五苓散应用数案

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(1)霍乱
一妇人六月中旬,病霍乱,吐泻转筋,医投麝香正气散,加烦躁面赤,揭衣卧地,江应宿诊之,脉虚无力,身热引饮,此得之伤暑,宜辛甘大寒之剂,泻其火热,以五苓散加石膏,滑石,吐泻定,再与桂苓甘露饮(生地,熟地,茵陈,黄芩,炒枳壳,枇杷叶,石斛,炙甘草,天冬,肉桂,茯苓),而愈.

(2)蓄水证(水肿)
陈**,女,1975年冬季两腿浮肿(+++),按之凹陷不起,小便化验正常,患者口渴而烦躁,稍腹胀,尿少而黄,舌淡中后有白苔,脉浮细略数,乃由于表邪未净,传入膀胱,邪与水结而成蓄水证.应用五苓散原方.三剂后浮肿明显减轻,但略有气短,原方加黄芪15克,六剂而愈.

(3)水蓄膀胱(尿潴留)
徐**,男,26岁,脉搏浮缓,舌苔白滑,体温38.2摄氏度,发热恶寒,无汗,口渴引饮,小便不通,身重肢酸,诊为太阳腑证,水蓄膀胱,用五苓散加味,温覆得微汗,表里证悉除.出方:桂枝2.4克,茯苓9克,泽泻6克,猪苓4.5克,白术4.5克,薄荷2.4克,葱白2枚,生姜1.5克,大枣2枚.

(4)黄疸
赵**,女,35岁,1977年初夏患黄疸,巩膜发黄,皮肤亦发黄,恶心,厌食乏力,右胁下痛,小变呈浓茶色,黄疸指数30单位,尿三胆:强阳性,谷--丙转胺酶430单位.舌红苔腻发黄,脉弦数.茵陈五苓散治疗.十剂后诸证减轻,三十剂后化验:黄疸指数8单位,谷--丙转胺酶150单位.又服二十余剂,化验正常.

(5)眼痛及颜面痛
某患者,36岁,女.因其患目痛连及右半颜面肌肉痉挛而就诊.患者眼痛特点位:有压迫感,痛时双眼球呈振发性剧烈疼痛,常取镇痛药求其缓解.然终因逾8年而无效,患者还伴有嗳气及食欲不振,尤觉口渴难忍,每次饮水竟达1000毫升,却仍目涩,口燥.此外尚有咽部梅核气感,肩凝和足冷之主述,脉弱.尽管不完全具备五苓散证,但服用20天后竞奏效,诸证消失.

(6)三叉神经痛
某患者,女,58岁,7年来患三叉神经痛,颜面右半部分疼痛,每痛持续2--3分钟,就像呼吸的形式一样,有来有往,如此反复多次出现疼痛,通常要连续发作3--4天.病情常在夏季恶化,且多与肩部活动有关.服五苓散而愈.

(7)美尼尔氏症候群
某患者,女,31岁,一年前患头痛,伴有肩凝,眩晕恶心,耳塞,饮水即吐,且头痛如割,有增无减.心情不快,难以忍受.面色基本正常,脉象亦可,血压120/80毫米汞柱.无舌苔,亦无口渴,尿不利等症状.被认为是美尼尔氏症候群,经多方治疗不见效果.因患者尚有血道病症的精神症状及轻度的胁肋苦满,故投与加味逍遥散,无效.次取半白天麻汤,亦无效,遂改五苓散,而愈.

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腰以下半身夜间汗出不止，有别于半身汗出和阴虚盗汗，此乃脾湿失运，加之气化功能失常，湿无出路，郁久化热，迫津久泄之候，余以“五苓散”加味治之，每取速效，兹举验案如下：

医案1

叶某，男，32岁。1990年9月6日诊。

脉象沉涩，舌淡白腻苔，自诉腰以下半身夜间出汗不止2年，起于热天过食冷饮之后，又过食滋腻之品，伴有四肢疲软，纳食不香，小便短黄，皮肤发痒等症，两年来易医多处，曾服“当归六黄汤”加减、“桂枝龙骨牡蛎汤”加味等多剂无效。

近半年来除夜间汗出不止外，且有双下肢发热如火燎之感，每至凌晨缓解。

证属湿郁中下焦致枢机不转，升降失利，三焦气化功能失常之候。

拟仲景“五苓散”合丹溪“四妙丸”加味治之，处方：桂枝、茯苓、白术、苍术各15g，猪苓12g，黄柏、厚朴10g，泽泻、川牛膝、薏米、忍冬藤各30g，日一剂，水煎服。

