感音神经性耳聋耳鸣名家医案

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内耳听毛细胞、血管纹、螺旋神经节、听神经或听觉中枢的器质性病变均可阻碍声音的感受与分析或影响声音信息的传递，由此引起的听力减退或听力丧失称为感音神经性聋。它可分为三类：遗传性聋、非遗传性先天性聋、非遗传性获得性感音神经性聋。 感音性聋属中医耳鸣耳聋范畴。中医关于耳聋的最早定义见于《左传·僖公二十四年》：“耳不听五声之和谓之聋。”但耳鸣耳聋之词在医学文献中最早见于马王堆汉墓出土的《足臂十一脉灸经》与《阴阳十一脉灸经》，以及《内经》。

本节内容也包括了2例客观性耳鸣的医案。

干祖望：从痰、湿、瘀、虚、心火论治神经性耳鸣耳聋

1、湿浊蒙蔽清窍案

赵某，男，40岁。1992年7月3日就诊。患者右耳失听10多年，左耳踵进而聋1个月，根据表现，纯音听力损失当在90dB之上。经多种疗法治疗(包括高压氧)，毫无一效，而且鸣声高亢，昼夜不息。病前觉劳动后过于疲乏，察其两鼓膜凹陷，标志消失，舌苔白腻，边有齿痕，脉平。鸣聋陡作，苔腻舌胖，拟从开窍、化痰、升清以孤注一掷。处方：升麻3g，柴胡3g，石菖蒲3g，苏子10g，天竺黄3g，麻黄3g，杏仁10g，路路通10g，防已6g，甘草3g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊(1992年7月10日)：服药后，听力有些回聪迹象，咽鼓管已有通畅之感，舌薄苔，脉平。僻药奇方，竟然有柳暗花明之效，良以升清而去浊，三拗汤宣通笼葱，幸无不良反应，步迹原旨。处方：麻黄3g，石菖蒲3g，杏仁10g，路路通10g，防己6g，升麻3g，柴胡3g，青皮6g，桔梗6g，甘草3g。7剂，每日1剂，水煎服。三诊(1992年7月21日)：服上方7剂后木然无反应，能闻到声音，但内容难以辨别。察其鼓膜同上诊，耳咽管通而不畅，舌薄苔，脉平。继进21剂。再服上方21剂后，鸣声仍然高亢，外来噪音能接受，睡眠已好些，舌薄苔，脉平偏细。试扶正尚无确效，唯外来噪声未能全部接受，则不妨佐以清心。处方：熟地黄10g，山药10g，牡丹皮6g，茯苓10g，泽泻6g，白茅根10g，连翘6g，竹叶10g，当归10g，覆盆子10g。7剂，每日1剂，水煎服。

按：本例患者当属混合性聋，前四诊服药35剂，均以三拗汤加味为主。三拗汤治听力减退，属“耳聋治肺”之法，其适应证主要是鼻塞不通，耳窍塞窒，耳鸣听减，舌苔薄腻，舌质胖嫩或有齿痕，多应用于渗出性中耳炎或“传导性聋。”此例患者“苔腻舌胖”“有齿痕”，以及鼓膜内陷、咽鼓管不通畅，亦当有湿浊内郁，闭阻茏葱之征，仍从“耳聋治肺”之法。三拗汤治耳聋，有“提壶揭盖”之效，可宣通耳窍，多用于治疗传导性聋，干氏亦用此方治疗新病突发性聋，但用于治疗重度久聋之证则很少见，故干氏谓“僻药奇方。”然中医疗效的精髓正在于此，合“异病同治”之旨。待邪退而正气不足，再拟补法以应。該案全程五诊，由泻实补虚，层次泾渭，用方取药也步步跟上。第五诊，“对外来噪音未能全部接受”，照理不能进补，但久用攻邪，正气已虚，不能不补，因之取用清心药来中和其补益的副作用，清心者，心寄窍于耳也。

