麻黄升麻汤:千古之谜，用常理难解但有脉络可寻

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导读：麻黄升麻汤看似是千古之迷，就如同其他《伤寒论》难解之方一样，用常理去解是终难得出结论的。本方疑点虽多，以仲景的用药常规观之，虽不能全面解释，但还是有脉络可寻的。黄仕沛老师认为该方方证与现代医学危重病阶段，多器官功能障碍综合征(MODS)的表现甚为相似。

千古之谜，用常理难解但有脉络可寻：麻黄升麻汤随想

作者/何莉娜

《伤寒论》357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，吐脓血，泻利不止，为难治。麻黄升麻汤主之”。组方：麻黄二两半，升麻一两一分，当归一两一分，知母、黄芩、葳蕤各十八铢，石膏、白术、干姜、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草各六铢。

此条文历来备受争议，柯韵伯在《伤寒来苏集》中云：“六经方中，有不出于仲景者，合于仲景，则亦仲景而已矣。此方大谬者也…”。丹波元简云：“此条方证不对，注家皆以阴阳错杂之证，回护调停为之途释，而柯氏断言为非仲景真方，可谓中古卓见矣”。

观现今之医，亦有用此方者，但其对方证的把握往往差强人意。由于抓不到仲景的规律，揣度的成分大，把一首特殊的方，作一般视之，或离开仲景用药通则去强解方义，故即便用了此方，也不见得是此方之证。试举一例如下：

李某，男，30岁，1985年1月28日初诊。患者腹痛腹泻，日3～5次，偶带脓血，时发时止年余，均以“肠炎”、“菌痢”处之。予抗菌素及“理中”、“四神”类，始而少效，久服如故。现消瘦神疲，畏寒肢冷，动则大汗蒸蒸，咽干口苦，但喜热饮，食后觉胃中荡水，肠鸣辘辘，时时欲便，里急后重，舌红，无苔，脉沉细数。查乙状结肠纤维镜示：进镜18～25cm处，黏膜里多个浅表溃疡伴充血水肿。肠黏膜粗糙，可见脓性分泌物覆盖。诊断为慢性溃疡性结肠炎(慢性复发型，中度，活动期)。《证因脉治》谓：“此为中医内伤休息痢之症，无外感之邪，非暴发暴痢之症，但因脾胃亏损渐成积痢，或发或止，终年不愈”。此当属之。为湿热积滞而致邪留，因其虚实夹杂，治当清温兼施，补泻并用，升清通下并举，麻黄升麻汤加减主之：麻黄6克，升麻12克，黄芩12克，当归12克，白芍30克，炙甘草20克，玉竹20克，知母10克，茯苓30克，炒白术20克，桂枝10克，干姜10克，滑石60克，太子参30克，天冬12克。3剂，水煎服，日1剂。

二诊：腹痛减，欲饮水，舌脉如故，此为阳渐复，气化得助之兆。予原方5剂。

三诊：腹无所苦，大便成形，偶带白黏物，舌红苔薄白，此为阳复湿去热清，阴精得充之征。去滑石加山药20克，再进10剂。月后来诊，面润体丰，二便调。结肠镜复查示黏膜未见溃疡，分泌物较多。2年后随访无复发。

原按：泻痢间作，久治乏效，气阴大伤，邪陷湿滞化热，腐肠化脓耗血为主要病机。方取麻黄、升麻升清举陷以宣上焦，太子参、白术、干姜、炙甘草宗理中，温脾散湿而启中焦枢机之升降；茯苓、桂枝、白术、甘草温药化饮伍滑石兼寓六一散渗利下焦；黄芩、知母、滑石渗湿清热而不伤阴，如是则湿热分消；当归、白芍、天冬、玉竹、太子参益气养阴，本虚可调，共成宣三焦、充精气、健脾胃、生化不息之法。