药服5剂复诊，自诉2年顽疾已十去八九，除夜间稍有微汗外，其余诸证均消失。效不更方，原方再进5剂，诸证全除，追访3年无复发。

按：治汗之法因虚宜涩，因热宜清，因湿宜利。又治湿大法化、利、逐，湿在下焦宜利，湿在中焦宜化，积而成水用逐。此症夜间腰以下半身汗出，甚于午夜阴气隆盛之时，乃因湿为阴邪。凌晨阳复阴匿，故汗稍缓解。足证因湿而汗。

笔者每以仲景五苓散化气行水，鼓荡中焦枢机。冉雪峰谓之“一片神行，其灵妙之处与桂枝汤相似。”且桂枝一味，可通阳、利水、发汗、祛邪、扶正、降逆、升陷、固摄。

益气化水，水化气，枢机运转正常，三焦气化一片活泼。此症内伤生冷，继过食滋腻，舌淡苔腻，显属湿滞中下二焦。五苓散化中有利、利中有化，尤其针对中下两焦并病。

方中重用泽泻之意，乃泽泻不但能使有形之水下行，且能使无形水气上滋泽润诸脏。冉雪峰云曰：“泽曰泻，昭其实也，但人多知其渴，而不知其泽。所以对重用泽泻意义，殊少体会。”

合“四妙丸”之意，在于清中下焦湿郁化热，气郁化火，中下焦湿热气火得清，枢机活泼，升降复位，则无迫津外泄之忧。又重用川牛膝乃取其祛风、利湿、破血下降之性，尤破下肢络瘀，加忍冬藤助其祛风通络，清除下焦湿热，更能化解经络中之湿热痰瘀胶着，故午夜双下肢发烧亦随之消失。

医案2
潘某，女，68岁。1992年1月12日诊。

形体丰腴，脉象沉涩，舌淡白腻苔，自诉腰以下半身夜间出汗两年余，伴四肢疲软，纳食不香，小便短黄混浊，皮肤发痒等症，又素嗜生冷滋腻之品。

易医多处未效。近2月来除夜间出汗外，亦于晚上9～10时开始下肢轻微发烧，尤服偏寒凉中药后，更增汗出。旬日前因顿服寒凉中药，突发腰以下身痛、酸、重、木，不能俯仰，活动受限，不能独自起床，前医诊为腰肌劳损，服药10剂罔效。

笔者据其舌白，苔腻，形丰，且服寒凉药诸症加重，胃脘不适，今又服凉药致痹，辨证为因湿致汗，因湿致烧，因湿致痹。

拟仲景五苓散加味治之，处方：桂枝、猪苓、茯苓、苍术、炒小茴各15g，生白术60g，泽泻、槟榔各30g，厚朴10g。日一剂，水煎服。药服3剂复诊，自诉诸证大减。原方减槟榔量再进5剂，诸证如失，追访两年无复发。

按：此患虽年迈古稀，但形丰体胖，乃痰湿之体，加之饮食不节，显属因湿致病。方中重用白术之意乃白术能去诸经中之湿而理脾胃，且有汗则止，无汗则发，能消虚痰。

陈士铎谓“白术善通腰脐之气”“必须多用乃神”。傅青主治因湿致痹重用90g小茴香，有大补命门，温中散寒，立行诸气之说，且有镇痛之功。

合槟榔利气逐水，盖气行水亦行，且槟榔有宣通五脏六腑壅滞之说。诸药共奏化气行水，鼓荡中焦枢机湿祛，五脏六腑宣通，则汗、痹诸证则愈。

仲景五苓散方简效宏，其灵活变通寓于其中，笔者临症灵活变动其药量，或合用时方，或借助效药加味，用治因湿致汗，因湿发热，因湿致痹，因湿致泻等等诸因湿缠绵之痼疾，每每应手取效，实有妙用无穷之感。

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五苓散是《伤寒论》中的名方，具有利水渗湿，温阳化气之功效，用于治疗膀胱气化不利所致的蓄水诸症。近年来我使用五苓散在临床中取得良好疗效，今天与大家分享几例临床验案及心得体会。

一、五苓散治疗顽固呕吐

女性患者，47岁。2020年12月30日，自述吃不下东西，一进食就呕吐，口渴厉害，喝水也吐。患者是恶性肿瘤晚期患者，当时已经全身多处转移，卧床3月，因为没有小便，呕吐前几天就已经住院上了尿管，静脉用了一些药，但症状似乎没有缓解。

