗110例肉眼血尿经观察分析和信访调查,近期疗效达90.9%,远期疗效在90.3%以上,全部病例均与虚、热、瘀三者的病机有关,方中以黄芪、仙灵脾调补脾肾、益气助阳,生地、紫珠草,鹿含草凉血止血,三七、蒲黄活血散瘀止血,车前草清热利湿，甘草清热并调和诸药。全方体现了调理脾肾以补其虚,清热化瘀以祛其邪的治法。由于理、法、方,药丝丝入扣,在辨证求因、审因论治的治疗中做到了有的放矢,所以疗效较为满意。

当然,这并不是要照搬资料。很明显,这个病例,是不可能与资料所述相同的。《素问·至真要大论》所说“疏其血气,令其调达,而致和平”,就是治疗血证的宗旨。上述唐氏治血的四法,正是对这个宗旨的很好发挥。

现在,从病人尿血时止时发,血色淡红,一经劳累之后就感到小腹坠胀而重发此病,面色萎黄、舌淡苔白、脉大而虚等,而知病情已发展到脾气下陷的地步,这时,尿血仅是气陷的表现,气陷才是尿血的本质。因此,论治只宜升阳举陷,补中益气,宜予补中益气汤加知母、黄柏治疗。方中升麻、柴胡升阳举陷,黄芪、党参、白朮、炙草益气健脾,归身补血,陈皮防滞,知母,黄柏滋阴降火。治法取“治病必求其本”的精神,针对脾虚气陷遣方用药,待脾气健运之后尿血即可自止。由于病程较长,本方可嘱病人较长时期服用,当然,在治疗中还要善于根据病情的变化,酌情加减用药，疗效方佳。

尿血问题比较复杂,治疗时必须慎重。诸如凉血应防留瘀,清利应防伤气,益气不宜过温,滋阴不宜过腻,等等。所以说:“欲求尿血疗效好,善施治法多用脑。”