2、痰湿内困上蒙清窍案

稿某，男，62岁。1991年8月6日就诊。患者今年6月初左耳突然鸣响而聋，眩晕、呕吐、畏光。经过治疗，翌日眩晕与呕吐缓解、止息，但从此左耳听力下降，步履蹒跚踉跄，体位转动时有短暂性迷糊不清。刻下：右耳全聋，左耳听力下降，无鸣响，头脑昏沉，舌黄腻苔，脉大而有滑意。此乃病发于淫雨之初，证属湿邪困顿。其所以困顿者，外无阳光之照，内有自湿助阴，脾无阳气，湿痰滞积，痰湿交蒸，上凌空清之窍，证属于实。先应化浊消痰，虽然年已六秩，正气之虚，暂时不能顾及。处方：枳壳6g，，陈皮6g，半夏6g，路路通10g，茯苓10g，白术6g，石菖蒲3g，鸡苏散12g，藿香10g，佩兰10g，防己6g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊(1991年8月20日)：药进14剂后头脑清爽一些，精神振作，唯治一聋矣。考常规手法，必用益肾，但欲知耳为宗脉所聚之处，宗气一充，更有复聪希望，拟从益气启聪。处方：升麻3g，葛根6g，白术6g，太子参10g，茯苓10g，山药10g，石菖蒲3g，白扁豆10g，防己6g，甘草3g(自加葱茎10g为引)。7剂，每日1剂，水煎服。三诊(1991年9月10日)：服上方后头脑己清醒，残晕所剩无多，步履稳定。右耳之聋无改变，今发现左耳也听不到贴耳挂表之声。舌薄苔，脉平。诸邪清肃，用药无后顾之忧，运用扶正之法，争取恢复听力。处方：黄芪10g，党参10g，茯苓10g，路路通10g，山药10g，百合10g，丹参10g，紫河车10g，当归10g，石菖蒲3g，甘草3g。7剂，每日1剂，水煎服。

按：此案未明确交待耳聋症的最后疗效如何，但据情分析，即使对耳聋无效，而于机体的康复亦当有所俾益。干氏首诊辨证从痰湿内困，蒙蔽清窍认识，虽患者年过六旬，亦攻邪而弃补，乃宗“急则治标”之旨;三诊中，根据病情的好转变化，先祛邪后轻补，由轻补而重补，层次清楚;以病属痰湿浊邪为患，三诊中均用石菖蒲开窍启聪。二、三诊拟补之法，干氏从益气之法者，以病因于痰湿，湿邪伤脾，而脾虚生湿，实乃脾虚不足为病之本，并非开窍聪耳惟益肾一法尔。

3、痰浊蒙蔽清窍失利案

王某，男，45岁。双侧持续性耳鸣5年，左重右轻，雨天加重。曾服六味地黄丸、磁朱丸、西药镇静剂、维生素之类乏效。测血压16.0/10.7kPa，查两耳鼓膜光椎存在，舌苔黄腻滑润，脉细涩。治以燥湿化痰，升清开窍。药用二陈汤加味：陈皮10g，清半夏6g，茯苓15g，石菖蒲、路路通、防己各10g，升麻6g，蝉蜕15g，甘草3g。

按：本例患者属神经性耳鸣。干氏根据患者耳鸣呈持续性、下雨天加重，舌苔滑润的特点，辨为痰浊蒙窍，清阳难升，耳窍失养。治以燥湿化痰，升清开窍。方中二陈汤燥湿化痰以治本;石菖蒲、防己、路路通、蝉蜕开窍，通耳止鸣;升麻升清，引药直达病所。

4、浊阴上蒙清窍失利案

李某，男，50岁。1985年8月30日就诊。左侧耳鸣、耳聋2个月余。缘起旅途中，左耳陡然失聪，嗡嗡鸣响，听力下降。2个月之后，耳鸣由微转亢，血压正常，大便偏稀。音叉试验，任内氏试验：左耳气导大于骨导;施瓦伯氏试验：左耳缩短;韦伯氏试验：音响偏于右侧。舌质淡红，苔薄白，脉平。干氏医案：征途劳顿，起居可能失常，致气血违和，阴阳失济，浊阴蒙蔽清道。治用升清开窍法。意在“挥戈一击。”处方：升麻3g，柴胡3g，马兜铃6g，丹参10g，茺蔚子10g，石菖蒲3g，路路通10g。5剂，每日1剂，水煎服。药后耳鸣大减，听力上升。后以原旨调理40剂，鸣息而痊。

