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发表于 2024-4-13 11:49:24
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徐景藩教授临证妙用重楼经验探析
李玉格
[ 摘要 ] 重楼具有清热解毒、消肿止痛、化瘀止血、息风定惊等功效。国医大师徐景藩教授治疗内科疑难疾病 时，常用重楼进行配伍，尤擅用其治疗溃疡性结肠炎，并总结重楼具有抑炎止痢、利咽止痛、调节免疫、抗萎 防癌等功效，进而拓展重楼临证应用范围。现整理徐景藩教授运用重楼配伍诊治溃疡性结肠炎、扁桃体肿 大、类风湿关节炎、慢性萎缩性胃炎四则医案，与飨同道。
重楼，又称蚤休、草河车、白甘遂、金线重楼， 为百合科植物云南重楼或七叶一枝花的干燥根茎。 首载于《神农本草经》，味苦微寒，有小毒，归肝经。 具有清热解毒、消肿止痛、息风定惊的功效；可用于 痈肿疮毒、毒蛇咬伤、肝热生风、热病惊痫、神昏、外 伤出血等症。现代研究表明，重楼主要化学成分为 甾体皂苷类 [1]，其具有抗炎、抑菌、止血、抗肿瘤、调 节免疫、保护肝脏、镇痛、镇静、抑制血管生成、抗氧 化等药理活性 。重楼作为云南白药、宫血宁胶囊、 季德胜蛇药片、骨风宁胶囊等中成药或其他方剂组 成成分，被广泛运用于临床各类疾病治疗 。
全国首届国医大师徐景藩教授，悬壶 60 余载，对脾胃病诊疗有独特的学术思想及理论。根据导师吴静教授跟诊手稿记录等医案，现将徐景藩教授 运用重楼治疗内科疑难疾病及其辨证思路、遣方用 药特点进行总结归纳，报道如下。
1 抑炎止血，止下痢
重楼作为云南白药主要组成成分之一，有研究 已证实云南白药通过抑制炎症反应，可减少渗出、 止血，促进肠黏膜增生修复等作用，临床可用于治 疗溃疡性结肠炎 [4]，其与重楼抗炎、抑菌、止血药理 作用密切相关。本课题组前期基础研究已表明，蚤 休复方提取物可减轻三硝基苯磺酸（trinitrobenzene sulfonic acid，TNBS）诱导的小鼠炎症性肠病症状， 具有较好的治疗作用 [5] 。徐景藩教授治疗溃疡性结 肠炎，症见脓血便频发者，多用此药。
病案：患者赵某，男，20 岁，2009 年就诊。因病 情缠绵，反复加重，生活质量极差，请徐老高诊。病 史：粘液脓血便 5 年，日行 5 ～ 10 余次，高热，口 干，口苦，神疲乏力，纳呆，头晕，舌质淡少苔，脉沉 细数。有重度贫血病史。2004 年于外院行肠镜检 查，诊断为溃疡性结肠炎。证属：气阴两虚，湿热瘀 滞。治法：益气养阴，清热解毒，行瘀止血。处方： 黄芪 15 g，当归 10 g，白芍 10 g，熟地黄 15 g，淮山 药 15 g，白头翁 15 g，秦皮 10 g，黄柏 6 g，黄连 3 g，紫草 10 g，重楼 30 g，地骨皮 15 g，青蒿 15 g，葛 根 15 g，益智仁 10 g，建曲 15 g。共 14 付。1 日 1 剂， 每 日 2 次，每 次 150 ml。 服 用 14 剂 后，热 退，饮 食稍增，口干口苦感亦减轻，大便次数减少为每日 4 ～ 5 次，便血虽未止，但脓血显见量少，余症同前， 舌质淡苔薄。原方去重楼、熟地，出入再进，续治半 月余，病情逐渐好转。后经中西医结合治疗，病情 长期稳定。
