瓜蒌瞿麦丸

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栝楼瞿麦丸出自《金匮要略》，原文曰“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之”，主要用于治疗小便不利，消渴、水肿等证。

多数医家因栝楼瞿麦丸组方中栝楼根与制附子的配伍，属于中药十八反的配伍禁忌，而不应用于临床。国医大师张琪教授在临床上常将栝楼瞿麦丸加减化裁用于治疗难治性泌尿生殖系统疾病，并取得了较好的治疗效果。张琪教授认为，只要辨证准确，病机符合寒热错杂，上燥下寒，阴阳两虚的其他疾病也可应用本方治疗。

《金匮要略.消渴小便不利淋病脉证并治第十三》小便不利者，有水气，其人若渴，用栝蒌瞿麦丸主之。

本方仅仅五个药，此方背后可以挖掘内容很多，值得深入研究！

首先，该方中缺乏脉证的依据，单从症状来看，患者最明显的是“小便不利”和“其人若渴”两个方面！

  小便不利与水气

  我们这里先不深究什么是“水气”，姑且把它当作一种水在人体中的病理存在吧，那么患者当前见到的是“小便不利”，津液在人体的运行通路主要是以“三焦——腠理——膜元——膀胱”为主的运行系统，现在见“小便不利”，说明津液要么是缺乏导致的少（可参《伤寒论》59条:大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。）要么就是津液在运行的通路上发生了瘀塞，当然还有就是两种情况并发，总之就是患了“水气病”！

  其人若渴

  对于“其人若渴”的解释关系到整个方证的理解，首先我们要清楚一个关键的问题，“其人若渴”并不是“其人口渴”，我们说“若”的意思是“似乎”、“好像”，也就是说这个人好像口渴一样，那仲景本来要表达的深意应该是这个人并不是真正的口渴，而且一种假象，也就是患者可能是主观上喜欢喝水的，但是喝进去了之后反而不是那么回事了，看到这，熟悉条文的朋友可能马上想到了另一个条文！

《伤寒论》第202条:阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必衄。患者在患了阳明血瘀证时，患者口舌干燥，主观上也是口渴，但是只是用水“漱口”，主观上病不想把水下咽！

  无独有偶，在《金匮要略.惊悸吐衄下血胸满瘀血脉证治第十六》中的两个条文也提到了类似的症状:

   病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。

    病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。

   以上两条的患者都有“口燥”，想喝水，但是又喝不进去的情况，这与我们刚才说的“其人若渴”有着很大联系，而幸运的是仲景直接告诉了我们造成这个病理状态的原因——瘀血！

   血和津液都属于“水”，二者的患者大概可以说成是“朋友”关系，可以互相转化，又可以互相影响，如果以方测证的话，该方很显然不是完全针对津液不足所设的，而上面说的“小便不利”的原因可能是津液在运行通路上有了瘀阻，那么我们就可以豁然开朗的明白其中的道理了！

  津液发生了瘀阻后，久而久之影响到了血的运行，血不利也为瘀血，继而生痰饮，湿浊内生，闭塞阳气不得宣通，其人腹中似有寒证，类似叶天士的“湿盛则阳微”，因为心主血开窍于舌，此时浊痰血瘀蒙痹舌上津亏生燥，所以这个患者主观是想喝水的，但是喝进去的水不能被阳气消化，且本身浊阴内盛，所以喝完了水又会不舒服，久而久之就产生了“但欲漱水不欲咽”的矛盾症状，总之，造成这个病理根本原因在于津液瘀阻产生的血瘀状态！

  再回到该方的组成:

  栝蒌瞿麦丸

栝蒌根 二两  茯苓 三两  薯蓣 三两  附子 (炮) 一枚  瞿麦 一两

上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。

  该方“山药”具有补中的作用！

  “茯苓”有化饮利小便的作用！

  “附子”在《本经》里有类似温阳，破症瘕积聚的作用！

   而《神农本草经》提到瞿麦，味苦，寒。主关格，诸癃结，小便不通。出刺，決痈肿，明目，去翳，破胎堕子，下闭血。它是具有利小便的同时兼备破血的作用！

   “瓜蒌根”:味苦寒。主消渴身热。烦满大热。补虚安中。续绝伤。瓜蒌根在该方中的作用在于补津液之虚止渴！

   所以此方其实是用山药补土化湿，以除湿浊之盛，加以茯苓利水从小便出，是为通津液之路，瓜蒌根补津液止渴，且兼备“续绝伤”（类似活血作用，可参“复元活血汤”），瞿麦利小便的同时活血化瘀，二者行血分之瘀，加以附子温化湿浊，破积，故津液得痛，血瘀得除而病愈也！该方以药为丸意在缓和图效，毕竟血津虚瘀日久绝非一二日可以治愈之证，且服后“小便利”为津路得通，血瘀得除，“腹中温”则为湿浊已化，阳气得通的表现！

【方歌】

栝楼瞿麦山苓附，

小便不利有水气，

其人苦渴最相宜，

温阳化阴功效奇。

【组成】栝楼根二两（6g）；茯苓三两（9g）；薯蓣三两（9g）；附子炮，一枚（5g）；瞿麦一两（3g）。

【解读方药】 

1.诠释用药要点：方中栝楼根养阴生津；山药益气化阴；附子温阳化气；瞿麦通利小便；茯苓益气渗利。

2.剖析方药配伍：栝楼根与瞿麦，属于相反、相畏配伍，相反者，滋利同用，相畏者，栝楼根益阴制约瞿麦利湿伤阴，瞿麦利水制约栝楼根益阴恋湿；栝楼根与附子，属于相畏配伍，栝楼根制约附子温化伤阴，附子温阳制约栝楼根益阴恋湿；栝楼根与山药，属于相使配伍，栝楼根助山药益气化阴，山药助栝楼根益阴化气；茯苓与瞿麦，属于相须配伍，增强渗利水气；栝楼根与茯苓、瞿麦，属于相反、相畏配伍，相反者，滋利同用，相畏者，栝楼根制约茯苓、瞿麦利水伤阴。

3.权衡用量比例：栝楼根与瞿麦、茯苓的用量比例为2∶1∶3，提示养阴与利水间的用量关系，以治水气；栝楼根与附子为近1∶1，提示养阴与温阳间的用量关系，以治水结；栝楼根与山药为2∶3，提示养阴与益气间的用量关系。

【应用指征】

本方以益气温阳、渗利水气为主，主治肾虚不化证，常见症状：小便不利，苦渴，舌质淡红。

【运用须知】

关注方药煎煮与服用方法，即“上五味，末之，炼蜜丸，梧子大，饮服三丸，日三服。不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知”。 

【方证辨病】 

（1）糖尿病、甲状腺功能亢进症等，辨证要点为心烦，口渴，舌质淡红、苔薄。

（2）肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征等，辨证要点为小便不利，口渴，舌质淡红、苔薄。

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张琪，首届国医大师，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才培养项目优秀指导老师，著名中医理论家、临床家、教育家。精于仲景学说，对金元四大家，叶氏温病学术理论有着较高深的造诣，提倡读经典，做临床，擅长运用经方化裁诊治内科疑难疾病，尤其善用栝楼瞿麦丸加减治疗难治性泌尿生殖系统疾病，疗效显著，现总结如下，以飨同仁。

　　编者按：栝楼瞿麦丸出自《金匮要略》，原文曰“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之”，主要用于治疗小便不利，消渴、水肿等证。

　　难治性肾病综合征

　　难治性肾病综合征是指激素抵抗，激素依赖，不能耐受激素副作用的原发性肾病综合征。众多医家认为，长期反复应用激素导致脾肾阳虚兼有湿热，又因病情缠绵难愈，日久湿郁化热，气机瘀阻，水液泛溢于肌肤。症见周身浮肿、尿少、腰痛、口干渴、咽干或痛、畏寒肢冷、四肢困重、大便不实、舌质红、脉沉或滑等。在治疗上多选用清热利湿，补肾健脾之法，但未取得明显的治疗效果。张琪教授认为，此类患者病情反复发作，经久不愈的原因多是热毒与湿热相互作用的结果。肾病综合征病程长，湿邪日久化热，又长期反复服用激素及免疫抑制剂，助火生热，导致湿热毒邪蕴结伤及肾阴，出现寒热错杂的临床表现。在治疗上若只温里则助热，纯清热则寒益增，必寒温并用方能切合病机，故张老选用栝楼瞿麦丸加减治疗。