我们认为，此例值得商榷之处甚显：

1.麻黄升麻汤乃厥阴病上热下寒之厥证，属急性病范畴，而此例仅为慢性溃疡性结肠炎又非急危阶段，厥证并不明显(畏寒肢冷、喜热饮，厥证怎不明显)。正如作者引用朱丹溪《证因脉治》所说：此为内伤休息病之症，“无外感之邪，非暴发暴利之症，但脾胃亏损，渐成积痢，或发或止，终年不愈”。所以此案断非此证，用麻黄升麻汤则有捕风捉影之嫌。

2.此案按语谓：“方取麻黄、升麻升清举陷以宣上焦”。此案关上焦什事？论中原文本有“喉咽不利，唾脓血”之证，但本证却无咽喉之证，即使是原方证，也非上焦表邪，故无需宣发。

3.升麻升清阳作用，实为后世之臆说，仲景断无此意。更何况此方仲景以麻黄升麻为名，全方用量最重，断非引经之药。

麻黄升麻汤看似是千古之迷，就如同其他《伤寒论》难解之方一样，用常理去解是终难得出结论的。本方疑点虽多，以仲景的用药常规观之，虽不能全面解释，但还是有脉络可寻的。黄师【小编注：黄师指黄士沛老师，下同】认为此方实含升麻鳖甲汤、白虎汤、理中汤、黄芩汤之意。

仔细分析此证，与现代医学危重病阶段，多器官功能障碍综合征(MODS)的表现甚为相似，现探讨如下：

1、“咽喉不利，唾脓血”。

咽喉不利，唾脓血”其实是全身炎症反应的症状，当然还极有可能伴有寒战、高热等表现。厥阴为寒热虚实错杂之证。此方证以热邪壅盛之咽喉不利、唾脓血为基础。

本方以升麻为名，且重用之(一两一分)，便是针对咽喉不利、唾脓血的。仲景用升麻仅有两方，一为麻黄升麻汤，一为升麻鳖甲汤。后者出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒脉证并治篇》：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛唾脓血…”。方用升麻为主(二两)配当归、鳖甲、甘草、蜀椒、雄黄。阴毒去蜀椒、

、雄黄。麻黄升麻汤证及阴毒、阳毒，三证均以升麻为主，可知升麻为解毒之品，能利咽喉。1894年前后，粤港发生严重的鼠疫，易巨荪为首的广东伤寒四大金刚，以升麻鳖甲汤治疗鼠疫取得极好的效果，一直传为佳话。

《神农本草经》载，升麻“解百毒，辟温疫、瘴邪、蛊毒”。方中重用的升麻很可能通过对失控的炎症因子进行调节，从而逆转全身炎症反应的进一步发展。这里提到“唾脓血”，而在全身炎症反应综合征(SIRS)以及休克的阶段，微循环淤血、缺氧是很容易伴发弥漫性血管内凝血(DIC)的。升麻鳖甲汤、麻黄升麻汤均配以当归，以活血化瘀，则可改善血管舒缩功能以及血流速度，从而预防和控制DIC的发生、发展。方中以天冬、玉竹之润以制燥而利咽喉，与当归寒温互参。

2、“泻利不止”。

“泻利不止”不是一般之下利，是“不止”，来势之急可知。本因热邪致利，不止则伤阴损阳，势所必然。在危重病阶段，肠源性细菌、内毒素异位，胃肠功能紊乱，水电解质平衡失调。出现寒热错杂的泻利，也是很常见的。观仲景方如半夏泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤均是治泻利以寒热互用之例。本方以黄芩汤(黄芩、芍药)合理中汤(干姜、炙甘草、白术)寒热互用，标本兼顾，以针对不止之泻利，在情在理。

