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胃脘痛分胃火过亢、胃阳不足、脾胃湿阻、燥土失润等类型，治疗需平衡阴阳、润燥得宜。同时重视脏腑间相互影响，如肝木犯胃、土虚火衰等，需肝胃同治、温补心肾。治疗需详辨气分与血分，灵活施治。
胃脘痛系以胃脘部痞、满、胀、痛以及嘈杂、呕酸、泛恶、纳便不调为主症的证候。兹简要归纳如下。
01、注重胃腑的和降通达
脾胃相依，宛如大地之双生子，共秉土性之精华。脾，藏精之脏，深居太阴之域，性恶潮湿，犹若沃土之需晴日以去阴霾，方能滋养万物。而胃，作为六腑之海，沐浴于阳明之光，偏爱润泽，犹如江河需雨露滋养，方能奔腾不息。故脾被誉为阴土，深沉内敛；胃则称为阳土，光明外显，二者相辅相成，共筑人体气血生化之基。
《内经》有云：“五脏者，藏精气而不泻；六腑者，传化物而不藏。”此言道破了脾胃各司其职之奥秘。胃，作为六腑之领袖，以通畅无阻为用，以降下和顺为贵。其通降之机能，非但仰仗腑阳之熊熊烈焰，温暖驱寒，使食糜得以腐熟；亦需甘霖之润，即津液之滋养，以柔化刚强，使胃气下行无阻。
然而，若胃之通降遭遇阻碍，或因阳火过旺而灼伤津液，致其干涸难行；或因阴寒内盛，冰封道路，使气机凝滞，则胃之通降功能必遭破坏，和谐不再。此时，胀满、疼痛等诸般不适便纷至沓来，犹如大地失去平衡，万物生长受阻，尽显脾胃不和之弊。因此，调养脾胃，需平衡阴阳，润燥得宜，方能确保胃之通降无碍，脾之运化有源，共筑健康之基。
阳明通降失司的病因与治法有四。
一、胃火过亢
经云：“诸般逆气上冲之症，其本皆归于火邪之炽；而凡呕吐酸水，无不昭示着体内热盛之兆。”胃中之火若烈焰熊熊，不仅耗伤津液，更侵蚀五谷之精，使得阳土之性失却温润，胃气因而紊乱，通降之职难行其常。由此，胃脘部便如战鼓般胀痛不息，呕酸嘈杂之声频起，食欲虽旺却难以消化，加之口干如焚，口苦似药，诸症纷至沓来，皆因胃火燎原。
治之之法，首在清热降火，犹如夏日暴雨浇熄烈焰。川连之苦寒，银花之清芬，蒲公英之解毒，三者并施，共清胃中过盛之火。继而以沙参之甘润，花粉之轻扬，石斛之滋养，甘寒并用，以濡养阳明之不足，补其被火所伤之津液。再辅以醋香附之疏达，盐水炒娑罗子之消胀止痛，使气机顺畅，疼痛自消。
若见大便秘结如栗，小便短赤如茶，心神烦乱，夜不能寐，则更需黄芩之苦泄，制军之峻下，以泻心胃之火，如秋风扫落叶般彻底。或再添生姜之辛散，半夏之和胃，两者相伍，苦辛并用，开泄中焦郁闭，使火邪有路可出，阳明之用得以恢复，胃土重归安宁，诸症自解，身体复归和谐之境。
二、胃阳不足
胃阳内虚，犹如冬日阳光不照，致使阳气式微，阴寒内生，犹如寒霜覆地，万物凋零。此寒性凝滞而主收敛牵引，气血运行受其羁绊，犹如冰封江河，舟楫难行，胃腑之阳气失其温煦推动之力，遂现脘腹胀满，胃痛绵绵，甚则痛引肩背，宛如寒风穿骨，苦不堪言。患者或伴嗳气频作，呕吐清水，口不渴饮，四肢不温，畏寒蜷缩，一派寒象毕露。