按：溃疡性结肠炎是消化系统疑难病之一，其 发病机制尚未明确。此病当属中医“痢疾”范畴， 其常见病因为感受外邪、饮食不节、情志失调等，脾 气虚弱为病理基础。病位在大肠，与脾、肝、肾等脏 腑相关。活动期实证居多，缓解期为正虚邪恋。徐 景藩教授认为本病一般以脾虚为本，病及肝肾，湿 热血瘀壅滞肠腑是病机关键，治疗以健脾为先，结 合抑肝温肾，清化行瘀。久利伤阴者，兼以益养脾 胃之阴 [6] 。因其虚实夹杂的病理特点，病情常反复 发作，胶着难解，证见：下痢脓血，便次频数，乏力纳 呆，口干发热等症，临证施治，颇为棘手。徐景藩教 授临证治疗此类病情繁杂疾病时，在辨证论治的基 础上，多伍重楼一药。该案当属溃疡性结肠炎重症， 久痢耗伤气血，形成气血两虚的基本病机，故出现 头晕、神疲乏力等症。正气已虚，其湿热之邪不退， 耗伤津液则见口干；湿热下注肠腑，灼伤肠道，便下 脓血不止。徐景藩教授认为此患者病机以气血两 虚为本，湿热瘀滞肠道为标。治疗当兼顾标本，予 益气养阴同时兼施清热化湿、凉血止血之法。故选 四物汤合白头翁汤加减。山药健脾气，养脾阴，补 而不滋，健而不燥。方中黄芪、当归平补气血；熟地 黄、白芍补脾阴，益精血；白头翁、黄柏、黄连、秦皮 清热止痢；地骨皮、青蒿清透虚热；紫草、重楼清热 止血、凉血行瘀。徐老常采用地榆、槐花、侧柏叶、 败酱草、牡丹皮、丹参等药凉血行瘀，若疗效欠著 者，则加紫草[7]。此案因患者脓血便不止，痼疾难愈， 久病痰瘀，则重用重楼以行瘀祛痰，抗炎止血；重楼 乃草中之王，滇南民族医家言其味大苦，性大寒，归足太阴脾经，治湿热瘴疟下痢。《滇南本草》云“是 疮不是疮，先用重楼解毒汤”，重楼解毒汤原方仅一 味重楼，可见重楼应用之广泛。然重楼有小毒，本 案重楼量大，中病即止。宋代窦材著《扁鹊心书》载 “金线重楼俗名金线钓虾蟆，采得去外黑粗皮，用石 头打碎，勿见铁器。晒干为末，小罐收贮。凡一切 要吐痰涎之证，用代瓜蒂，最妙。 ……治禁口痢疾， 凉水和服一钱，吐痰即愈”。
2 消肿止痛，利咽喉
重楼，味苦微寒，有清热解毒，消肿止痛之功。 药理学研究其有广谱抗菌作用，在临床上广泛用 于支气管肺炎、尿路感染、口腔感染、痤疮等各种 感染性疾病的治疗 [8] 。重楼外用亦有类似功效， 如重楼根茎研末可治疗急性扁桃体炎；重楼研 末，米醋调成糊状敷于患处，可治疗带状疱疹。另 外还可以治疗流行性腮腺炎和静脉炎 [9] 。徐景藩 教授，临证治疗咽喉不适、扁桃体肿大等症，多用 内服之法。
病案：患者张某，男，32 岁，大便日行 2 ～ 3 次， 水样便，夹有黏液，下腹反复疼痛，继而胃脘痞胀， 咽中不适，如物作阻，左侧扁桃体Ⅰ度肿大，消瘦， 舌质淡红，苔根腻，脉细弦。证属：肝郁脾虚，风热上 扰。治法： 清咽和胃，健脾抑肝。处方： 重楼 10 g，蝉 衣 3 g，桔梗 5 g，生甘草 5 g，陈皮 10 g，鸡内金 15 g， 白术 10 g，山药 15 g，茯苓 15 g，白芍 15 g，防风 6 g， 仙鹤草 15 g，焦山楂 15 g，焦神曲 15 g。14 付。水 煎服，1 日 1 剂，每日 2 次，每次 150 ml。药后诸症 缓解，咽部不适消失，腹痛亦不著，大便较前成形。 原方去重楼、蝉衣，加太子参，调治月余，体重稳定， 未诉明显不适。
按：本案为病及肝、脾、胃三经。脾虚生湿， 湿盛则濡泄；脾虚则肝木乘土，出现腹痛等症；气 滞于胃，则痞胀；咽部在上，风热侵扰，则咽喉肿 大。该患者病情虽简，病变部位由咽至肠，波及甚 广。对于泄泻，徐景藩教授治疗肝脾不和型伴有腹 痛者，则用痛泻要方加减；无腹痛者常用香砂六君 子汤加减。本案为扁桃体肿大兼见腹泻，予桔梗 汤、参苓白术散、痛泻要方加减。在上桔梗汤清利 咽喉，在下则用痛泻要方合参苓白术散疏肝健脾止 泻。方中重楼取其清热解毒利咽之功，重楼具有抑 菌、抗病毒、抗氧化、镇痛、免疫调节等多种作用 [9]， 赵皓等 [10] 自拟玄桔射豆重楼汤治疗急性咽炎，疗 效满意，明代陈嘉谟《本草蒙筌》记载重楼可以除 湿热，用于治疗湿热之邪引起的红肿热痛；蝉衣取 其祛风、消肿之用，两药与桔梗汤合用，加强利咽止痛之功。《本草汇言》云“蚤休，凉血去风，解痈毒之 药也。但气味苦寒，虽为凉血，不过为痈疽疮疡血 热致疾者宜用，中病即止。又不可多服久服”，故二 诊时，待患者诸症缓解，即去重楼，用太子参补脾益 气、健运中州，疗效颇佳。
