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导读：胸痹的病机“阳微阴弦”，所以在治疗上要重通阳气、蠲阴邪。这三个方子，胸阳不振和痰浊气滞的程度不同，应细心考求证情变化和方药加减。
瓜蒌薤白白酒汤类方证治异同
作者/王义良
瓜蒌薤白白酒汤类方包括瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方。后二方是以瓜蒌薤白白酒汤为基础方衍化而成。三方均出自《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》篇，为胸痹证而设，方中均应用了瓜蒌薤白二药。在组方、功效、证治方面极相类似，因此临床应用容易混淆，难以区别运用。
前贤对此三方的证治异同，鉴别运用亦殊少专题论述。三方的病机有着一定的差别，因此在药味组成、功效、证治等方面各具特点，同中有异，异中有同。兹将三方运用之鉴别，分述如下。
因胸痹心痛总的病机为“阳微阴弦”，“阴乘阳位”，“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。
如《医门法律》所云：“胸痹总因阳虚，故阴乘得之”。
《诸病源候论》亦说：“寒气客于五脏六腑因虚而发，上冲胸间，则为胸痹”，均阐明发病关键，为胸阳素虚，阴寒与痰浊上乘胸阳所致。
其上焦阳虚，阴邪上逆，乘虚而居于阳位，闭塞清旷之区，阳气不通，而致津液不布，凝聚为痰，气机阻滞；“心痹者脉不通”，不通则痛，互为因果，则发胸痹心痛。
证属虚中挟实，本虚标实。故其治疗原则如喻嘉言说：“胸痹有微甚不同者，微者但通其上焦之阳，甚者少驱下焦厥逆之阴”。
通阳可以宣痹，宣痹即可通阳，故以宣痹通阳为其治疗大法。仲景因之创制上述三方，以瓜蒌薤白白酒汤为其代表方剂，以通为用，以通为补。
瓜蒌薤白白酒汤与瓜蒌薤白半夏汤都可用于治疗胸阳不振，以致痰饮停留，壅滞不行之胸痹证。但由于程度不一，其见证亦有轻重之别。
瓜蒌薤白白酒汤
瓜蒌薤白白酒汤为胸痹主证专方，适用于“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”者。
其功用通阳散结，豁痰下气。方中主用瓜蒌苦寒滑润，开胸祛痰；以温通滑利，通阳行气止痛之薤白为辅，且驱逐寒浊之邪使之下行，亦遵“心伤宜食薤”之经旨；再借白酒性温辛散善通，行气活血，助药上行之力，以加强薤白行气通阳的作用为佐药。 (今之医者多忽视白酒在本方中的作用，弃而不用，而减低了本方临床效用。)
药虽三味，相辅相成，相得益彰，与本病病机颇为贴切。诸药合用，方使胸中阳气宣通，升降复常，痰浊消除，气机调畅，则喘咳痹病自除，共奏温寒通阳之效。此为治疗胸痹轻症之方，故只用瓜蒌、薤白、白酒，辛滑温通，即可收功。本方证以胸痛、苔白腻、脉沉弦为辨证要点。
瓜蒌薤白半夏汤
瓜蒌薤白半夏汤证是由于痰浊结聚较甚，所以喘咳的程度也比较严重，亦即由前方的喘息咳唾基础上发展至“不得卧”和由胸痛而至于“心痛彻背”，且胸背痛较剧。
此为胸阳不振，痰涎壅阻胸中所致。且胸痹者多胃浊上逆，其证较前证为重，故在瓜蒌薤白白酒汤基础上加半夏，以逐饮降逆，兼和胃气，加强其祛痰散结作用。
至于为何加半夏，尤在泾《金匮要略心典》释曰：
“胸痹不得卧，是肺气上而不下也；心痛彻背是心气塞而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为之援也。故于胸痹药中加半夏以逐痰饮。”
故取半夏散饮和胃之功。本方瓜蒌宽胸顺气，薤白温通胸阳，半夏降阴逆而泄饮浊，亦可间接扶助心阳；通降并用，可收开痹之功；白酒调畅气机，通阳除痹，以行药势。二方均主用瓜蒌薤白同配以白酒；后方酌减薤白量加半夏，故其证较前方证为重，而长于降逆逐饮。
枳实薤白桂枝汤
枳实薤白桂枝汤是由瓜蒌薤白白酒汤去白酒加枳实、厚朴、桂枝三味组成，功可通阳散结，消痞除满，故本方证比瓜蒌薤白半夏汤证更重，又增加了心中痞气、胸满、气从胁下上逆抢心之新的症状。
说明胸痹兼胸满痞气，且以痞气为重，痰浊壅塞，气滞不通，即病势由胸膺部向下扩展至胃脘及两胁之间，而且胁下之气又逆向上冲至胸。
其特点是阴寒内结，上冲、横逆。证候不同，治疗也随之而变，故当急治其标。在通达胸阳的同时加降气平冲之品，因此本方用枳实消食除满，厚朴宽胸下气，二者破气降逆；桂枝通血脉，助心阳；薤白通阳行气以开胸痹；瓜蒌开胸中痰结，助心阳之气；白酒虽可行气通阳，但酒性上升恐反增上逆之势故去之。
本方用桂枝通阳降逆，又加枳实、厚朴助其理气散结，通其痞实之气，是为胸痹与短气合并证候而设；其通阳开结，泄满降逆而用于实者；因证属停痰、蓄饮，审其阴盛邪实，胸满较著，故用本方以荡涤之。既用瓜蒌薤白治胸痹，亦用厚朴、枳实理胃气，更伍桂枝温经通阳，兼平冲逆，以收胸胃同治两全之功。
小结
上述三方比类析之，瓜蒌薤白白酒汤功擅通阳散结，豁痰下气，为治疗胸痹证主方，宜于胸痹而痰浊较轻者；
瓜蒌薤白半夏汤与上方减薤白量而加半夏兼以逐痰降逆，则祛痰散结之力较大，用治胸痹而痰浊较甚者；
枳实薤白桂枝汤除满降逆，通阳开结，长于下气消痰散满，主治胸痹气结较甚，气上冲胸者。
正如唐容川所说：
“观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也，故但解胸痛，则用瓜蒌薤白白酒，下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味，以降水饮。此节又添出胸痹满，则加枳实以泄胸中之气；胁下之气，亦逆抢心，则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满，均加枳实；凡腹满，均加厚朴。此条有胸满胁下逆抢心症，故加此二味，与上二方又不同矣。读者细心考求，则仲景用药之通例，乃可识矣。”
明确地指出此三方证情变化与药味加减，灵活变通，丝丝入扣。
本文摘自《山西中医》（1985）丨作者/王义良
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发表于 2024-4-8 20:33:35