　　寒热错杂型肾病综合征，临床疗效显著。久病必虚，久病必瘀，故在清热利湿，温补脾肾的同时，加水蛭以活血化瘀，水蛭能够保证肾脏血液灌注改善微循环，从而保护肾脏，减少尿蛋白。对于大量蛋白尿，浮肿较重的患者，多重用黄芪，以改善肾小球疾病，提高血浆白蛋白，降低尿蛋白，保护肾功能，并对肾脏缺血和再灌注损伤起到了预防作用。

　　糖尿病肾病

　　糖尿病肾病在中医学属于消渴病肾病的范畴，多数医家认为，其病机是由于糖尿病失治、误治，或治不得其法，导致脾胃受损，耗气伤阴，出现阴津亏虚，燥热偏盛的临床症状。症见多尿，口渴，心烦，耳鸣，疲倦乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，身重困倦，头重如裹，大便不成形，舌质紫瘀，脉结代。治疗上多以清热润燥，养阴生津为主。此法对于糖尿病肾病早期的治疗有显著的疗效。但由于病情反复发作，病机错综复杂，到了糖尿病肾病的后期，病人表现为周身浮肿，畏寒，腰痛，口渴肢冷等证，出现阴阳两虚，上燥下寒的症状表现，久病入络，气滞血瘀，瘀阻肾络，精气不能流畅，壅而外溢，常使蛋白尿顽固难消，大量蛋白尿的流出，可加速肾功能的恶化，会使病人过早的进入血液净化治疗，给家庭和社会带来了严重的负担。故张琪教授以栝楼瞿麦丸加减治疗终末期糖尿病肾病，能够有效缓解水肿情况，减少蛋白尿，改善肾功能。

　　在临床治疗过程中，若精神萎靡，气短乏力，自汗，方中加人参、白术、当归、芍药以敛阴养血，柔肝理脾。若畏寒少尿，肢冷，性欲低下，可加熟地黄、山茱萸、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天以补肾益阴，固摄精气。若腰痛如折，皮肤紫斑，舌质紫暗，加桃仁、红花、川芎、赤芍以活血祛瘀。若胸胁胀痛，善太息，加柴胡、枳壳、牛膝、砂仁以疏肝理气。若见恶心、呕吐、烦闷、皮肤瘙痒，加醋炙大黄，通腹泄浊祛瘀，使毒素浊邪从肠道中排出。陈志刚在临床上通过观察发现栝楼瞿麦丸能够有效的减少糖尿病肾病蛋白尿，他将30例患者随机分为治疗组15例，对照组15例。治疗组给予常规药物和栝楼瞿麦丸，对照组给予常规药物，观察2个月，结果治疗组患者的24h蛋白尿明显降低，水肿情况减轻，疗效优于对照组。

　　复发性尿路感染

　　复发性尿路感染在中医学中属于淋证，现代医家认为淋证是由于肾虚，膀胱湿热，气化失司所致，临床表现为尿频、尿急、尿痛等。治疗上多以清热利湿，补肾固涩为主。张琪教授认为，复发性尿路感染病程日久，或长期服用苦寒之药，或忧思伤脾，或体虚劳倦，导致脾肾两虚，气阴不足，湿热留恋，其病症特点多为本虚标实，虚实夹杂。故临床上在疾病后期不仅表现为尿频、尿急、尿痛等下焦湿热的症状，同时还伴有畏寒肢冷，腰酸腿软，神疲乏力，手足心热等寒热错杂之症。故张琪教授予栝楼瞿麦丸加减，既能清上之燥热，又能温下之虚寒，助气化利小便之功效。若尿道灼热疼痛，加蒲公英、白花蛇舌草、败酱草、金银花等清热解毒药，既不伤脾胃，又能清除下焦湿热之邪。若排除其他诱因，男性出现无症状性细菌尿或使用抗生素无效的尿路感染，症见阴囊湿冷，腰痛，女性可见白带清稀、畏寒，张琪教授辨证为下元阳虚，则以附子薏苡败酱散合栝楼瞿麦丸加减，取附子薏苡败酱散的温阳解毒排脓，清热利湿之功，又合栝楼瞿麦丸的清上温下之功效。