按：经曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”若因饮食劳倦，寒温不适，七情内伤而致脾胃受损，则升清降浊功能紊乱。清阳不升，必然浊阴不降而上僭，蒙蔽清空之窍。若耳窍被蒙，即耳鸣、听减。本案病属感音神经性耳鸣耳聋，而以耳鸣症候为著。病因旅途中陡然耳聋而鸣，时历2个月，耳鸣由微转亢，说明阴霾阻遏，日益加剧。故以重剂升清升阳之品以“冲”散阴霾，“激”发阳气。干氏也称此法为“冲击疗法”，主要适合于多年久聋很难取效者，犹古井不波，死水一潭，在“冲击疗法”下，人体病态的平稳被打乱，再据证调治，以取奇效。方中升麻、柴胡升发，助清阳以出上窍，清阳达，则上窍利;石菖蒲芳香化浊，通利九窍，除痰浊以启窍闭;路路通开窍通络，马兜铃宣通肺经之耳中结穴笼葱;丹参、茺蔚子养血活血。全方共奏升清化浊，养血通窍之功，使阴霾消散，气血调和，鸣聋自愈。

5、心血亏损耳窍失养案

赵某，女，34岁，烟草公司会计。初诊于1986年12月25日。左耳连续性鸣响，声调低沉，时轻时重，眩晕，其程度与耳鸣声响程度成正比，听力下降。舌苔薄，脉细。检查：鼓膜未见异常。干氏医案：耳鸣者非实则虚，眩晕则“无虚不成眩。”此虚非肾虚，盖寄窍于耳之心血亏损使然。取养血宁心手法，四物汤加味。处方：熟地黄10g，川芎3g，当归10g，灵磁石30g(先煎)，栀子仁10g，酸枣仁10g，补骨脂10g，山药10g，五味子10g。嘱无外感可连服20剂。2月26日二诊：药后耳鸣响声逐渐下降，眩晕消失，但晨起有舌麻，心慌，舌少苔，质稍红，脉细。干氏医案：取养血宁心之法，迩以舌质示意，应当旁顾心阴。处方：熟地黄10g，莲子(杵)10g，当归10g，柏子仁10g，麦冬10g，白芍10g，山药10g，太子参10g，自加桂圆肉5个，五味子10g。仍进20剂。3月18日三诊：诸症消失，已获全效，为巩固疗效，再进20剂。

按：《灵枢·邪气脏腑病形篇》说：“心脉微涩，厥为耳鸣。”《古今医统大全·耳病门》卷六十二说：“忧愁思虑则伤心，心虚血耗必致耳聋耳鸣”，《辨证录·耳痛门》卷三亦说：“补肾以治聋人易知，补心以治聋人难识也。”《明医杂著·耳鸣》也指出：“若血虚有火，用四物。”干氏认为，心血亏虚可导致耳鸣耳聋，特点为：耳鸣时轻时重，声调低沉，起病缓慢;全身症状伴见头晕眼花，手足麻木，视物模糊，舌质淡唇苍白，脉细等;局部检查：耳膜可无异常。治当养营补血，常用方有四物汤及归脾汤等。此例患者病史近1年，曾进服过六味地黄、杞菊地黄、天麻钩藤饮、耳聋左慈丸、知柏八味、金匮肾气丸等，疗效时有时无，或有效而不著，乃未顾及心之营血而然。考肾开窍于耳，心寄窍于耳，心肾同窍于耳;心主血，肾藏精，精血同源，相互化生。故补心血以疗虚鸣在所为宜。案中熟地黄、川芎、当归养血，心主血，血旺而心自得养;补骨脂、山药、五味子益肾精以滋心血;心主火，心血不足易生火，故佐栀子仁以泻心火;酸枣仁养心安神;灵磁石补肾，潜阳止鸣。二诊时，耳鸣、眩晕好转，有晨起舌麻，仍属心血不足。故续以熟地黄、当归、白芍养血以补心;莲子、山药健脾益肾，脾肾强则精血生;五味子、麦冬、太子参益气养阴以补心;柏子仁、桂圆肉养血安神以宁心。

6、气血亏虚瘀阻耳窍案

赵某，女，65岁。诉自1993年患美尼尔氏病后，双耳听力渐降，鸣响无宁日，如蝉鸣不息。面白神疲，时头晕，头痛。检查：双外耳正常，鼓膜内陷，混浊。舌淡暗，苔薄白，脉弦细。证属气血亏虚，血瘀耳窍。治以益气养血，化瘀通窍。合四物汤与通窍活血汤于一炉。处方：当归l0g，丹参10g，熟地黄l0g，白芍6g，红花6g，桃仁6g，益母草10g，路路通l0g，石菖蒲6g，大枣3枚。日服1剂。7剂后复诊：精神好转，耳鸣减轻，无头晕，按原方去益母草，加党参l0g，连服20剂，耳鸣明显改善，听力有所提高;续以上方加减调治3个月，耳鸣基本消失，嘱继续门诊调治。

