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发表于 2024-5-28 12:01:31
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谈谈脉诊（十一）
高血压的脉象，多数是浮大的，尤其是他的寸脉，多是浮大的，特别多见于右寸。
为什么脉会浮大？高血压多半是40岁以后易患的病候，人过四十，阴气自半，此时，下焦肾精已经匮乏。浮大的脉象，和寸脉浮大，皆反映了机体上实下虚，气血向上壅集的状态，故高血压常有头痛头晕的自觉症状。
脑出血的脉象浮大而亢数，并且数不清，这种脉象，常说明为脑出血。一位广东地质学教授的父亲，年70岁以上，六脉浮大，六至以上，我不肯开方，再三嘱咐他的儿子尽快转送中山医学院，进院后检查，果然脑已出血。
滑脉与肺痈
滑脉和孕象
滑脉是不是一定就是怀孕的标志？那不一定。要看是哪只手，和怎样去判断：滑主痰饮。寸滑-呕吐，关滑-胃热，尺滑-痛经。单是一种滑脉，出现在不同的部位，其所指示的病情的各异竟有如此。
女子右尺脉滑，若呈一种滑而断绝的情状时，则是闭经之脉。必须尺中不绝，才是真正的胎脉形象。又像心脉大而血有余，肺脉微而气不足，都属于闭经的脉候。若尺脉弱，气口脉实，如属闭经，则脉形必然不会流利。这是不难审辨的。
弦脉和肝炎
以脉位论，寸弦：头痛。关弦：胃痛。尺弦：阴疝（下腹痛）。弦脉出现在关上，脉在肝，而病往往也在肝。比如肝炎病，右关多见沉弦而数。为什么脉征会呈现在右关呢？这是因为肝木凌土，始而肝胃，终于转属到脾。患者两胁下必有痛感。
右关沉弦，说明肝-胃不和；如果同时兼有数象，则是肝胃不和化热。
先祖交代，脉象不但分别寒热虚实，还可以根据它作为病候的诊断依据。树木有根，两尺是脉的根，也是生命之根；脉象也是断证的根本，譬如说：沉紧的脉象，往往表明腹痛不休。
看了脉，就能知道病人患的是什么病，这是确有其事的。前清光绪年间，广州市内以擅长用大剂量得名的林大剂和他的儿子林定九，父子两位诊病，不需病人讲述症状，平脉而辨症，能一看即知。我记得很清楚：一人有痔患，前往就诊，光是按脉不用体检，便断定说他是生大痔。也是在光绪的时候，还有位名医王赤，精于望诊。这种诊断技术，能够掌握的人，并不多见，值得我们注意发掘。
小儿若见弦直的脉，往往会发生抽搐，虽然热度只是在39°C左右，也会抽的。如果脉形弦硬（兼数），则发强直性抽搐。
体温高的，常有数脉，这是一般的现象；六、七岁左右的儿童，发热有时不是可以凭手摸得着的，有时高热也不一定能够摸出来。我对于这一点，单看脉。高热有汗出时，脉体往往转松弛一些，这时不可轻易断为热已解除，因为汗止后，脉搏又是会变为饱满而数的。
家父对我说：“不待病人自诉，仅凭脉象的诊察，就能知道所患的是什么病症，这并不是什么神乎其说”。他年少时，脚上患病，在上海找陈莲舫诊治。陈莲舫以御医而名震沪浜，求治者真是“踵接”。他用两只手同时进行两个病人的脉诊，看病很快。特点是“看脉知病”。否则候诊的人那样多，根本就不可能有时间讲述病情，也没有时间一一去审问。当他按着先祖的脉时，随即便把病情说出来了。
左寸脉象浮大，右寸未必照样浮大。
《伤寒论》第301条少阴篇：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。什么是少阴病的证候？ “少阴之为病，脉微细，但欲寐也”（第281条）。现在是开始得了少阴病，寒邪直中，根据患者的脉沉，可以毫无顾虑的用麻黄附子细辛汤。为什么说沉脉是作为最后确诊的依据呢？我们看第39条太阳病中篇的：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴症者，大青龙汤发之”的经文，就可以知道在类似的症候中，从脉浮、脉沉的衡量上，来选择采用麻黄附子细辛汤和大青龙汤的取舍。