　　前列腺疾病

　　前列腺疾病是老年男性常见的一种疾病，根据其临床症状，可归属于中医的“淋证”“精浊”“癃闭”等范畴，其病位在膀胱，与肾、肝、脾、心等密切相关，以下焦湿热，膀胱气化不利为基本病机。症见：尿频、尿急、尿少，点滴而出，小腹不适等。治疗上多以清利湿热为主，但长期服用清热利湿之品，导致“水愈利而肾愈虚”，出现阳损及阴，阴损及阳，最终表现为阴阳两虚。故在病程中多伴有乏力、口干、腰痛、心烦、性功能障碍等症状。张琪教授认为，治疗本病在清热利湿基础上，要注重补肾益精，温阳健脾。并善用栝楼瞿麦丸联合六味地黄丸加减治疗前列腺疾病。若少腹胀痛加乌药、川楝子以行气止痛。若小便清长，性功能低下，阴囊潮湿，加淫羊藿、菟丝子、巴戟天以温补肾阳。若小便黄赤，加木通、车前子、蒲公英以清热解毒，利湿通淋。若前列腺质硬，可加三棱、莪术以加强软坚散结之功。若气虚无力，性功能减退，可加黄芪、党参、升麻、白术以益气健脾。

　　阳痿早泄

　　多数医家认为，阳痿早泄多由劳伤久病，饮食不节，七情所伤，外邪侵袭导致肝、肾、脾、心功能受损，经脉空虚，经络阻滞，导致宗筋失养而发为阳痿早泄。张琪教授认为，阳痿早泄病因虽多，但其发病基础是肾阳虚衰、下焦虚寒，历代医家对此也无异议。张琪教授还详述了阳痿早泄的发病过程，即下焦虚寒，致虚阳上亢，上热下寒，虚阳上逆，扰动心神，导致情欲妄动而发阳痿早泄。症见：阳事不举，精薄清冷，乏力，畏寒肢冷，夜尿清长，舌红苔黄腻等。张琪教授善用栝楼瞿麦丸加减治疗阳痿早泄，取得了显著的疗效。指出在临床常见的情况中，除了肾阳虚衰外，血、水、气郁滞，湿热互结，阳气不达也是常见的病因病机，故治疗中，张琪教授运用栝楼瞿麦丸加柴胡、枳实、赤芍、桃仁等活血化瘀之品。若滑精频繁，阴囊潮湿，加覆盆子、金樱子、益智仁以补肾固精。若口干口苦、易怒，加牡丹皮、栀子、龙胆草以泻肝火。

　　结语

　　栝楼瞿麦丸出自《金匮要略》，原文曰“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之”，主要用于治疗小便不利，消渴、水肿等证。然而多数医家因栝楼瞿麦丸组方中栝楼根与制附子的配伍，属于中药十八反的配伍禁忌，而不应用于临床。国医大师张琪教授在临床上常将栝楼瞿麦丸加减化裁用于治疗难治性泌尿生殖系统疾病，并取得了较好的治疗效果。张琪教授认为，只要辨证准确，病机符合寒热错杂，上燥下寒，阴阳两虚的其他疾病也可应用本方治疗。

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出自《金匮要略》，以瓜蒌根、茯苓、怀山药、附子、瞿麦五药组成，有化气、行水、润燥的作用，用于小便利或不利并有口渴的疾患，此方加减诊疗消渴、淋证水肿等疾患，获效良好，体现张仲景的一病多方、一方多病的辨证治疗的精髓。

