腰痛的中医辩证

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腰痛最早出自《黄帝内经灵枢·经脉》。是指腰部脊柱或其一侧、两侧疼痛的症状，多因肾系病变及腰部外伤、劳损、寒湿或湿热侵袭等致。可见于肾系疾病、痹症、淋症、妇科经带病、急性腰扭伤等。

《内经》论述此证，常兼见“转摇不能”、“不可以俯仰”、“不可以顾”等症；而痛的部位则可“痛引脊內廉”、引项背、引膺及腰以下部位；腰痛的性质，则有“腰痛如引带，常如折腰状”、“痛如小锤居其中”、“腰中如张弓弩弦”等。

临床常见的腰痛证候类型有寒湿腰痛、湿热腰痛、肾虚精亏、气滞腰痛、血瘀腰痛等。寒湿者，腰部冷痛、重着，得熨痛减，发作与寒冷阴雨天气有关；湿热者，多梅雨季节和暑天加重；肾虚者，以酸软为主，喜按揉，遇劳更甚；气滞者，腰痛连胁，胁腹胀满似有气走注；血瘀者，腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按；劳损者，多有陈伤宿疾史，劳累痛剧，腰部强直酸痛。急性扭伤者，腰部突然剧烈疼痛，转侧俯仰不能。

《素问·举痛论》：“寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。按之则热气至，热气至则痛止矣。”香山中医医院推拿科自建院以来，科室同仁们经过30多年临床工作，积累大量临证经验，尤其是将陆氏推拿手法应用于腰痛治疗，具有独特的疗效，在广大病人中有良好的口碑，深受患者欢迎。

中医认为腰疼病属于“痹痛”，病位在腰，故病久不愈，也可属于“肾虚”。其发病的机转，按中医的理论“风寒湿三气杂至，合而为痹也”即痹症的产生是由风寒湿三气杂合侵袭人体，造成经络气血阻滞不畅通，不通则痛。

1．风湿腰痛

主证：腰背拘急疼痛，难以转侧，或走窜不定，痛引腿足，天气变冷时疼痛加重，苔薄白，脉浮。

治法：祛风胜湿。

选方：羌活胜湿汤（《内外伤辨惑论》）加减。

药物：羌活10g、防风9g、秦艽10g、木瓜12g、川断20g、川牛膝20g、海风藤15g、桑枝30g。

加减：如病久邪阻经络，气血不畅，加鸡血藤30g、当归15g、丹参20g；气虚者，加黄芪30g、党参20g。

2．瘀血腰痛

主证：腰痛较剧，如锥如刺，痛有定处而拒按，日轻夜重，俯仰不便，转侧受限。舌紫暗，或有瘀班，脉涩。或有外伤史。

治法：活血化瘀，理气止痛。

选方：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。

药物：桃仁12g、红花15g、当归30g、川芎15g、制没药9g、五灵脂9g、川牛膝30g、香附15g、土鳖9g。

加减：如兼肾虚者，加川断25g、杜仲20g、狗脊18g；兼气虚者，加黄芪50g、党参30g、白术10g。

3．湿热腰痛

主证：腰部酸痛，热天或雨湿天气症状加重，活动后酸痛减轻，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。

治法：清热利湿，舒筋活络。

选方：四妙丸（《成方便读》）加味。

药物：苍术12g、黄柏10g、川牛膝30g、薏仁30g、木瓜12g、防杞10g、络石藤15g、木通9g，泽泻10g。

加减：如热邪偏胜，见舌红、口渴者，加银花藤30g、栀子10g、黄芩10g；如湿邪偏胜，见舌苔白腻、四肢困倦者，加木香6g、藿香10g、法半夏10g；如热盛伤阴者，加女贞子15g、旱莲草30g、沙参30g。

