您有胆怯惊悸，心烦失眠吗?不要怕！千古名方——温胆汤一方治好您的焦虑失眠！

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温胆汤，见于唐代孙思邈所著的《千金要方》，用以治疗“大病后虚烦不得眠（此胆寒故也）”。后世医家通过临床实践，发现温胆汤的疗效极佳，治病范围又广，在《千金要方》的基础上加减化裁，又有新的发展。今天我们谈谈温胆汤的运用和随证加减的方法。

一、温胆汤证总论

温胆汤是治疗胆经痰热的方剂。对于《千金要方》自注的“此胆寒故也”的“寒”字应当作“痰”字解，与《伤寒论》所说的“此为胸中有寒也”，“寒”作“痰”解的意思相同。

从温胆汤的半夏、橘皮、生姜、竹茹、枳实、甘草六药的组成来看，应属于化痰、清热、和肝胆、除虚烦、定惊悸的方剂。与温寒、暖胆的方剂迥然有别。

那么，为什么不叫清胆汤而称温胆汤呢？这似应从胆的生理方面加以说清。

古人认为肝属刚脏，性喜条达，而忌抑郁；胆喜宁静，而恶烦扰。《千金要方》说：“胆腑者，主肝也。肝合气于胆，胆者中清之腑也。”可见肝与胆为脏腑表里，在生理上互相沟通，在习惯上往往肝胆相提并论。

由于肝胆之气具有生、升的特点，以舒畅条达为平。古人将肝胆之气比类如春气之温和，温则胆气乃达，故方名叫温胆汤，义在复少阳胆气之常，恐怕就是这个意思。

二、温胆汤证病因

构成温胆汤证（胆痰热证）的原因，概括起来，可分以下几个方面：

1、情志因素：

举凡恼怒、抑郁、思虑不决等，影响肝胆之气，导致疏泄不利时，则湿邪中生，因湿生痰，痰则动火，形成痰热，而内扰肝胆。

恼怒、抑郁、思虑不决等↓肝胆之气疏泄不利↓湿邪中生↓因湿生痰↓痰则动火，形成痰热↓内扰肝胆

2、内伤饮食： 如嗜食肥甘，过于饮酒喝茶，日久脾胃湿热变而为痰，内犯肝胆为病。

3、外邪所伤： 如外受湿热或被暑湿所伤；或大病之后，痰热扰于肝胆而为病。

综合以上三种病因，尤以情志因素更为临床所多见。

三、温胆汤的主证及兼证

《千金要方》所载的温胆汤证，原文略而不详，使人难于辨认。今据诸家之说，参以个人临床所见，将温胆汤证分为两类，提纲挈领，以便于临证参考。

1、温胆汤的主证

症状：

口苦、呕涎、虚烦、惊悸不眠、痰气上逆；以及头目眩晕、幻见、幻闻、幻觉等证象。脉弦或弦滑，舌质红、苔白腻，面颊或见黑斑。

证候分析：

口苦反映胆热。《伤寒论》说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”可见口苦与头目眩晕，皆是少阳病的提纲证候，是少阳胆经有热的表现。
痰热迫使胃气上逆，则见呕吐痰涎；

痰热上扰于心，则见心烦不寐；

胆主决断，肝主藏魂，今被痰热所迫，所以胆小易惊，多有怕梦；

心主神志，若痰热扰心，神志受蒙，故有心悸不安，惊怯不能自主。

若神明失守，痰热上迷，则可出现幻见、幻闻、幻觉之“三幻”证候。

脉弦反映肝胆为病，弦滑则主痰气内蕴；

舌质红主有热，苔白腻则主痰湿不化。

至于面生黑斑，乃痰饮使血气不华之象。

治法：清化肝胆痰热。

组成：竹茹、枳实、茯苓、橘皮、半夏、生姜、甘草。

按：《千金要方》温胆汤内无茯苓，后世医家沿二陈汤之制，则加茯苓于其中，借以健脾利湿，宁心安神而疗效方著。

方义：

元·罗谦甫说：“方以‘二陈’治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，非谓温凉之温也……不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。” 结合上述，则对方义更加明了。

2、温胆汤的兼证

痰偏盛者：

症状：头目眩晕为重，胃中痞满，呕吐痰涎不止，每见各种“幻证”，舌苔厚腻，脉弦滑，多见于肥胖体质。

可于温胆汤内，加重半夏、竹茹剂量，另加胆南星、竹沥、海蛤、青黛、风化硝、海浮石等清化痰热药。

热偏盛者：

症状：口苦较重，心烦而躁，小便黄赤，舌质绛而苔黄，脉弦滑数。

可于温胆汤内，加入山栀子、黄连、黄芩、连翘、竹叶等清心解热药。

兼气郁者：

症状：胁胀，心胸憋闷，噫气不畅，叹息觉舒，舌红苔腻，脉沉弦。

可于温胆汤内，加入柴胡、香附、郁金、佛手、橘叶等疏肝解郁药。

痰热兼伤阴：

症状：五心烦热，或低烧持续不退，日晡面部烘热，头晕耳鸣，舌质红绛，苔薄黄。

可于温胆汤内，加入牡丹皮、地骨皮、青蒿、生地黄、白芍、龟板等滋阴凉血药。

痰热兼阳亢：

症状：头目眩晕，或头痛而胀，面红目赤，性急易怒，耳鸣如潮，下肢无力，舌绛苔黄，脉滑大充盈有力。

可于温胆汤内，加入龙胆、夏枯草、益母草、石决明、珍珠母、牡丹皮、白芍、牛膝、桑寄生等平肝潜阳药。

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主诉：失眠8年，加重1月

现病史：睡眠不安，醒后难以入眠，情绪低落，自责自卑，烦躁恐惧，舌质暗红，苔薄黄，脉细。

既往史：抑郁症

过敏史：无

体格检查：心肺腹查体未见明显异常

辅助检查：无

中医诊断：郁证

证候诊断：心气不足、肝气不疏

西医诊断：抑郁症

治    法：疏肝解郁、养心安神

处    方：北柴胡 16g，郁金10g,麸炒枳实10g,竹茹10g,炙甘草10g,小麦30g,大枣10g,肉苁蓉15g,炒酸枣仁20g,盐知母 15g,蜜百合15g，黄芩10g，陈皮10g，茯苓20g清半夏10g，丹参15g。15剂,水煎服,每日1剂,分2次服

复诊：情绪好转,自责自卑感减轻，睡眠较前稍改善，二便正常，口腔溃疡，舌质暗红，苔薄黄，脉细。患者久病,多思多虑伤脾，脾气亏虚，阴气不足，原方去枣仁,加党参15g、太子参15g,白芍30g益气健脾养阴。

心得体会：老师认为神志精神病变皆因“心”病所致,治当以养心安神为主。然神志活动也与五脏有关,最为密切的当数肝,治时应加疏肝理气之品。此外，无邪不作病,引起神志异常者，最常见的病理因素为痰,痰迷心窍,故又应加化痰之品,以温胆汤化裁，选用枳实、竹茹最为恰当。