【功能主治】 温肾利水，生津润燥。治肾不化气，水气内停，小便不利，其人苦渴。松原市中医院治未病科赵东奇

【备注】 本方所治小便不利，是因肾阳不足为患。方中附子温肾壮阳，以助膀胱之气化，肾阳充足，膀胱气化有权，小便自然通利；配伍茯苓淡渗利水，山药润燥止渴，使水湿下行，津液上承，则小便利，口渴止，又用栝楼根生津润燥，瞿麦以增强通利水道之功，二味性寒，又可监制附子之燥热，以期助阳而不伤阴。五药相配，具有补肾阳，利小便，生津液，止口渴的效果。

瓜蒌瞿麦丸，组方严谨，寒润辛温并用，温而不燥，清而不寒，滋而不腻，补利兼施，三焦兼顾，阴阳并补。凡久病劳伤，损伤脾肾之阳气，而致升降失常，气化无权，三焦决渎功溃，临证上无论小便量多或点滴难下，其人若渴，腰腹有冷感之水肿、淋证、消渴，均可用此方加减治之。方中瓜蒌根、怀山药生津润燥以治其渴；瞿麦、茯苓淡渗利水，以利小便；附子一味，能温阳生气，使津液上蒸，水气下行。《医宗金鉴》谓此方“亦肾气丸之变制也”。消渴小便量多者，可加肉桂、益智、杭巴戟等品，以达温化膀胱气化之功。《金匮要略心典》曰：“夫上浮之焰，非滋不熄，下积之阴，非暖不消。”是对本方立法宗旨的精辟论述。总之，运用此方时，先抓主证，再辨兼证，标本缓急，主次分明，随证加减，井然不紊。是方药味不多，然用之得当，确有出奇制胜之妙。 栝蒌瞿麦丸见于《金匮要略》一书。由栝蒌根，茯苓，山药，附子，瞿麦五味药组成。该方寒温并用。通补合施，组方精妙，冉雪峰氏及诸名家曾盛赞之，惜诸方剂之书多未重视，远自清代方书名著《医方集解》。近到当今方剂名家陈潮祖先生，于其著中皆未收录。殊为可叹。今寻得冉氏关于本方的一段文字，论述细微精到，颇为可读。不忍独享，特公之同好，供临床一助。

文曰：此方清上温下，半通半补，一方两扼其要。五苓，猪苓虽是利尿正剂，尚是在逐去水邪以为利。此则调其体工而使之自利。上百合滑石汤。清上敛上，此则清上滋上，上当归贝母苦参丸，开上以清下，此则温下以清上。方制重用薯蓣茯苓，一补一渗，薯蓣多淀粉，补中有渗，茯苓起阴气，渗中有补，乃不以薯蓣茯苓标名，而以瓜蒌瞿麦标名者，盖虽有水气，系系之消渴，气窒津阻，水仃液涸，病殊奥折，惟以瓜蒌之甘寒，瞿麦之苦寒，清气泽而杜耗蚀，濡阴液而培化源。而又以少火生气之附子，鼓舞其间，滋之不滋，润之不润者，则借附子以奋起之，渗之不渗，泄之不泄者，则借附子以运化之。附子本不滋不润，而在此方中，则能滋能润。附子本不渗不泄，而在此方中，则能渗能泄。观方注小便利，腹中温为知。腹中温，则阳通而气达矣。小便利，则气复化为水矣。水化气，气化水，化机鼓荡，一片神行，此等病理方剂，值得深深体会。以上乃冉氏之方解，无独有偶。清代医家陈修园之子陈元犀也有一段论述，比喻形象生动，颇为有趣，顺便附之于后。其曰：内经云：膀胱者，州都之官，津液藏焉。气化则能出矣。余气化能出之义，而借观之烧酒法，益恍然悟矣。酒由气化，端赖锅下之火力，方中附子，补下焦之火即其义也。酒酿成之水谷，收于锅内而蒸之，其器具也须完固，方中茯苓薯蓣补中焦之土，即其义也。锅下虽要加薪，而其上也要频换凉水，取凉水之气，助其清肃之气以下行，则源源不竭。方中栝蒌根清上焦之热，即其义也。至于出酒之窍道，虽云未所当后，亦须去其积垢而通达，方中瞿麦一味，专通水道，清其源而并治其流也。方后自注腹中温三字，大有深意。