4．肾虚腰痛

主证：腰痛酸软，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻。

偏阳虚者，面色?白，手足不温，舌淡，脉沉细。偏阴虚者，口燥咽干，手足心热，舌红少苔，脉细数。

治法：阳虚者，温补肾阳；阴虚者，滋补肾阴。

选方：阳虚者，右归丸（《景岳全书》）加减；阴虚者，左归丸（《景岳全书》）加减。

药物：右归丸。

熟地18g、山药20g、山萸肉18g、杞子15g、杜仲25g、菟丝子18g、川断20g、狗脊20g、怀牛膝18g、淫羊藿10g、肉桂6g。

加减：如肾虚日久，脾气亦虚，兼见气短声低，食少便溏者，加黄芪50g、党参30g、白术15g。

左归丸。

山萸肉20g、生地18g、杞子18g、龟板胶20g（烊化）、菟丝子15g、玉竹18g、知母12g、杜仲20g、狗脊20g。

加减：如虚火甚者，加黄柏12g、地骨皮30g；失眠多梦加夜交藤30g、合欢皮30

5．寒湿腰痛

主证：腰部冷痛重着，转侧不利，阴雨天疼痛加重，苔白腻，脉沉迟。

治法：散寒祛湿，温通经络。

选方：甘姜苓术汤（《金匮要略》）加减。

药物：干姜15g、茯苓25g、白术20g、桂枝10g、白芷10g、麻黄9g、羌活10g、川断20g、杜仲20g、川牛膝15g。

加减：如寒邪偏胜，腰冷痛，拘急者，加制川乌6g；若湿邪偏胜，腰痛而沉重，苔厚腻者，加苍术12g、薏仁30g、车前子18g；若久痛不愈，伤及肾阳，兼见腰膝酸软，脉沉乏力，加巴戟天15g、淫羊藿10g、肉苁蓉10g。

食疗药膳

1．葱白粥

用糯米60g、生姜5片，捣烂，入连须葱5茎，加真米醋5ml，趁热饮用，温复取汗。

适用于风湿腰痛或寒湿腰痛。

2．胡椒树根炖蛇肉

胡椒树根100g、乌蛇肉250g、黄酒、葱、姜、花椒、盐各适量。将胡椒树根洗净，切成3ｃm的段。将蛇剖腹，除去内脏洗净，切成2ｃm长的段。将蛇肉、胡椒树根放入锅内、加葱、姜、盐、黄酒、清水适量，文火熬至蛇肉熟透即成。

本品功能舒筋活络，祛寒除湿。适用于风寒湿腰痛。

3．五加皮醪

五加皮50g、糯米500g。先将五加皮洗净，加水适量泡透，煎煮，每30分钟取煎液1次，共取2次。再将煎液与糯米共同烧煮，做成糯米干饭，待冷加酒和粬适量搅匀，发酵为酒酿，每日随量佐餐食用。

本品功能祛寒除湿，通络止痛。适用于风寒湿腰痛，有心脑血管病者慎用。

4．当归牛肉汤

当归10g、川芎15g、生山楂15g、鲜牛肉50g。先将当归、川芎入砂锅文火煮20分钟，取药汁，加水至600ml，再将牛肉（切成丁）、山楂（切片）用文火煮至牛肉烯烂后，入姜、葱、盐少许，趁热食肉喝汤。10天为一疗程。适用于体弱之瘀血型腰痛患者。

经典方剂还有

独活寄生汤：独活，桑寄生，秦艽，防风，川芎，当归，芍药，地黄，桂枝，人参，杜仲，茯苓，细辛，牛七，甘草

傅青主腰腿痛筋骨痛：当归，生地，川芎，肉桂，牛七，杜仲，补骨脂，茯苓，防风，甘草，山萸肉，核桃仁，土茯苓。水酒煎服。

张锡纯通络效灵汤：当归，丹参，乳香，没药

张锡纯腰痛方：生怀山，大甘枸杞，当归，丹参，没药，生五灵脂，穿山甲，桃仁，红花，土鳖虫，方三七张锡纯腿痛方：野党参，怀牛七，胡桃仁，乌附子，白术，补骨脂，乳香，没药，生硫磺。名家心得百损丸治疗腰椎病

中老年的腰腿疼痛，多属于腰部的退行性病变，如椎间盘突出膨出、腰椎骨质疏松、骨质增生等，除了腰痛之外，往往牵扯到下肢疼痛、酸胀、乏力，如果压迫了坐骨神经，则从臀部到后脚跟出现剧烈的、刀割样疼痛，压迫了硬膜，则肢端麻木，走路不稳。西医主张外科手术，但手术有时不成功，有些人不适合手术，手术后经常留下后遗症。中医的按摩、针灸、各种外治法，对于缓解疼痛有一定效果，但无法根治，许多内服方如“独活寄生汤”有效，但仍然不能达到理想效果。我从《蒲辅周医疗经验集》中得到一首“百损丸”，适当加减，试用于治疗腰椎退行性疾病，取得较好的疗效。其方为：