按：本例患者为梅尼埃病所致耳鸣耳聋，且以耳鸣症状为著。梅尼埃病之间歇期多属虚证，或以虚为主，虚实夹杂。此例患者即是气血亏虚为主，兼血瘀耳窍。故治以益气养血，化瘀通窍。用四物汤合通窍活血汤加减。方中当归、熟地黄、白芍、大枣养血;丹参、红花、桃仁、益母草活血化瘀;路路通通络;石菖蒲通窍开闭。二诊时药已奏效，去益母草而加党参健脾益气。

7、气滞血瘀耳窍失利案

陈某，女，59岁。双侧耳鸣，左重右轻，已半年余。迭服滋阴泻火中药无效。刻下鸣声有节律，自感与心跳同步。查见鼓膜轻度内陷，右侧混浊变硬。舌有紫气，苔薄白，脉平。暂从化瘀通络求之：当归尾、葛根、桃仁各10g，赤芍、红花、泽兰各6g，乳香、没药各3g，乌药5g。复诊：上方连进10剂后鸣声辍息，但停药后鸣声又作，程度见轻。知药中病机。处方：上方加黑芝麻10g，胡桃肉5个，连服10剂后诸症消失，未再发。

按：患者辨证依据不充分，干氏根据医理与临床经验，从气血瘀滞，窍络痹阻认识。治以化瘀通络。方中当归尾、葛根、桃仁、赤芍、红花、泽兰活血化瘀;乳香、没药、乌药行气活血。黑芝麻、胡桃肉滋补肾元。

8、心火上扰清窍失利案

徐某，女，46岁。1991年7月5日初诊。右耳鸣响1年多，为持续性、音调高、音量小，对外来噪音拒绝，闻到后心烦，疲乏后及情绪波动时加重，心悸手颤，右重左轻，近来头痛伴有脑鸣，舌薄苔，质有红意，脉平。证属心火旺盛，上犯于耳，盖心寄窍于耳。取清心养营：生地黄、淡竹叶、白茅根、柏子仁、当归、丹参、益母草、菊花各10g，朱灯芯3扎。7月12日二诊：药进7剂，鸣声无息，但往昔因鸣声扰而不能安眠之状已得改善，而闻噪声心烦仍然，手颤可以自主一些，其余无变化，自觉舌底部冒火感，两掌焦灼，得食作胀，舌苔薄，脉平。医案：药后已稍有良好反应。可能量之未及而难以明显，前方仅在离火，未及坎火欤?今当调整一二。生地黄10g，黄柏3g，知母、柏子仁、益母草、地骨皮、牡丹皮、丹参、桑椹子各10g，朱灯芯3扎。8月9日三诊：上月处方进服未辍，耳鸣改善，脑鸣消失，掌心也随鸣响之宁静而热退，现已能正常上班。医案：进清心养营益肾之剂，确有佳兆，理应踵进。原方又进10剂，耳鸣已止。

按：本例患者为神经性耳鸣，证属心营不足，心火偏旺、火性炎上所致。《素问·金匮真言论》说：“南方赤色，入通于心，开窍于耳”;《素问·缪刺篇》亦云：“手少阴之脉络于耳中”;《医贯》又有“心为耳窍之客。”若忧愁思虑则伤心，心虚血耗，耳窍失养，故心慌、耳鸣，血脉失养致手颤。故治以清心养营。首诊方中，生地黄、淡竹叶、白茅根、朱灯芯清心火;柏子仁、当归、桑椹子养心营;心主血脉，心营不足，可致脉络瘀滞，故用丹参、益母草养血(营)和营化瘀;心火偏旺者，心肾不交，故加黄柏、知母滋肾降火;菊花清肝，止头痛与脑鸣。