治疗之法，当遵“寒者热之”之古训，选用桂枝之温通，吴萸之暖肝，干姜之温中，或川椒之辛散，荜茇之热烈，甘松之芳香，辅以甘草、生姜调和胃气，制香附疏肝解郁，醋玄胡活血止痛，姜半夏降逆止呕，茯苓健脾渗湿，诸药合力，辛热以逐寒邪，辛甘以通阳气，辛香以开胸痹，共成温中散寒、行气和胃之良剂。
若病兼湿邪，则如湿衣裹身，需添制茅术燥湿健脾，制川朴行气除满，生米仁淡渗利湿；若遇食滞不化，犹如积食难消，宜加炒麦芽消食和中，焦山楂化积开胃，炒神曲健脾和胃；若寒邪深入厥阴肝经，少腹胀痛，则增天仙藤、台乌药、白檀香以暖肝散寒，行气止痛；呕酸者，苔薄白则加海螵蛸制酸护胃，苔白腻则煅白螺蛳壳化湿和胃。至于香附之用，无湿者用制香附以防其燥，夹湿者则用生香附，借其辛燥之性，既除脾湿又散气结，临床验证，其效卓著，实乃点睛之笔。
三、脾胃湿阻
湿邪缠绵中州之地，犹如云雾蔽日，遏制了阳气的升腾，致使脾阳郁滞难舒，胃阳亦难以舒展其性，进而导致腑气通降之路受阻，脘腹满胀，胃痛隐隐，食欲不振，口不渴饮，犹如荒漠之中难觅甘泉。胃中湿邪之起，根源实则深植于脾土之虚，故但凡湿邪滞留胃腑，必伴见食欲减退，肢体沉重绵软，神疲乏力，大便溏薄等脾经受累之症，尤以脾虚之体与嗜酒无度者最为常见。
酒液，其质虽寒而性却如火，能随人体阴阳之偏颇而演变万千。于胃火炽盛者，酒助火势，从阳化热，终成湿热交结之顽疾，如夏日之闷热难当；而中阳素虚者，酒入则寒性显现，从阴化寒，酿就寒湿交困之苦境，犹如冬日寒冰封路。
针对寒湿困阻之证，治疗宜温化寒湿，畅通气机。可选用良附丸合陈平汤、胃苓汤等古方加减，妙在去除甘草之壅滞，而重用高良姜暖胃散寒，生香附理气止痛，制茅术燥湿健脾，制厚朴宽中除满，炒陈皮、姜半夏和胃降逆，茯苓、生姜利水渗湿兼以温中。若寒象显著，疼痛加剧，可增干姜、川椒以温阳逐寒；若病程迁延，或阳气偏旺而气机郁滞化热者，则属“胃气痞结”，此时需调整治法，酌加党参、白术益气健脾以固本，木香、甘松等理气消胀，灵活施治，随证化裁，以求药到病除。
四、燥土失润
胃，作为中焦之土，其性本燥，故养护之道在于柔润并进，犹如细雨润物，无声而滋养。一旦胃阴枯竭，犹如泉眼干涸，不仅自身受损，更遵“母脏及子”之理，累及肺脏，致使肺阴亦见匮乏。肺失其润，则肃降之功减弱，犹如秋日之叶，难以下沉；胃失其和，通降之道紊乱，二者交相作用，便生胃部绵绵隐痛，伴以咽干嗳气，甚者干呕反酸，如潮水般翻涌不息。
对此症候，古有叶天士之甘寒凉润法，取法自然，意在恢复胃之阴液，张仲景麦门冬汤之意亦蕴含其中，双剑合璧，共奏养阴和胃之曲。对于胃阴不足而兼胃火微炎者，常用沙参之甘寒，玉竹之柔润，川斛之清润，甘草之调和，白芍之酸敛，共筑甘寒濡养之基，再添银花藤、蒲公英之微苦，以清风热而不伤阴，犹如细雨洗尘，清新宜人。若胃逆难平，则青盐制陈皮、淡竹茹轻降胃气，如微风拂面，和胃止呕。更可辅以枇杷叶之清肺肃降，饭蒸桑叶之轻宣肺气，二者相得益彰，肺气顺则胃气自和。至于杞子、木瓜等，其酸能守津，犹如锁住涓涓细流，防其再失。
