胆囊结石、脂肪肝验案（小陷胸汤合枳术汤）

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患者曹**，女，63岁，2013年12月9日初诊。患者胃脘胀满5年，久坐及餐后著，甚至餐后不能坐卧、俯身，需行走、揉腹方可稍缓。口干，口中异味，呃逆，纳差。既往有高血压病，胆囊泥沙样结石，脂肪肝病史。便干结，日一行。眠可。舌质暗红，苔薄腻微黄，脉滑。辨为气滞痰阻、痰热互结，给予小陷胸汤合枳术汤，方如下：

瓜蒌30g      黄连8g      法半夏15g    枳实15g

生白术10g    白蒺藜15g   川楝子10g    元胡15g

鸡内金15g    炒莱菔子10g焦四仙各15g

                       7剂  水煎服  日一剂

二诊2013年12月16日，患者服上方7剂，觉腹胀症状减半，餐后稍重，仍不能久坐。右胁胀满，无腹痛。另诉足跟痛，膝关节疼痛。纳食稍增，便软，日一行，眠可。舌质暗红，苔薄微腻，脉沉细滑。上方加茵陈15g、金钱草60g疏肝利胆。患者再进十剂，胃脘胀满症状十去七、八，胁肋胀满亦减，纳食增，精神佳。嘱清淡饮食舒畅情志，前方继服14剂巩固。随访至今，症状消失且无反复。

按：患者老年女性，平素性情急躁，肝气郁结；又喜食肥甘厚味，故而形体偏胖，脾运失健，痰湿内生，痰湿停于中焦，阻滞气机，肝气郁结，横犯于胃，则发为脘腹胀满。正如《素问阴阳应象大论》所言：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生瞋胀”。脾胃为气机升降之枢纽，中焦脾胃气机升降失调，清气当升不升，浊气当降不降，与痰湿食滞交杂阻于中焦而发病。久坐不动，全身气血运行不畅，中焦气机越发凝滞，故久坐后胀满加剧。

小陷胸汤出自《伤寒论》，本为伤寒误下，痰热结于胸之轻症而设，主治“治伤寒误下，小结胸正在心下，按之则痛，脉浮滑者”，后世多用于治疗胃炎、消化不良等消化道病变。方中黄连清热泻火，半夏化痰开结，二药合用，辛开苦降，善治痰热内阻。更以栝楼实荡热涤痰，宽胸散结。三药共奏清热化痰，宽胸散结之功。枳术汤出自《金匮要略》，用于“心下坚，大如盘，边如旋盘”之痞证。方中枳实用量倍于白术，意在行气消痞为主，兼以健脾祛湿，主证气滞水停以气滞为主者，故重用枳实以消为主。李东垣《脾胃论》中所载枳术丸，为其师张元素所创，方中白术用量倍于枳实，且改为丸剂，适宜脾虚重于积滞之虚证。本案患者虽有脾虚之象，但更以痰浊中阻、气机阻滞之象为重，胃脘胀满甚至不能坐卧俯身，心下硬满，按之痛。故选用小陷胸汤和枳术汤，清热化痰、行气消痞、开郁散结，兼以健脾除湿，酌加金铃子散、白蒺藜疏肝活血，防气滞血瘀，焦四仙等消食化积，二诊时再兼顾其肝胆病变加金钱草、茵陈清理肝胆湿热。用药简而力宏，故初服即显效，服十七剂后腹胀已去大半，再服两周症状消失，未再反复。由此更见经方之效验。

史老师批语：

此案为合方治疗，以小陷胸汤、枳朮汤的经方与经方相合，因病位均在心下，前者病机重心为痰热互结，后者为气滞水停。痰水同源，本同而标异。病程5年，气病及血，故于经方基础上再合金铃子散，亦“见肝之病，当先实脾”、“见气之病，当先理血”之意。