3、“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”。

此组证候，是本方证之焦点，是一种感染性休克的表现。感染性休克早期多是一种高排低阻型的休克，由于皮肤血管的扩张，多表现为暖休克，太阳、阳明病篇的白虎汤及白虎加人参汤证，汗出、身热、大渴是这一时期的症状。由于血管扩张，故有阳明脉大，白虎加人参汤的脉洪大，白虎汤的脉滑。335条：“伤寒一二日至四五日，厥必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤赤烂”。350条：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。热深厥亦深的白虎汤证则是血管收缩，有效循环不足的低排高阻的冷休克阶段。此时若血管进一步强烈收缩，有效循环不足，便出现了麻黄升麻汤脉不至的情况。

杨麦青在《伤寒论现代临床研究》中提出：白虎汤就如同西医补液支持，他治疗高热时，多以冬眠合剂配合白虎汤使用。这和张锡纯阿司匹林加石膏汤的用意基本是一致的，都是在西药退热的同时，以白虎汤清热养气阴。这与黄师的见解相合：“白虎汤不治‘大热’，是以养阴为主的方”。

全方以麻黄为主，重用二两，以桂枝制之。仿“还魂汤”之意。还魂汤载于《金匮要略》杂疗方，以麻、杏、甘三药，主“救卒死，客忤死”。《千金》用桂心二两，即麻黄汤。《千金》云：“此方主卒忤，鬼击飞屍，诸奄忽气绝复觉，或已无脉…”。《伤寒论》281条：“少阴病，脉微细，但欲寐也”。301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。结合本方证观之“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至”，应同类此，故用麻黄为主，振奋沉阳以救厥。程门雪认为本方之厥“不用附子者，防唾脓血之上热耳”。恐怕不能如此观之，是麻黄与附子之救厥，各有所用而已。四逆汤类方之厥，乃是寒厥、脏厥，故用附子。若真为防唾脓血的话，麻桂同样不利于喉咽，所谓“桂枝下咽，阳盛则毙”。此方麻黄为主，配合白虎寒温互参，是针对热厥过渡至寒厥的一个法门。

诚然，此方还有很多值得争议之处，如凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也；麻桂下咽阳盛则毙；脉沉迟不可与白虎汤；下利不止、洞泄，不宜芍药、黄芩等都是常理。不过此证寒热错杂非常理可解释。

仲景书中称“难治”者多不载方，载方者仅四条：一为本方证；一为377条之四逆汤证；一为《金匮要略·黄疸》之硝石矾石散；一为178条“脉结代”之炙甘草汤。均为重症，可能有掷以孤注、背水一战之意。还有就是此证寒热错杂，虚实互见，认证颇难把握之谓。

此方虽看似繁杂，却顾及了MODS的各个发病环节，如SIRS、休克、胃肠功能紊乱，甚至其后出现的弥散性血管内凝血(DIC)等危重症阶段可能出现的各种情况。重用麻黄、升麻、当归解决主要矛盾，其他各药均用量奇轻，只为照顾副证，其意甚明。

本方之服法亦与他方不同。方后云：“分温三服，相去如炊三斗米顷令尽”。即在短时内服完三服药，使药力持续，是治急性病的服药方法，因此此证不是如上所举李某案之类的慢性疾患。

可见，经方是千百年临床实践的总结，不能以理喻之者，可以存疑，不要轻率弃之，更不要强解之。证之临床，本方仍有可遇见的机会，本方仍能救厥。柯氏等断言非仲景方，似嫌孟浪。所以，著名中医学家程门雪先生也发出慨叹道：“前谓此方之误甚明，今觉不然…柯氏未之思，遽下断语，不当也。乙酉读此条，得其解，…学无止境，勿遽自以为是也，观此可证”。

4、典型病例

例1：吴棹仙麻黄升麻汤医案一则。

1939年，时值抗日战争，余居渝。一军人转战沙场，备受风雨寒热，一病而唾脓血，西医误用凉药，以至大下不已，滴水不饮，命在旦夕，余诊之，手足厥冷而胸中灼热，两手寸脉沉缓不现，下部趺阳、少阴脉不至，舌红赤。因思仲景有云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾

脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之”。正与此证一一吻合。盖外感风寒，内伏积热，医反下之，以至表邪内陷，中气大伤，胸中积热依旧，津气虚而胁迫血热上行也。因投仲景原方：麻黄四钱，升麻四钱，当归三钱，茯苓、白术、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各一钱，黄芩、知母、葳蕤各三钱。上药十四味，按法先煎麻黄，去浮沬，内诸药同煎，分温三服，一剂而病除，重返前线，凯旋而来，专程谒于渝之医庐，谈当时病笃，为余所救，九死一生，不胜感激之至云。此证余五十余年仅见一例耳。

例2：陈逊斋麻黄升麻汤医案一则。

李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉似有似无。

诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不愜意。复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥。又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。

余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱。水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。

本方组成，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗；有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利；用当归助其行血通脉；用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。

按：以上两案皆为寒热错杂的急重之证，既有咽喉不利、唾脓血，又有下利、肢厥、脉不至，如吴棹仙所说：“正与此证一一吻合”。故此方虽因其不可理喻而引起多方争议，实一起沉病、疗顽疾的良方。此方虽怪，但此证临床并非不可见。今年初黄师遇到一例小儿急性传染性单核细胞增多症，高热肢厥，咽峡炎，腹泻。方证极似麻黄升麻汤，可惜此患儿住市儿童医院病房，黄师不便参与治疗。

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麻黄升麻汤临床医案
麻黄升麻汤

药物组成：麻黄2两半（去节），升麻1两1分，当归1两1分，知母18铢，黄芩18铢，葳蕤18铢（1作菖蒲），芍药6铢，天门冬6铢（去心），桂枝6铢，茯苓6铢，甘草6铢（炙），石膏6铢（碎，绵裹），白术6铢，干姜6铢。

处方来源：《伤寒论》。

原方主治：治伤寒六七日大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，吐脓不止者，为难治。此方主之。

麻黄升麻汤医案：

张石顽医案：治一妇人。年二十余，腊月中旬，患咳嗽，挨过半月，病热少减。正月五日，复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。至元宵，忽微恶寒发热，明日转为腹痛自利。手足逆冷，咽痛异常。又三日则咳吐脓血。张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤症。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃勉力支持岁事，过于劳役，伤其脾肺之气，故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体虚，复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热郁，不得外散，势必内夺而为自利，致邪传少阴厥阴，而为咽喉不利，吐脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一，遂与麻黄升麻汤。一剂，肢体微汗，手足温暖自利即止。明日诊之，脉向和。嗣后与异功生脉散合服，数剂而安。

麻黄6克、升麻3克、当归3克、知母3克、黄芩3克、玉竹3克、白芍1.5克、天冬1.5克、桂枝1.5克、茯苓1.5克、甘草1克、生石膏3克、白术1.5克、干姜1.5克。

寥笙注：本案为寒闭热郁，上热下寒，阴阳错综证。《仿寒论》说：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”患者虽非伤寒误下所致，而寒闭热郁，内奔而为自利，致邪传厥阴，则可一例观。张氏审证求因，至为精详，对此阴阳错综，表里混淆，寒热难分之症，心灵眼亮，径渭分明，仲景谓为难治之疾，亦能一剂即中，不愧一代名家。方用麻黄、石膏、甘草以疏表，发越郁阳；桂枝、白芍以调和营卫；升麻性味辛寒，功能升阳，清热解毒，天冬、知母、黄芩以清上热；白术、干姜、茯苓以补脾利水，温下寒；玉竹性味甘平，以滋阴；当归以养血，且以防发越之弊也。

陈逊斋医案：治李某。曾二次患喉痰，一次患溏泄，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次，头痛，腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰挟血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口渴需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不惬意，复拟干姜黄连黄芩人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，宿于李家，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？日：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣。此麻黄升麻汤症也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下寒上热体质。新患太阳伤寒而误下，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热甚，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各症仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱，水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组织，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗；用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；有苓、术、干姜化水利小便，所以止利；用当归助其行血通脉；用升麻解咽喉之毒；用玉竹以祛脓血；用天冬以清利痰脓。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻桂之温，欲加高丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之肘，不如不用，经方以不加减为贵也。后果服之而愈。