3 调节免疫，疗痹症
重楼提取物或皂苷类具有免疫调节作用，其作 用机制与激活免疫系统有关 [11]。重楼皂苷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 为重楼主要有效成分，均具有较强增强免疫作用 [3]。 其中重楼皂苷Ⅱ可通过促进植物血球凝集素 （phytohaemagglutinin，PHA）诱导的人外周全血细 胞增殖而实现免疫调节作用 [12] 。另有研究者发现 骨风宁胶囊（主要由重楼、火把花根等药组成）可显 著降低类风湿性关节炎的红细胞沉降率、类风湿因 子、C 反应蛋白等标志物的水平，对晨僵、发热、关 节疼痛及肿胀等症状有显著疗效 [13] 。由此可见，重 楼在治疗风湿相关性疾病均有一定疗效。国医大 师徐景藩教授治疗类风湿性关节炎，临证亦常配伍 重楼一药。
病案：陈某，女，类风湿性关节炎病史，鼻血时 作，鼻塞流涕，余无特殊不适。证属：风湿热痹。治 法：清热通络；祛风除湿。处方：金银花 10 g，重楼 10 g，大青叶 10 g，炙甘草 6 g，桔梗 6 g，黑山栀 6 g，虎 杖 15 g，青风藤 10 g，薄荷6 g，茯苓 10 g，炒薏苡仁 10g。 14 付。水煎服，1 日 1 剂，每日 2 次，每次 150 ml。服 药后鼻血未作，鼻塞流涕缓解，3 个月后随访病情无 反复，无明显不适。
按：此案病史较简，类风湿性关节炎当属中医 “痹症”范畴，由风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，影响 气血运行所致。此案以方测证，应属风湿热痹。病 机为风湿热邪壅滞经脉，气血闭阻不通所致。以清 热通络，祛风除湿为治法。方中青风藤、薏苡仁、茯 苓祛风湿，清利湿浊，疗痹痛。虎杖活血定痛，清热 利湿。金银花、薄荷疏散风热、宣通鼻窍。大青叶、 黑山栀清热凉血解毒。重楼一药，一则调节免疫， 抑制免疫反应；一则合大青叶、黑山栀清热止血。 重楼乃苦泄解毒之品，可清热解毒，亦能消肿止痛、 止血、利水祛湿。正因其苦寒泄降，能熄风阳、清气 火，从而气血不冲，则鼻衄尽可愈也。明代李梴《医 学入门》云“追疔保生，接命奇功第一。（追疔汤） 羌活、独活、青皮、防风、黄连、赤芍、细辛、甘草节、 蝉蜕、僵蚕。独脚莲各五分，先将泽兰叶、金银花、 金线重楼各一钱，生姜擂酒或擂水，入酒热服”。以 重楼、金银花与诸祛风药合用，本案与此有异曲同 工之妙。临证或有教益。
4 化瘀防癌，抗萎缩
研究表明重楼具有抗肿瘤的药理作用，不仅如 此，国内学者在辨证论治的基础上，合理配伍重楼， 治疗慢性萎缩性胃炎，亦取得良好疗效。李景巍等 [14] 运用参苓蚤休汤治疗慢性萎缩性胃炎，有效率显著 高于对照组。裴志刚等 [15] 运用自拟胃炎方（太子参 30 g,土茯苓 15 g,重楼 10 g,牡丹皮 10 g,山楂 30 g 等）治疗慢性萎缩性胃炎，可有效逆转胃黏膜 癌前病变。徐景藩教授常辨证辨病结合，临床亦用重楼等药治疗萎缩性胃炎。
病案：患者顾某，女，71 岁。病史：平素劳倦乏 力，咽喉作阻，状如梅核，继则胸骨后不适，痞胀嘈 杂，舌暗红苔薄白，左脉细，右脉细弦。胃镜：慢性 萎缩性胃炎；食管中度炎症；食管鳞状上皮轻度增 生。证属：痰气交阻。治法：和胃降逆，理气化痰， 活血化瘀。处方：桔梗 5 g，木蝴蝶 6 g，甘草 5 g，重 楼 10 g，姜半夏 10 g，厚朴花 10 g，赤白芍各 10 g，当归 10 g，代赭石 30 g，刀豆 30 g，柿蒂 15 g，通草 5 g，急性 子5 g，三七 3 g冲，谷麦芽各 30 g，炒薏苡仁 30 g。14 付。 水煎服，1 日 1 剂，每日 2 次，每次 150 ml。药后胃 脘痞胀嘈杂减轻，服用 3 个月，诸症均消。