栝楼瞿麦丸，从方后腹中温为知，可知当是有阳虚见证，故此附子不可不用，而凡饮食五味，先入于胃，附子入胃以后，药力先在中上焦，故与口渴不宜，故用瞿麦苦寒之品，以制附子，其下行之力，可引领附子药力速速达于下焦，肾中阳气可速为振奋矣。

据本草纲目载，附子极大者，不过一两，那么平均约15克左右，汉时一两即今之三钱，现在之10克，所以按此推理，附子当为一两半，即现在之15克，瞿麦为10克。反佐之用，可六分之一，可三分之二，但不可与主药等同用量，当然也不绝对，本方若同量应用也可以，可能因为附子过于燥热，而瞿麦苦寒较轻，但反佐的一般性原则，不可随意违背。

本方瞿麦仅用一两，佐使之品，而竟入于方名，张仲景肯定有深刻用意。类似情况甚多，如枳实薤（音谢）白桂枝汤，枳实与厚朴同用，为什么枳实就入于方名呢？附子粳（音精）米汤，粳米就是我们吃的大米，发挥作用远不如半夏，它又为什么入于方名呢？这样的例子，比比皆是，而这些地方，都是经方最为神妙之处。

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栝楼瞿麦丸治渴饮尿频半年

作者/内蒙古赤峰杜仲利

D某，女，61岁。2022年5月6日来诊。

主诉：口渴尿频，饮水不解半年。

既往：腰间盘突出史，慢性膀胱炎病史，慢性膝关节炎史。

现病史：患者回忆口渴证约春节前开始，渐渐加重。怀疑为糖尿病，多次测试血糖未发现异常，先后在他医处服中西药物调理数次乏效。近一月以来口渴加重，尤以夜间为重，常觉夜半渴醒，床头置大水瓶，一次需豪饮半瓶，但稍过片刻即觉唇干，渴感复来。继而觉水入膀胱，尿意频频，一昼夜约便15~16次,以致夜不安寐。平素常觉小腹凉冷，需要贴敷“暖宝宝贴”，来诊初夏已是五月仍需要穿加厚棉裤。

查体：舌淡红胖，偏白腻。脉略沉弦。腹诊腹力3/5,下腹部皮温低，无显著压痛。

处方：栝楼瞿麦丸改汤

天花粉10g 茯苓15g 山药15g 瞿麦5g 制附片10g，五剂，水煎服，浓煎，日一剂。嘱忌口生冷。

2022年5月14日复诊：昼夜口渴显著减轻，自服药开始不再需要夜间喝水。觉憋尿时间延长，急迫感消失，尿量增大，排尿较以往畅快，夜尿减至1~2次。诉小腹凉，膝冷怕风。

处方：栝楼瞿麦丸合甘姜苓术汤，五剂水煎巩固。

按：口渴喜饮临床有口干舌燥、汗出烦渴喜饮冷的白虎汤证；有渴喜热饮、水入即吐伴有晕、眩、悸的下焦蓄水五苓散证；有口干欲漱水不欲咽的血府逐瘀汤证；有口渴少饮伴腰痛脚弱，小便不利的肾气丸证等等。


本案患者初诊闻其主诉多饮多尿，联想到糖尿病，但经查并无异常，《金匮要略》消渴小便不利淋病篇原文：“小便不利者，有水气，其人若渴，栝楼瞿麦丸主之”。正与此患者相符合，遂原方给予。临床时常需要与肾气丸证相鉴别使用，肾气丸证患者从方人来看似乎更虚弱，整体机能减退，疲劳，怕冷及腰痛更突出,同时可伴有口干或小便不利等其它或然证。