寥笙注：本案为伤寒误下致变，邪传厥阴，上热下竭，阴阳错杂，表里混淆之证。陈氏此案，为1944年抗日战争时期客渝时所治。当时陈氏曾对余述及此案治疗经过，谓伤寒病真难辨，真难医，而《伤寒论》尤其难读。又如柯韵伯直谓麻黄升麻汤杂乱无章，疑非仲景方。徐灵胎于伤寒约编厥阴病中，亦不录此条，仅在伤寒类方麻黄升麻汤条下注曰：“此乃伤寒坏症，寒热互见，上下两伤，故药亦随症施治，病症之杂，药味之多，古方所仅见。观此，可悟古人用药之法。”亦无所发明。陈氏在未治此案前，亦不知麻黄升麻汤究竟是真是假，有无此病，亦持怀疑态度，经此番治验，确信《伤寒论》为临证实践的总结，故特为余述及之。当时余于此症，亦无实践经验，听后茅塞顿开，至今记忆犹新。此种病例不多见，以前注家多不解此条临床实际意义，遑论治疗。治此病者，前有张石顽，后有陈逊斋，两案可先后媲美，故并辑之，于以见《伤寒论》为临床实践的实录，非一般空谈医理之书可比，凡究心中医学者，应深入钻研之，则获益非浅。

慢性肠炎：王某，男，60岁。1997年4月诊。患者腹泻近2个月，稀便日六七次，食谷不化，手足欠温，口燥咽干，但欲漱水不欲咽，半月前曾服理中汤3剂，服后咽干疼甚，泄利不减，舌质红嫩，苔白如薄霜，脉沉。证属上热下寒症，服理中则增上热，予寒凉则泻利甚，治宜寒热并用，攻补兼施，予麻黄升麻汤：麻黄12g(先煎去沫)，升麻、桂枝、石膏、干姜、白术、白芍各10g，茯苓15g，当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各6g，水煎温服，每日1剂，7剂后病告痊愈。

慢性支气管炎：刘某，男，68岁。1998年12月诊，患慢性支气管炎20年，每遇冬季发作，近半月来咳嗽，喘息，咳痰量多，色黄粘稠，口干不欲饮，食欲不振，形寒肢冷，大便稀溏，舌质略红，舌苔薄白，脉沉弱，屡服止咳化痰药不效，求诊于余。笔者认为，此肺热肠寒，虚实互见之证，非仲景麻黄升麻汤不治，遂予麻黄(先煎去沫)、升麻、桂枝、石膏、干姜、白芍各10g，茯苓12g，白术、当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各6g，水煎温服，5剂后诸症大减，再服3剂，告愈。

牙龈炎：叶某，女，50岁，1999年10月诊。左侧牙龈肿痛20天，波及面颊及下颌疼痛，口干咽燥，迭进清热泻火解毒之剂，疼势未减，反见腹痛泄泻，不思饮食，畏寒肢冷，舌质略红，舌苔薄白，脉沉。笔者认为，病初为阳明热证，但屡用寒凉伤及太阴，导致上有牙龈肿痛的热实证，下有肢冷泄泻的虚寒症，与厥阴误下变证殊途同归，予麻黄升麻汤：麻黄12g(先煎去沫)，升麻、桂枝、石膏、干姜各10g，白芍、茯苓各15g，白术、当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各6g，水煎温服，5剂后诸症皆瘥。