若胃阴不足，兼见气虚之象，胃火不显，则宜改弦易辙，以麦门冬汤为主，灵活加减，旨在益气养阴，双管齐下，恢复中焦脾胃之升降平衡，使机体复归和谐之境。
02、重视脏腑间相互影响
依据《内经》之精髓，“谨守病机，各司其属，有者求之，无者亦求之”，这一深邃理论犹如明灯，照亮中医诊疗的幽径。它倡导我们在面对疾病时，不仅要精准捕捉显性的病理表现，更要以敏锐的洞察力，深入探索那些隐匿未现的病机微妙。在治疗胃痛这一常见而复杂的病症时，我们更是需秉持此道，不仅聚焦于胃腑本身的寒热虚实，更要细察其与肝之疏泄、心之血脉、脾之运化、肾之温煦以及大肠之传导等脏腑间错综复杂的相互关联与影响。
正如古语云：“一叶知秋”，胃痛虽发于胃，实则可能是全身脏腑功能失调的冰山一角。因此，我们需如侦探般抽丝剥茧，对于患者表现出的每一个细微症状，都力求寻根问底；而对于那些看似无关痛痒、实则暗藏玄机的无症之处，亦需以匠心独运，详加考究。如此，方能全面把握病情，精准施治，达到“治病求本，标本兼治”的至高境界。
在临证实践中，我们不仅要精通胃腑的生理病理，更要广泛涉猎，深刻理解五脏六腑之间的生克制化规律，以及它们如何通过经络、气血等纽带紧密相连，共同维系着人体的生命活动。唯有如此，方能在治疗胃痛时，游刃有余，药到病除，让古老的中医智慧在现代医学的舞台上绽放出更加璀璨的光芒。
这种观点，明显地反映在临床治疗中。
一、肝木犯胃
肝之刚强，犹如猛虎下山，横冲直撞，难免欺凌其友邻之胃，致使胃土虚弱，犹如沃土遭木贼侵扰，此乃五行相生相克中乘侮之理的生动演绎。《内经》深谙此道，更提出“土得木而达”之精妙论述，意指肝木若能适度疏泄，则脾胃如中土般枢机运转，和谐无碍。木之于土，克中有疏，若木横逆无度，或郁结不展，皆能阻断胃气之通降之路，胃失和降，则胀痛、恶心、呕酸诸症接踵而至，甚者痛引胸胁，宛如风卷残云，势不可挡。
此类病症，虽病象在胃，而治本之策却在于肝，或双管齐下，肝胃同治。临床上肝气犯胃、肝胃不和、肝胃郁热、肝胃阴虚等证，皆源于此理。五志过极生火，肝气久郁则化热，故肝木侵胃之痛，多伴气滞热郁之象。治疗之时，常以左金丸合金铃子散为基，黄连清胃之火，川楝子除肝之热，吴萸与之苦辛并济，散气结而通郁滞；玄胡则行血中之气，以达止痛之功。此方苦辛相投，寒热并施，更通过精细配伍，灵活调整，或侧重降通，或寓泄于开，随郁热之深浅而治之。
再者，“肝苦急，宜甘缓之；肝欲散，宜辛散之”，故辅以芍药甘草汤，甘酸合璧，柔肝缓急；肝血不足者，添当归、桑椹子与白芍，共养肝血之源；肝阴亏虚，则肝热内生，生地、杞子与白芍共筑养阴之堤。夏枯草、石决明凉肝散结，川石斛、天花粉生津润胃，皆随症加减，灵活应用。若肝气郁滞而热象不显，则去左金丸，增绿梅花、佛手柑、小青皮等，以疏肝解郁；胁痛甚者，金沸梗亦可加入，以增强行气止痛之力。气郁至极，痛胀难忍者，苏合香丸行气止痛，犹如春风化雨，瞬间舒缓。若夹湿夹食，胀痛缠绵，舌苔黄厚，则转投越鞠丸，以化湿消食，和胃止痛。至于土虚木贼所致肝胃不和，则需异功散合芍药甘草汤，佐以白蒺藜、八月札、制香附与玄胡等，调和肝胃，恢复中土之生机，使肝胃和谐共处，共奏康复之乐章。