9、心肾不交耳窍失利案

李某，男，21岁。右耳鸣如蝉，朝轻暮重，头晕乏力，难寐心烦，口干咽燥，不欲多饮，大便偏干，抱恙二稔，多次治疗未效。查见右耳鼓膜轻度内陷，音叉检查见两耳气导骨导均无明显下降。舌红少苔，脉细弦。证属肾阴亏虚，心火偏旺。治当泻离填坎：黄连1.5g，木通3g，灯心3扎，酸枣仁、熟地黄、麦冬、丹参、茯神、菟丝子、覆盆子各10g。上方10剂而安。

按：《辨证录·耳痛门》卷3说：“凡人心肾两交，始能上下清宁，以司视听，肾不交心与心不交肾，皆能使听闻之乱。然而肾欲上交于心，与心欲下交于肾，必彼此能受，始庆相安。倘肾火大旺，则心畏肾火而不敢下交;心火过盛，则肾畏心焰不敢上交矣。二者均能使两耳之鸣。但心不交肾耳鸣轻，肾不交心耳鸣重。”本例患者病机从阴虚火旺，心肾不交，耳窍功能失利认识。方中熟地黄、麦冬、菟丝子、覆盆子补肾滋阴;黄连、木通、灯心清心降火;丹参、酸枣仁、茯神养心安神。全方合用，共奏滋阴补肾，清心降火之功。


参考文献

1、徐轩.干祖望治疗耳鸣耳聋经验拾萃[J].辽宁中医杂志，1992，(7)：

2、干祖望.干祖望医书三种[M].济南：山东科学技术出版社，2003，

3、冯桂兰.干祖望治痰验案析义[J].辽宁中医杂志，2003，(7)

4、胡陟.干祖望怎样运用“耳鸣治心”[J].光明中医杂志，1987，(5)

5、《当代名老中医典型医案集》课题组.当代名老中医典型医案集·五官科分册[M].(待出版)

6、李云英，廖月红.干祖望教授运用化痪法治疗耳鼻喉科疾病的经验[J].广州中医药大学学报，2002，(1)：

7、干祖望.干祖望医书三种[M].济南：山东科学技术出版社，2003，9

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颜正华(1920—)，男，又名颜绍棠，字秀峰，江苏省丹阳人。著名中医药学家、教授，博士生导师，北京中医药大学中药学院中医药临床研究室顾问、中药研究所名誉所长、北京市成人高等教育自学考试委员会委员、中国药学会北京分会理事会顾问、中华中医药学会中药分会顾问、《中华本草》总编委会委员、《中国中药资源丛书》编委会委员。行医60余载，擅长内科疑难杂症，强调四诊合参，辨病辨证结合，知药善用，灵活精当，活用药对，巧用多效药，慎用毒烈药，深研配伍，不拘成方，以平淡药取效。发表论文20多篇，主要著作有《临床实用中药学》、《高等中医院校教学参考丛书·中药学》、《颜正华临证论治》等20多部。

陈某，男，34岁，住北京丰台。1997年10月23日初诊：头晕，耳鸣如蝉半年，腰酸腿软，乏力倦怠，睡眠不实，纳差，便溏，日2～3行，尿频，舌红苔薄白，舌边有齿痕，脉沉细无力。西医诊断：神经性耳鸣。证属脾肾两虚。治以健脾益肾，宁心安神。处方：党参15g，炒白术12g，陈皮10g，砂仁(后下)5g，炙远志10g，炒枣仁15g，磁石(先下)30g，山茱萸10g，茯苓30g，五味子6g，山药15g，炒薏苡仁30g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：1997年11月3日。耳鸣减轻，睡眠好转，大便日1～2次，舌红苔薄白，脉沉细。守方加石菖蒲、菟丝子，以补肾开窍。处方：党参15g，炒白术12g，陈皮10g，砂仁(后下)5g，炙远志10g，炒枣仁15g，茯苓30g，山茱萸10g，磁石(先下)30g，五味子6g，山药15g，炒薏苡仁30g，石菖蒲6g，菟丝子15g。7剂，每日1剂，水煎服。三诊：1997年11月20日。白天已无耳鸣，夜晚仍作，但声音较前低弱而次数减少，睡眠可，腰腿酸软感明显减轻，大便软，日1行，舌微红苔薄白，脉沉细。守方继服7剂，加珍珠母30g，去薏苡仁，以益阴潜阳。四诊：1997年11月28日。夜间耳鸣已无，纳食渐增，二便正常，劳累后有腰酸感，舌微红苔白薄，脉沉细。守方继服7剂，隔日1剂，以善其后。另嘱节饮食，勿过劳，以防复发。