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麻黄升麻汤及医案
歌曰：麻黄升麻提阳方

苓桂术甘膏干姜

天冬芍一归升五

芩知萎三麻十良

曹颖甫解：厥阴伤寒，原有表寒里热当下之证，所谓厥应下之者是也。若大下之后，热除脉和，则其病当愈。若夫寒湿因大下而陷，阳气不达，手太阴动脉沉迟，至于手足厥冷。寒湿在下，血分之热度亦低，甚至下部趺阳太冲脉不至，寒湿甚矣。然全系寒湿而不见他证，其病犹易治也。乃按其病情，亦既水寒血败，又因肝脏阴虚而胆火上逆，胃底胆汁生燥，上冲肺部，以至咽喉不利而唾脓血。加以在下寒湿为病而泄利不止，是为上热下寒。此时欲清上热，则增下寒；欲温下寒，则增上热，故曰难治。麻黄升麻汤，君麻黄、升麻以升提下陷之寒湿而外散之，所以止下利也；当归以补血；黄芩以清胆火；知母、石膏以清胃热，所以止吐脓血也；葳蕤、天冬以润肺，所以利咽喉不利也；白术、干姜、芍药、桂枝、茯苓、甘草，所以解水分之寒湿，增营分之热度，而通利血脉也。但令水寒去而营热增，手足之厥冷自解矣。

医案选录

(1)陈逊斋案：李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不惬意；复拟干姜黄芩黄连人参汤终觉未妥；又拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阴，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人更出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并，脾弱寒重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷，大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利炎膜。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣水炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也，后果愈。(转录自《伤寒论译释》〉

(2)张石顽案：治一妇人，年二十余，腊月中旬，患咳嗽，挨过半月，病热少减。正月五日，复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。至元宵，勿微恶寒发热，明日转为腹痛自利，手足逆冷，咽痛异常。又三日，则咳吐脓血。张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤证。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃勉力支持发事，过于劳役，伤其脾肺之气，故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体虚，复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热郁，不得外散，势必内夺而为自利，致邪传少阴厥阴，而为咽喉不利，吐脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一，遂与麻黄升麻汤。一剂，肢体微汗，手足温暖，自利即止。明日诊之，脉向和。嗣后与异功生脉散合服，数剂而安。麻黄6克，升麻、当归、知母、黄芩、玉竹、生石膏各3克，白芍、天冬、桂枝、茯苓、白术、干姜各1.5克，甘草1克。(《伤寒名案选新注》)

吴棹仙麻黄升麻汤医案一则

1939年，时值抗日战争，余居渝。一军人转战沙场，备受风雨寒热，一病而唾脓血，西医误用凉药，以至大下不已，滴水不饮，命在旦夕，余诊之，手足厥冷而胸中灼热，两手寸脉沉缓不现，下部趺阳、少阴脉不至，舌红赤。因思仲景有云：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。”正与此证一一吻合。盖外感风寒，内伏积热，医反下之，以至表邪内陷，中气大伤，胸中积热依旧，津气虚而胁迫血热上行也。因投仲景原方：麻黄四钱、升麻四钱、当归三钱，茯苓、白术、白芍、天冬、石膏、干姜、桂枝、甘草各一钱，黄芩、知母、葳蕤各三钱。上药十四味，按法先煎麻黄，去浮沫，内诸药同煎，分温三服，一剂而病除，重返前线，凯旋归来，专程谒于渝之医庐，谈当时病笃，为余所救，九死一生，不胜感激之至云。

王氏<1>以本方治疗痰喘(慢性喘息性支气管炎)证见频咳喘息不得卧，吐痰色白，质粘如胶，昼夜盈碗，畏寒背冷，口干不欲饮，纳差便干。舌质红，舌前无苔而根部黄腻，脉沉细数。辨为久病失治，气阴俱虚，伏饮内停为本，外邪郁陷，蕴痰化热，痰浊上泛为标，证属寒热错杂，虚实并见。当以宣肺疏郁散邪，温药和阳以化饮，养阴和营以固本。予麻黄升麻汤：麻黄9g，升麻12g，当归12g，白芍12g，天冬20g，玉竹20g，黄芩10g，知母10g，石膏30g，茯苓20g，桂枝9g，白术30g，干姜9g，炙草6g。三剂，水煎服，日1剂。二诊：咳喘减，能平卧，痰白质稀易吐，量大减，舌脉同前。效不更方，原方服5剂。三诊：咳喘平，夜卧安，身体舒适，口干欲饮，舌红润，满布薄白苔。为中阳渐复积饮欲化之征，复服5剂。四诊：仅咳痰数口，上方加丹参、桃仁以活血化瘀。又服5剂，药尽病愈。