二、土虚火衰
心阳渐衰于上焦，犹若苍穹失日之暖，而肾阳虚微于下焦，恰似冰封地脉，君火与相火共乏，无力煦暖中宫，温养脾胃之土。胃阳因而内陷虚空，犹如荒漠失泽，腑气失其和畅流转，宛如江河凝滞。加之阳气萎靡不振，阴霾之气趁机潜匿，盘踞胸腹，遂成寒凝之症。患者常见心下隐隐作痛，宛如冰雪覆盖，呕吐清涎如泉，胸闷不舒似重石压胸，心悸频作，犹如小鹿乱撞，更有肢冷如冰，畏寒怯风，一派寒象。
此证之寒，根源在于阳气之虚，故治疗之道，当以温补为要，犹冬日暖阳，驱散阴霾。痛由寒生，治宜辛温通达，犹烈火熔冰，通则不痛。桂枝加附子汤合良附丸，乃是对症之良剂。桂枝、附子犹如双阳并照，护持心肾之阳，驱逐内伏之寒；良姜、香附则如春风化雨，逐散寒邪，通痹止痛；白芍、甘草，柔肝缓急，和中止痛，如细雨润物无声。
若患者兼有痰湿内阻，可增入瓜蒌、薤白、半夏，以化痰散结，开通胸阳；气虚不足者，则与六君子汤并施，培土生金，或添天仙藤、娑罗子，行气消胀，使气机条达；更可辅以荜茇、干姜，温胃散寒，止痛如神。总而言之，治疗此证，需秉持辛热通阳、宣痹散结之大法，犹如冬日暖阳普照，万物复苏，阴霾尽散，恢复机体之生机与和谐。
三、脾胃同病
脾之与胃，脏腑相合，同属中土而为后天之本。胃病者久而及脾，脾病者亦往往及胃，以致脾胃同病，土德不振，中轴失运，升降失调。经曰：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生䐜胀。”
症见胃脘隐痛，空腹著，食后缓，或伴痞满，纳少便溏，乏力神怠，四肢不暖，脉细苔薄白或薄腻。
治疗以建立中阳，恢复腑运为宗则。
盖阳虚生内寒，对于脾胃气虚，因虚生寒者，治用建中合理中二方为主，重用炙甘草、炮姜甘温补中，参入南木香、制香附温中行气，或加清炙芪，炒当归补气和血，呕酸者佐入海螵蛸、浙贝母。
治疗胃脘痛对姜的应用比较讲究：
生姜用于和胃止呕，
干姜用于温中止泄止痛，
炮姜用于暖肾止血。
有时取其性，如以姜汁炒竹茹；
有时减其味，如用淡姜渣味淡微温以舒胃气。
用建中汤每以炮姜易干姜，取其色黑入肾而寓补命火以暖中土之意，循此法以进，则诸如附片、肉桂等温补肾阳之品均可随证酌情选用。
至于对脾胃气虚而内寒不著者，治疗以甘温甘平为主，常用如异功散合芍药甘草汤，加制香附行气，制玄胡止痛，呕酸者参入海螵蛸，浙贝母，夹湿苔腻者改用白螺蛳壳。
此方疗效明显，后由他人实践总结后制成胃灵合剂，专用于对胃、十二指肠溃疡病的治疗。