补骨脂75克， 骨碎补60 克 ，杜仲30 克 ，川牛膝30 克 ，续断30 克 ，肉苁蓉30 克 ，当归30 克， 鸡血藤90 克 ，三七15 克 ，琥珀10 克 ，血竭10 克， 沉香15 克 ，黑豆30 克 ，蜜丸。

加减：加全蝎30克，土鳖30克 海马30克紫河车30克；骨质增生加穿山甲10克，鹿角霜10克，白芥子10克，急性子10克，威灵仙15克；骨质疏松加龟胶30克，鹿角胶30克

蒲辅周先生说：“此方为老中医口授方，我得此方已六十余年，治跌打损伤，不论内伤脏腑，外伤筋骨，以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛，诸虚日损，久服自效。功专滋补肝肾、强壮筋骨，活血消瘀，续断伤，补骨髓，纯属以通为补，而无滞补之弊。”

从我的临床经验来看，本方所适合的病机，是由瘀致虚、由虚致瘀、虚瘀夹杂的病症。原方中以：

补骨脂、骨碎补、杜仲、续断、肉苁蓉补肾，强筋壮骨；

当归、黑豆、鸡血藤、川牛膝补血、通经络、利腰膝；

沉香理气，三七、血竭、琥珀活血止痛。


全方补消兼施，药性平和，正如蒲辅周先生所说：“纯属以通为补，而无滞补之弊。”我注意到整首方的药力，是集中于下焦，故虚与瘀，当以下焦的病症为主。进一步从朱良春先生用动物药的经验中获得启示，在原方中加巴戟天、全蝎、土鳖、紫河车、大海马等，如检查有严重的骨质增生，再加急性子、威灵仙、白芥子、鹿角霜、穿山甲等，骨质疏松加龟胶、鹿角胶等为蜜丸,每丸重9克,早晚空腹服1丸。意在通过加入虫类动物药、软坚散结药物，达到修复骨质、溶解骨刺的作用，以期标本兼治。近年来，我用本方治疗中老年腰椎骨质增生、骨质疏松、腰椎间盘突出等引起的腰腿疼痛症数百例，坚持服几个月，确实有很好的疗效。

验案举隅：腰椎间盘膨出，伴骨质疏松，骨质增生

沈某，女，82岁，贵州人，某机关离休干部，2003年11月9日初诊。

患者八年前诊断为骨质增生、腰椎间盘膨出，近年来，又发现有骨质疏松症，腰痛，腿疼，走路费力，日益加重，西医认为无法进行手术，也没有其他特效的治疗方法，建议经常服用有机钙，疼痛时，服炎痛喜康、布洛芬等，可以减轻痛苦。三天前，突然出现腰腿部剧烈疼痛，从右边臀部一直痛到脚后跟，痛如刀割，西医诊断为坐骨神经受压，注射止痛针剂无效。察其面容紧张痛苦，呻吟不止，卧床不起，转侧不能，已经三天未解大便，舌淡无苔，脉弦紧。此为闪挫疼痛，当活血通络止痛，拟用复元通气散加减：

穿山甲10克 牵牛子15克 木香30克 陈皮10克 炙甘草15克 延胡索20克 白芍30克蜈蚣2条 全蝎10克 乳香10克 没药10克 红参10克 附子10克 2剂，每次煎药，以黄酒30克同煎，日2次，饭后服。

11月12日二诊：服上方1剂后，解大便二次，疼痛减轻大半，服2剂后，大便一次，疼痛十去其九，现感觉腰腿无力，微痛，舌淡，脉弦缓。当补肾健腰，强筋壮骨，先服煎剂，拟用青娥丸加减：

杜仲10克 续断10克 补骨脂10克 核桃肉15克 巴戟天10克 肉苁蓉15克 菟丝子10克 白芍15克 木瓜15克 鸡血藤30克 7剂

11月20日三诊：服上方后，感觉尚好，已能下床走动，但腰腿仍然乏力，走路时仍然疼痛，饮食、大小便正常，急于恢复正常。告知患者：腰椎间盘膨出、骨质增生、骨质疏生等，属于老年退行性疾患，非几剂煎药可以痊愈，修复骨质需要较长时间，须以丸剂缓图，拟用百损丸加减：