另治一例肺痿(自发性气胸)患者，由久咳劳嗽及肾，肾精不能上承，肺阴乏源，气无所纳，脾不散精，土不生金而致肺叶枯萎，金破气散且外邪郁陷，属虚实寒热错杂，阴阳上下并病。治以本方加减：麻黄9g，升麻9g，当归12g，白芍12g，天冬30g，玉竹30g，黄芩12g，知母12g，石膏30g，茯苓30g，桂枝9g，炙草15g，干姜9g，地龙20g，白术20g。服3剂症减，继服5剂，三诊病大减。带药10剂，院外治疗，半月后复诊，仅活动后微喘，无痰，能做家务，X线检查正常。又治一例膨胀患者(结核性胸膜炎)因肝肾阴虚，阴损及阳，水湿瘀阻，蕴蓄不化，郁而化热，更伤其阴而致。涉及肺、脾、肝、肾。当理虚实、调寒热，宣郁疏肝，燮理阴阳。方以本方加附子：麻黄6g，升麻12g，当归12g，白芍20g，天冬20g，玉竹20g，黄芩12g，知母12g，石膏30g，茯苓20g，桂枝6g，干姜6g，炙草12g，熟附片12g，白术30g。经治疗症大减，二诊加百部30g，10剂为丸。1年后随访，身体健康。

王氏<2>治疗一女性患者，1981年6月1日初诊。自1974年因接近了化学药物，自觉气味异常，继之出现两目上视，神志不清，立即下车运送至医院，经抢救而治愈，自此以后常因直立而头眩不适，甚则两目上视，意识不清。多年来经多方治疗不效，时有心慌，睡眠不佳，后经某医院诊为“植物神经功能紊乱”，经服用巴氏合剂等药不效。目前主要症状为头眩口苦，易激动出汗，头后部有热感而手足怕冷，睡眠不佳，且常自服安眠镇静药物。月经14岁初潮，近二年来时间不准，每多错后，有时3―5个月来潮1次，观其舌苔薄黄稍腻，根部腻甚，舌质稍红，脉象数而弦，两尺脉偏弱。此上寒下热，寒热夹杂为患，遂取麻黄升麻汤加减：麻黄根、升麻、当归、知母、黄芩、附子、桂枝、玄参、茯苓、甘草各10g，生石膏、夜交藤各30g，厚朴5g，白芍15g，浮小麦60g，干姜6g，大枣10枚。服用5剂后，上述症状明显减轻，服30剂后诸症状全部消失，至1981年10月15日随访愈后未发。

张氏<3>治疗一男性素有脾虚便溏患者(慢性肠炎)，又患肺结核，今感冒，刻诊：发热恶寒，头痛无汗，胸闷喘咳，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛，烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸脉浮滑，关尺沉缓。证属表里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可解太阳寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当。处方：麻黄、桂枝、白术、茯苓各8g，知母、黄芩、干姜、天冬、萎蕤、白芍、炙草各6g，升麻、当归各3g，生石膏20g。水煎服，1剂后，全身微汗出，两剂后表证尽解，共服三剂，诸证悉平，再以金水六君煎善其后。