按：此患者因劳倦压力而致胃气不和，肝气郁 结，痰气交作。病位在食管、胃、肝胆。徐景藩教 授认为，中医“梅核气”病机当为痰瘀交阻，气机郁 结。妇人胸骨后隐痛，为痰气交阻，血行不畅，病久 入络，痰气郁结，不通则痛。以理气化痰祛瘀，和胃 降逆为治则。故以桔梗、甘草、木蝴蝶疏肝利咽；此 证降逆之法甚为必要，以姜半夏、厚朴花、代赭石降 气祛痰。此外，徐景藩教授常以柿蒂与刀豆壳配伍 应用，以刀豆壳而非刀豆子治疗，更兼理气之功。 在遣方用药时，亦结合辨病论治。徐景藩认为气虚 血瘀是胃黏膜病变的主要病理因素，活血化瘀当贯 穿始终 [16] 。故方中通草宣通，与赤芍、白芍、当归、 三七相合，行瘀通络；本病迁延日久，深入血分，脾 运失健，湿热之邪蕴结，久则热从毒化，瘀从毒结， 致胃黏膜萎缩、食管炎症，故应酌加清热解毒之品。 但在久病气虚这种情况下，不可过用苦寒损伤胃 气，徐老选用辛苦微寒之重楼为主，既可清热解毒， 又可活血消肿，兼以活血化瘀生肌。化瘀防止癌变， 寓既病防变之意。云南民间擅用重楼治疗胃病，疗 效很好。如彝族使用重楼 10 g、心不干 10 g，水煎服 治疗胃痛；哈尼族使用羊膻臭根 20 g、重楼 10 g、马 蹄香 10 g，研末温开水送服，3 次 / 日治疗胃炎、消 化道溃疡；纳西族则使用马蹄香和重楼等量，研末， 1 ～ 1.5 g/次，吞服治疗胃炎、胃溃疡、胃痛[17]。此外，在治疗胃黏膜腺体萎缩、肠化、异型增生时，徐景藩 教授亦常用石见穿、仙鹤草、半枝莲、白花蛇舌草、 八月札、薏苡仁等药 [18]，若萎缩性胃炎兼见咽部炎 症，则常以重楼为主，能够消除和抑制肠上皮化生 及异常增生，提高免疫功能，具有抗癌杀伤癌细胞 之作用，以治癌前病变，兼以消炎利咽。所谓同病 异治，异病同治。临证不可不知。
需要注意的是，重楼一药，颇为珍贵。各地异 名较多，当慎防误用。考《中药大辞典》所载重楼， 为百合科植物具柄王孙的根茎，拳参的药材名称亦 名重楼，黄精的异名亦名重楼。名称混乱容易导致 药材混用，有些地方把蚤休、拳参、王孙、紫参混称 混用。近代著名医家张锡纯《医学衷中参西录》谓， “又忆初学医时，知蚤休之性有小毒，其用之极量不 过二钱。至后初次用蚤休时，恐其有毒，亲自检验 其形状、皮色皆如干姜，其味甘而淡，毫无刺激性， 嚼服钱许，心中泰然，知其分毫无毒，后恒用至四五 钱，以治疔痈甚效。待至他处，再用此药，其皮色紫 而暗，有若紫参，其味辣而不甘，饶有刺激之力，嚼 服五分许，心中似觉不稳，乃恍悟方书所谓有毒者，指 此等蚤休而言也。同是蚤休，而其性味竟如此不同， 凡用药者。尚其细心时时检察，自能稳妥建功，不至 有误用药品之失也。”徐老在临床指导门人及学生时， 亦强调其所用蚤休，为七叶一枝花，为金线重楼。
重楼虽具有多种药理作用，但目前临床应用还 大多停留在清热解毒、消肿止痛等传统的应用上。 国医大师徐景藩教授在秉持“谨守病机，病证结合， 从本论治”的学术理念上，临证灵活思辨，合理配伍 重楼，取其清热止血之功，止痢疾脓血；借其消肿止 痛之效，治以扁桃体肿大、咽部炎症；施其调节免疫 之功，以抑制类风湿性关节炎免疫反应；选其化瘀 防癌之效，达治疗萎缩性胃炎癌前病变的目的，胃、 咽同治，进一步拓展了重楼传统应用的范围，值得 广大同道研习，辨证运用。 |
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