患者面红如妆，舌红，苔白，肿瘤后期身体差，正气不足，擦身受凉后，外邪不解，内舍于膀胱之腑，膀胱气化失司，水道不利，所以少尿，水饮积聚，不能上承口舌而口渴欲饮。水气上逆，停聚于胃，拒而不纳出现呕吐。其病在表，当以汗解。正如《金匮要略》云：“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”

据此我开出处方：泽泻15g，猪苓10g，茯苓15g，白术10g，桂枝10g，生姜6g，3剂。即五苓散原方加生姜止呕。

患者当晚口服1剂，呕吐次数减少，汗出较多，第二天下午反馈就已经不吐，能少量进食了。

二、五苓散治疗鼻炎

男性患者，9岁。2021年10月12日初诊，症状为受凉后流清涕1周，该患者从小身体壮实，很少生病，平时吃饭快，爱吃零食。7岁开始，反复流鼻涕，起初是清涕，后逐渐转黄绿鼻涕，一受凉就犯病，常年鼻子不通，曾就诊被诊断为鼻炎。吃过抗生素，做过鼻腔冲洗，始终无法痊愈。患者身体肉多、发硬，背上皮肤冰冷，爱出汗，稍有运动便大汗淋漓，口渴喜饮，大便稀不成型。2021年夏天身体开始出现皮疹，突出皮肤，前胸，腰背较多，瘙痒。

考虑患者进食习惯不好，损伤脾阳，脾阳虚衰，水湿不化，痰饮内生；另外，患者平时汗多，没有及时更换衣物，导致寒湿之邪由外入里困脾，运化失司，致水液代谢障碍，故以振奋阳气，运化水湿，为诊疗思路。

处方：黑顺片5g，细辛5g，麻黄10g，桂枝10g，泽泻10g，白术10g，茯苓10g，猪苓10g，干姜10g，炙甘草15g，7剂，分14天每天早晨饭后口服。此方为五苓散加上麻黄、附子（黑顺片）、细辛散寒作用加强。

患者服药3天后不再流涕，半个月后鼻腔通畅。持续服药1月后，身上皮疹消失，大便成型。后因着凉再次诱发流涕等症状，但鼻塞不明显，又间断服药几个月巩固疗效。目前已停药1月未见流涕、鼻塞等症状。

三、五苓散治疗尿频尿急

男性患者，6岁。2022年2月18日初诊，症状为尿频、尿急、下腹疼痛半月。该患者平素饮食不节，全身皮肤干燥、瘙痒，大便正常，此次发病因食用冰激凌后诱发，饮水1杯要上厕所小便10余次，查体：患者全身皮肤干燥，毛囊角化明显，舌淡苔白，中央苔厚，脉沉细，查尿常规未见白细胞等炎症指标。

考虑患者是饮食不节，损伤脾阳，食用冰激凌后寒邪入体，加重脾阳虚，水液四布受阻，水液积聚下焦，阻下焦气机，故下腹痛、尿频、尿急，水液不上承，皮毛失于濡养，见全身皮肤干燥。治疗当以温阳化气，助水津四布。

处方：泽泻10g，白术10g，茯苓10g，猪苓10g，桂枝10g，麻黄5g，干姜5g，7剂。因患者毛囊角化明显，故方中加入麻黄、干姜打开毛孔，如同《黄帝内经》之“开鬼门”。

服药7剂后患者复诊，尿频、尿急、腹痛痊愈，皮肤瘙痒减轻。

按：五苓散是经典的利水方，传统的温阳化气、健脾利湿方，具有止渴、利尿、止呕、止泻、止汗、定眩、治头痛等功效。现代研究发现该方还有保肝、降脂、抑制酒精性脂肪肝形成、调节水电解质代谢、缓解颅内高压等作用，适用于以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。临床使用五苓散患者一般有几个特征：第一，口渴喜饮。因膀胱气化不利，津液不上承，而出现口渴欲饮，若不欲饮水则考虑理中丸。第二，呕吐水液或腹中有漉漉水声。因水气上逆，停聚于胃，胃拒而不纳而呕；水停于肠胃间而漉漉有声。第三，便溏或腹泻。原因是水津不能四布而停聚肠间。第四，头痛、头晕、眼花等，则是津液不上承濡养清窍所致。