和氏<4>治疗一女性患者，患泄泻十余年，因久食糖渣而得之，虽经多方诊治，皆无效，已失去治疗信心，近来溏泄日五、六行，晨起必入厕，否则失控，腹不痛，无下坠感，便无脓血，纳尚可，咽痛，口微干，但饮水不多，时有烘热感，手足发冷，查体丰面潮红，苔白满布，质稍红，咽部轻度充血，脉象寸关滑，尺独沉，大便常规(-)，细菌培养(-)，西医诊为无菌性肠炎，中医诊断：脾弱胃强，上热下寒之久泄。治用麻黄升麻汤，干姜易炮姜炭20g，天冬易麦冬10g，三剂。药后，日泄3次，已见效，将炮姜增至30g，叠进近40剂，10余年沉疴痼疾竟举治愈，喜出望外，感激之至，3月随访，亦无复发。

肖氏<5>报道，时振声治一病人，因下肢浮肿，尿检不正常17个月，以慢性肾炎肾病入院，入院后经用健脾益肾之剂治疗4个多月，病情好转。后因两度外感发烧，致病情反复。证见胸闷气喘，咳嗽痰多，色黄而粘，偶挟痰丝，大便溏稀，手足欠温，下肢微肿，舌淡苔白腻，脉沉弦。予本方加减共进13剂病情好转出院。

李寿山医案；韩某某，女，50岁。以往健康，生育一男二女健在，经水尚未断绝。近六年来，经常头昏脑胀，面部烘热汗出，口燥咽干，但不欲饮，口舌时有糜烂溃疡，胸闷烦热，心神不安，少寐多梦。半月前外感风寒，发冷热，头痛，身痛，服羚翘解毒丸等药表不解，且增咽痛，泛恶欲吐，大便溏薄日二三行。曾就诊于西医。诊断：上呼吸道感染，植物神经功能紊乱。肌注青霉素，口服解热片、镇静剂等不愈，迁延三周不解。于1 98 1年1 2月1日来诊。诊脉两寸弦大，关尺细弱，舌红尖赤、根部苔白腻，咽红而不肿，体温37．8℃，血压140／90毫米汞柱，白细胞总数1 2，800／立方毫米，余无异常。脉证合参，证系素有阴虚火旺，复感风寒外闭，表邪郁久不解，内外合邪，以致虚实兼夹寒热错杂。治以外宣郁阳，内调寒热，益气养阴，清上温下兼顾之法，方用麻黄升麻汤加减。

炙麻黄、升麻各7．5克，干姜5克，桂枝、白芍、白术、茯苓、党参、天冬、玉竹各15克，生石膏25克，知母、甘草各1O克。水煎服，2剂

药后诸症减轻，继进清热和胃之竹叶石膏汤调理数剂而安。

按语：上热下寒，挟有外感，正为本方所切。据李氏经验，凡具有清阳被郁、虚火妄动、上热下寒诸证者，随证加减，常有奇效。

慢性胃炎周某,女,55岁。1998年12月诊。患者慢性胃炎史5年,近10余天胃脘嘈杂疼痛,偶有泛酸,口干口苦,食欲不振,上腹喜暖喜按,手足不温,畏寒便溏,舌质略红,舌苔薄白,脉沉。证属寒热错杂,遵“异病同治”之旨,仍予麻黄升麻汤:麻黄(先煎去沫)、升麻、桂枝、石膏、干姜各10g,白芍20g,茯苓12g,白术、当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各6g,水煎温服,6剂取效。

牙龈炎叶某,女,50岁,1999年10月诊。左侧牙龈肿痛20d,波及面颊及下颌疼痛,口干咽燥,迭进清热泻火解毒之剂,疼势未减,反见腹痛泄泻,不思饮食,畏寒肢冷,舌质略红,舌苔薄白,脉沉。笔者认为,病初为阳明热证,但屡用寒凉伤及太阴,导致上有牙龈肿痛的热实证,下有肢冷泄泻的虚寒症,与厥阴误下变证殊途同归,予麻黄升麻汤:麻黄12g(先煎去沫),升麻、桂枝、石膏、干姜各10g,白芍、茯苓各15g,白术、当归、知母、黄芩、萎蕤、天冬、炙甘草各6g,水煎温服,5剂后诸症皆瘥。