尚有脾虚胃热夹湿者，证见脘部痞胀或痛，口干饮少，不喜纳谷，食入则不适益著，大便或软或溏，苔黄厚腻，脉沉滑数，此与仲景泻心汤证相近，治疗则采用吴鞠通之加减泻心汤为主方，以黄连、黄芩、半夏、干姜为主药，参入茅术、米仁燥湿渗湿，厚朴、神曲除满消积，脘胀及腹而脉沉有力者，亦暂加制军以通因通用。
四、胃肠痞结
足阳明胃经与手阳明大肠经，两脉交织，宛如江河之畔，互为表里，共主消化之职，其性皆以通降为顺。试想，若胃中之气滞涩，犹若上游之水受阻，则下游大肠必遭壅塞，致使糟粕难行，形成便秘之患。此时，腑气不畅，浊气逆冲而上，犹如逆流之水，侵扰清境，故而引发胃痛如绞，腹胀如鼓，便秘难解，嗳腐吞酸，恶心欲呕，口苦咽干，乃至厌食不食之症，纷至沓来，令人苦不堪言。
遵古训“六腑以通为用，胃气以降为和”之旨，治疗当以通腑泄热为先，降逆和胃为本，犹如疏浚河道，引水下行。主方可选三黄泻心汤，其力峻猛，尤善清热泻火；或辅以小承气汤、小陷胸汤，前者专攻热结，后者则兼顾湿邪阻滞，两者相得益彰。然泻下之法，务必中病即止，避免过犹不及，此亦张仲景先师之精义所在。故服药后，但见溏便排出，即应停药，转而以清热养胃、和中降逆之轻剂善后，如蒲公英之清热解毒，银花之疏散风热，石斛之滋养胃阴，芦根之生津止渴，陈皮、竹茹之和胃降逆，白芍、甘草之柔肝缓急，更可酌加瓜蒌以增通泄之力，香附以行气解郁，或山楂、神曲以消积化滞。
若遇便干难解而舌苔不厚者，此乃肠道微燥，非实热之证，可巧妙运用玄明粉冲入汤剂之中，以润下而不伤正，使大便自然通畅，恢复腑气之顺畅流通。
03、详辨气分与血分
宗天士所倡“初病在气，久必入络”之论，深刻揭示了胃脘痛症的演变规律，犹如春日细雨渐积成河，初起时多因气机不畅，犹如微风拂柳，虽显灵动却隐含阻滞，胃之通降功能渐失和谐。时日一久，这微妙的气机失调，便如细流汇聚，终成江河，气病及血，血随气滞，瘀阻脉络，犹如古道荆棘丛生，气血双损，病痛缠绵难愈。
临床辨识此症，需细察病位深浅，气分血分，犹如探秘幽谷，步步为营。对于久病入络者，其痛如锥刺心，反复发作，按之痛增，甚或有呕血、黑便之兆，此乃瘀血内积，根深蒂固，非寻常草木所能速除。治疗时，或采失笑散为基，辅以桃仁、赤芍之锐，花蕊石之坚，制香附之疏，共奏活血化瘀、消瘀止痛之功；又或遣苏木、归尾领路，三棱、莪术破坚，玄胡止痛，以达破积通瘀、推陈出新之境。
若瘀久化热，则添红藤之清，丹皮之凉，夏枯草之散，或微量制大黄以荡涤邪热；若瘀中夹寒，则投黑炮姜之温，桂枝之通，川椒之辛，以温经散寒；若中焦虚寒，更需理中汤化裁，去党参之补，增炮姜之温，红枣以和，蒲公英则以其微寒，与炮姜相伍，寒热并调，既温经散寒，又柔络止痛，妙用无穷。
此外，鉴于“气为血帅”之理，理气药如郁金、川芎之灵动，广木香之芳香，娑罗子之和缓，皆依病情酌加，旨在调畅气机，气行则血行，瘀滞自消，胃脘之痛，方能得解。
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发表于 2024-9-16 16:37:18