补骨脂50克 骨碎补30克 杜仲30克 怀牛膝30 续断30克 肉苁蓉30克 当归30克 鸡血藤60克 三七15克 琥珀15克血竭15克 沉香10克 土鳖30克 菟丝子30克 山萸肉30克 紫河车30克 大海马1对 穿山甲15克 鹿角霜15克蜜丸，日二次，每次10克，饭后开水送服。一料药大约可服一个半月。

2004年2月，服完一料药后，患者自行来诊，感觉腰腿有力，已很少疼痛，对完全治愈充满信心。告之仍然须注意：不能受寒，不能提重物，不能做弯腰踢腿等运动，只要能达到生活自理即可。原方鹿角霜改鹿茸10克，加地龙30克，续服一料。

患者遵医嘱，安心长期服药，腰腿疼痛未发作，至今仍然健康，起居活动自如。

心得体会：中老年腰椎椎间盘滑脱、突出、膨出，骨质增生、骨质疏松等，属于腰椎退行性病变，手术效果不佳，牵引等物理疗法作用有限，西药能止一时之痛，但时间一长，产生耐药性，止痛效果降低，况且无法阻止其继续发展，特别是一旦膨出、增生的骨质压迫坐骨神经，则从臀部到脚后跟产生难以忍受的、放射性的剧烈疼痛，即中医所说的“闪挫疼痛”，多因受寒、外伤、弯腰、侧身不当所引起，一诊治疗方剂以复元通气散为主。方中加大木香的剂量以理气止痛，加白芍，合炙甘草以缓急止痛，加乳香、没药，合延胡索以活血止痛，加蜈蚣、全蝎，合穿山甲以搜涤经络止痛，加人参、附子益气温阳、补虚止痛。患者三天不大便，这是疼痛症常有的情况，通便是止痛的一个重要环节，方中有牵牛子可利水泻下、通便止痛。总之，经过这种调整组合，使得本方止痛效果极快极佳。二诊用青娥丸加减，补肾、强筋壮骨，选汤剂以资过渡，三诊以百损丸加减，治本为主，标本兼治，在二诊原方中已有的补肾强筋壮骨药物的基础上，再加入菟丝子、山萸肉、紫河车、大海马、地龙、鹿茸等大队补益肝肾药，帮助骨质疏松的改善，加穿山甲、鹿角霜、等软坚散结之品，以助骨质增生的消除。经过几个月甚至几年的坚持治疗，这种老年骨质的退行性疾病得以缓解，不再发展，患者摆脱了疼痛的折磨，获得了高质量的老年生活。

该案有几处本人的用药心得：

其一，用大剂量木香、延胡索止痛。这两味药一般剂量为10克，但遇到这种剧烈的坐骨神经痛，分别可以用到30克，其他如剧烈的肾绞痛，肠痉挛疼痛，也可如此，一般不会有副作用。复元通气散原方中有小茴香，也是温寒理气止痛之品，但我不喜用，因为性味偏温，剂量稍大即容易产生伤阴上火等副作用，妨碍进一步的治疗。

其二，通过多种治法止痛。对于剧烈疼痛，不能只使用一、两种途径止痛，我在方中适当加减，融入了理气止痛、活血止痛、缓急止痛、涤络止痛、补虚止痛、通便止痛诸法。其中通便止痛与补虚止痛最容易被忽略。剧烈疼痛患者通大便非常重要，但根据疼痛部位的所在，用药当有所区别。如治疗胁下闪挫疼痛的复元活血汤，方中有大黄消瘀通便，本方中则有牵牛子利水通便，胁下属于肝经部位，肝主藏血，故用大黄活血，腰部属于肾，肾主水，故用牵牛子利水，制方的精妙可见一斑，不可再在本方中加大黄，以免画蛇添足。凡是年高体弱的患者，往往元气不足，对疼痛的耐受力降低，当随其不足之所在，酌情加益气温阳、养阴补血的药物，一方面可以使其他止痛药增效，另一方面，也可对机体起到很好的保护作用，以防止出现意外。其三，对于骨质增生，骨质疏松症，我喜用动物药，其中，穿山甲、鹿角霜通过软坚散结的作用，对抑制骨质增生进一步发展、消溶骨刺有佳效，紫河车、大海马、地龙、鹿茸对控制骨质疏松，促进对钙等元素的吸收有一定作用。