伤寒论第1条太阳病上篇：“太阳之为病，脉浮：头项强痛，而恶寒，”首先指出浮脉是太阳病的主要体征。这个主要体征的变化，反映着病势的是否去留，如第327条厥阴病篇：“厥阴中风：脉微浮，为欲愈；不浮，为未愈”。
金匮（五藏风寒积聚病第11）说：“脉来细而附骨者，积也。寸口，积在胸中；微出寸口，积在喉中；关上，积在脐旁；上关上，积在心下；微下关，积在少腹；尺中，积在气冲”。还有：“脉出左，积在左；脉出右，积在右；脉两出，积在中央。各以其部处之”。真的是各以其部，绝对不假；在许多场合，脉位和病位及病情的关系，实在是丝毫不乱的。
卢主任说高血压病人寸脉浮大的居多，事实确实是这样，而且脉弦实的也常见。但是也有在常规以外的：有一个患者叫吴珠芬，他患高血压，血压升到200多，但是脉无浮大弦实表现，我用桂枝加苓术附汤。我不是根据血压用药，而是根据脉象用药，服后效果很好。
卫生所陈科长的父亲，患中风，半身不遂。深夜十一点钟邀我会诊，脉象散乱，一阵间，脉又不同。根据瞳孔反应和症情等判断，病势很是严重。我用资寿解语汤治疗。
李蔼如，病重，而且缩阳，先吃了些肉桂，医师说是花柳入脑。好多医师都来会诊，他已失语；这时脉搏每分钟120至，体温极高。我连续给予大剂真武汤，一剂附子用到二两以上。医好了他的病，彼此遂相交为友。四年后，病又复发，我说：“不行了”！因为脉和上次的完全不同。脉必须有胃、神、根，李蔼如就是因为脉里面缺少了这三样东西！
“浮弦硬”的高血压脉
有一位病人，47岁，患高血压，220—120 Hgmm。就诊时，我问他是什么病？他不讲话：“你做医生，看脉不用我讲”。我看他的脉浮弦硬，我说：“是血压高，头很痛”。他连声称“是”。我用：
1怀牛膝30克，石决明30克，生石膏60克，槐米30克，豨莶草15克；
2杜仲30克，山药24克。
三剂，血压降到180-100，脉已不硬。原方加菊花12克，三剂，血压降为160-90，脉亦无前此之弦，最后降到140-88。
一位病人，农民，30余岁，高热、昏迷、出血，脉数疾乱、无规律，兼见弦劲。我用犀角地黄汤加红花、茜草、栀子、牛黄。方中的犀角改为羚羊角，服后痊愈（羚角钩藤汤更合适）。这也是据脉选方和据脉用药的例证。
阴虚阳亢的贫血
苏姓患者，红血球只有200万，白血球约2,000。验血及各种检查，是贫血症。有人处方，用姜附桂；他的脉：寸-关弦实，尺脉濡细，显然属于阳亢阴虚，于是用二甲复脉汤为主，再加养阴潜阳的药味；服七剂后会诊：白血球由2,000升到4,200，红血球由200-400-500万。中医不搞清楚脉象，单是贫血上面做功夫，很难发挥治疗的效果。
尺脉绝不必死
以前几次脉学座谈会的发言，都有提到尺脉绝为死症的问题。患病而出现尺脉绝，是不是死脉，要结合运气来看。我记得有两个尺脉绝的病例，结果都没有死，什么缘故？一例是王姓患者，是刨药工人，病危，医生们说是“无医”？“因为其尺脉无根。倘使是寸脉没有，还可有救”。大家都说是不治之症，后来恰巧我的学生返乡，于是病家找我的学生去看，我的学生说：“不会死的，这是少阳-阳明合病”。给予处方大柴胡汤合承气汤。我的学生的父母把他大骂一顿：“八个医生都说没有救，你年青青的，懂得多少”？我的学生说：“这是老师教我的：南政少阴司天，脉象两寸不见；北政少阴司天，则两部尺脉不见。今年司天是北政，两尺虽然不见，不致于死，因为它是和政运相应的”。结果，病家采用了我的学生所处的方药，终于治愈了。病家还送了一些纪念品给他。