按：耳鸣一证，与肾、肝、脾关系密切，其病因有外感内伤之别，内伤耳鸣，多因中气不足或髓海空虚，肾精亏损。本案耳鸣属脾肾两虚致内伤耳鸣，脾虚则中气不足，水谷之精微不能上养于耳，肾虚则髓海空虚，致耳失所养。颜正华教授审证求因，针对病因予以健脾益肾，佐以宁心安神，脾健则中气足，气血化源旺盛，肾气足则髓海充盈，耳得濡养，宁心安神则无虚火上扰之虑，故半年之耳鸣得以自愈。又李东垣谓：“脾虚则九窍不通。”本案患者，耳鸣数月，纳少便溏，舌胖，脉无力，脾虚之证明矣。颜正华教授凭据证候，复遵先贤之训，诊诊皆用四君子补益脾气，理法方药，以一贯之，真勘透渊鱼之功。

参考文献

颜正华.颜正华临证论治[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，2000，163-165

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詹永康，男，湖南省中医药研究院附属医院主任医师、原湖南省中医药研究院针灸科主任、中国时间生物学时间医学会第一届理事、中国针灸学会第二届理事。

姜某，男，42岁。住宁乡县黄材月山。3年来每听到外界金属撞击声，如打铃、敲钟、捶铁皮等时，双耳内即相应地发生“的哒”的鸣响声，金属撞击声停止，耳鸣亦随之而止。伴面色晄白，眩晕、神疲、气短、腰腿酸软及尿后余沥不尽等症。舌质胖嫩无苔，边有齿痕，脉象两尺细弱，右寸尤弱。青年时有急性肾炎史及支气管炎反复发作史。诊断为肺气虚弱，金不生水之耳鸣。治宜肺肾双补，俾金水相生，用子午流注纳甲针法。按穴寻时。处方：于当日(辛日)下于2时半(乙未时)先开肺经原穴太渊，配以肾经原穴太溪，均用针补法，留针30分钟，留针时针感上下感传。抽针后敲金属器试验，耳鸣减轻大半。次日又按纳子法于下午7时5分 (戌时)先针补太溪、复溜，次针补经渠、太渊，留针30分钟，针后耳鸣消失，未再发作。

按：耳为肾之窍，耳前后又为手足少阳经循行所达。耳内轰鸣，当清泻少阳经实火，耳内蝉鸣，又当补肾，所谓“肾和则耳能闻五音矣。”此案既非轰鸣，又非蝉鸣，而是闻金属声响则鸣，肺属金，当为肺虚金不生水所致。前贤本有“耳鸣治肺，鼻塞治心”之说，今以流注法取肺肾两经原穴补之，故收速效。

参考文献：

刘炳凡.奇效验案[M].长沙：湖南科技出版社，1992，335-336

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窦伯清，甘肃省中医院内科主任，名老中医。主要著作有《窦伯清医案》等。

王某，男，42岁。1975年秋季门诊。自述头晕目眩已5年多，经常耳鸣头晌，视物不清，记忆力减退，腰酸腿软，行动气促。曾在某医院治疗，注射高渗葡萄糖后稍有好转，逾时又作。近两年内头晕头昏加重，耳鸣如蝉，心烦口干。血压偏低，经常在90～100/60～70mmHg之间。诊脉弦细，苔淡，舌质微红。辨证为肝肾阴虚而致之眩晕，治宜滋养肝肾为主，方选《景岳全书》左归饮加味。处方：熟地黄15g，枸杞子4.5g，山茱萸9g，山药12g，茯苓9g，肉苁蓉6g，川芎4.5g，细辛2.1g，炙甘草4.5g。每日1剂，水煎，分2次服。二诊：连服3剂，眩晕稍减，耳鸣，腰酸腿软，动则气促，心烦口干等症如前，脉仍弦细，但舌红略退，苔薄白而润，嘱原方再服10剂后来诊。三诊：逾时半月众，腰酸腿软、气促、口干等症大有好转;仍有头晕耳鸣、心烦，脉转沉细，舌已正常，嘱原方再服5剂。四诊：诸症已释，仍有轻微头晕，又添唇燥颊热之苦，虑为温补过剂所致，遂在原方中去细辛，减山茱萸为4.5g，减枸杞子为 2.1g，加入疏风清热之蔓荆子9g，3剂而愈。