铁路中心医院有一位病号患脑炎和肾炎，兼有心脏肿大，我去诊治时，已经牙关紧闭，循衣摸床，烦躁欲死。脉弦数浮洪而紧，我用大剂吴茱萸汤，一天服二帖，服后便口开了。这位患者的脉象是假的，要从反面去看。也许有人说我不是从脉上看出来的，不是凭脉而辩证的。“不是！你看患者的舌苔焦黑，高热，无大便，不正是大热症吗？”当时我开的大剂吴茱萸汤，处方中的吴茱萸用到一两二钱。由于做了脉象的辩伪工夫，所以治疗的效果很好。
高血压脉象：高血压脉多见弦象，而且力量较强。
1舒张压高者，轻按弦象不明显，重按始见弦象，越重按弦象越明显，即沉弦，也可称为牢脉。
2收缩压高的病人，轻按就有弦象，脉来时明显有力，脉去则相对减弱，提示舒张压不高。
3收缩压高，浮取即弦；舒张压高，沉取才弦。
促脉：急促之中时一止，若阳气盛，脏气乖违，稽留凝涩，阻其运行之路，因而歇止者，其止为轻。若真元衰惫，阳驰阴涸，失其揆度之常，因而歇止者，其止为重。
结脉：结而不散，迟滞中时见一止，譬如徐行而怠，偶稽一步可为结脉。若结而有力者为积聚。结而无力为真元衰弱。
疾脉：惟伤寒或温病热极，方见此脉，非它病之恒有也。若虚劳之人见之，属肾精下竭，相火上亢，有日无月，可决之短期而终也！当急用大剂引火汤加肉桂；或来复汤，填精收火。
浮滑数 弦细，浮滑数为风热痰；弦为肝郁，细为血虚，此为素体血虚-肝郁之人，目前有风热痰火之患。
诊脉必分浮、中、按、沉四部，浮、中与按、沉所得脉象往往不同，一般来说，浮、中见其标象，按、沉得其本质。
虚脉：宽大而迟软，按之不足，指下豁豁然空。虚脉往往可见浮大之象，但中取则明显减弱或细微似无，沉取脉微细如丝或无脉，这是里大虚，同时阳气有浮越之势，当用小建中汤，重用白芍收敛之；或用补中益气汤加乌梅山萸肉龙骨牡蛎。
左关属肝，如见独弦，乃肝火炽盛。
久病有相应的病脉，可治；久病倦怠无神而脉见和缓则是败症。
郁病脉象，大多弦涩凝滞，其来不缓，其去不迟，始有一种似数非数的躁动之象，细体认之，是无焰之火，无韵之音，是往来不圆滑，此为郁脉，法当疏之、发之。
寡妇与处女常见两尺脉滑动滑疾，此乃情欲不遂，非妊娠脉，须细辨之。
六阳脉是强大有力，非坚硬脉。六阴脉是细微而静，脉来有序。
脉沉微欲绝之人，又兼表象，如少阴之下利清谷身疼痛者，为素体少阴不足，又有太阳伤寒，当先以救里，里气恢复，方可论治其表。
五部皆虚，而一部独实，其病为实，反之亦然。
芤脉：边实-中空，是指中取时的感觉，此时上部之脉管已经按下，搏指之力顿减，现中空之感，而左右两边之脉壁抗指之力尚存，因而呈边实-中空之态。
迟脉并非一定主寒。凡气血亏虚、气滞血凝、阳虚里寒、痰湿阻络、邪热结聚、阳明燥结，阻滞气血，使阳气遏伏于里，气机运行不畅者，均可表现为迟脉。迟而和缓有力，尚可见于正常人。
右关-尺较大，且右尺脉独涩，乃右腿有疾之候。
左关-尺大，且左尺独弦而牢，知其病在左腿，而指下有触硬物感，然非系肿瘤之脉，故断其属骨折，接骨所用之钢板尚未取出也。
左寸独大且牢，是脑瘤脉象。
虎脉：合谷穴，土家医称为生死脉，有此脉者病重可治，无此脉者病轻亦难救。
藏医：切太溪脉定生死。切颈动脉诊上身病、切腹股沟动脉诊下身病，切腋下动脉诊中间病。切心前区诊寿夭。
左大于右，为外感风寒；右大于左，为内伤饮食。
外感病，左脉大为寒邪，右脉大为温邪。
右关滑大为食滞、消化不好。
右关弦大，肝硬化。
左关弦大，因怒郁结或精神容易紧张。
左关浮弦而芤，腹有症瘕或脾肿大。
脉之前后大小不一，关前脉动，多汗、易惊；关后脉动，肾水不足，男子易失精、女子易崩中出血。
女子尺脉较男子实大。
关后脉实而有力禁用补药。
关后脉绝者多死。
寸脉浮大，知其膈间不快。
右关濡弱无力，知其胃痛吐水。
左关浮弦而芤，知其脾脏肿大。
两尺浮沉皆有力，知其肠有积屎.
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