按：“肾藏精而主髓”，“脑为髓海。”患者肾精不充，肝失濡养，髓海空虚，阴不恋阳，虚阳上越而致头晕耳鸣，视物不清，甚则善忘。“腰为肾府。”肾虚则腰酸膝软，动则气促。脉弦细，舌微红，心烦口干皆为阴虚之证。方中以熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉滋补肝肾，使水旺火济;用茯苓、山药、炙甘草培补脾胃，使土润而养肝滋肾以资化源;取川芎活血通经，少佐足少阴引经药细辛，以轻扬上行载诸药直达病所，使各药发挥其专长，而收相得益彰之效。

参考文献

窦伯清.窦伯清医案[M].兰州：甘肃人民出版社，1978，6-7

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雷声远，男，银川市中医院名老中医。

张某，五十六岁。自叙耳聋，脑中昏糊不清，自服龙胆泻肝丸无效;又服某中医汤药也无效。再到某医院检查诊断为鼻中息肉，需作手术。但手术后病不好转，且增发作性头痛，非常剧烈。今晨起床后，鼻涕中又带少量紫黑血。详问病情，三月间高烧咳嗽，经某医诊治，诸症皆愈。但头脑不清，听觉迟钝。逾数日逐渐加重。现左侧较好，右侧不闻，耳内亦无脓水。头痛部位在右额及颞部。舌质红，微苔而乏律。脉弦大有力。大便干燥;小便短赤。据以上脉症，大多属热。想其春间发热咳嗽，可能为风湿所致。经治虽愈而余邪留伏少阳，继续作祟。然原只头晕耳聋，今则又增剧烈头痛，鼻中紫血，是何缘故?谛思手术之后，难免有所血瘀。瘀阻奇经，精神不能通达故聋，议拟清热活血，辛香通窍为治。处方：当归9g，红花6g，连翘9g，青蒿9g，酒芩9g，知母9g，葱头三个，花粉15g，麝香 0.15g，冰片0.15g，薄荷冰0.15g，黄酒60g，前八味用冷水，加黄酒，煎10分钟，去渣.后3味纱布包裹入汤内，再煎数滚，温服。渣再如法煎服1次。上药连服2剂，诸症若失，遂即上班，工作如常。越旬余，耳又聋，但只头晕，无复如前之痛。切脉五至而弦细。此由阴虚未曾恢复而致虚阳上泛，故病反复.拟育阴潜阳为治。处方：生熟地黄各15g，枸杞子15g，山药18g，沙参9g，杜仲9g，白芍9g，怀牛膝18g，生龙蛎各12g，生磁石 24g，朱砂0.9g(分二次冲服)，水煎去渣，入童便一盅。服3剂病痊愈。切脉仍弦细，嘱原方继服10余剂。以后不再反复。

按：本案雷氏考虑患者有明显的手术史，加之全身兼有大便干，小便短赤，舌质红，微苔而乏津，脉弦大有力等热象，故采用活血清热之法，但本方不寻常之处在于方中同时应用了几种芳香开窍醒神之品，麝香、冰片、薄荷冰、葱头与活血化瘀药并用，这可能也是该方收效甚捷的原因之一。

参考文献：

雷声远.雷声远诊余随笔[M].宁夏：宁夏科技出版社，1986，249-250

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程康明，男，江苏省兴化市中医院耳鼻喉科主任医师。中华全国中医耳鼻喉科专业委员会委员，江苏省中医耳鼻喉科专业委员会副主任，泰州市中医学会理事，泰州市中医眼、耳鼻喉科专业委员会副主任，兴化市中医学会副理事长兼秘书长。1963年，随赵云深先生学习中医内科，1967年创立中医耳鼻喉科，1980年入南京中医学院全国中医耳鼻喉科师资班学习，随全国著名耳鼻喉专家干祖望教授专修耳鼻喉科。30多年来，坚持中西医结合，发表论文30多篇，多次获市以上科技成果奖。

1.风邪夹痰上壅耳窍

耳鸣新起，鸣声沉闷，如风似雨，时感耳中闷塞或自音增强，以单侧居多。本症每发生于感冒咳嗽后期，乃风邪入耳，气壅于上，痰滞其中。治以疏风化痰调气开郁，方取清神散(元·危亦林《世医得效方》)加减:荆芥、防风各7g，蝉衣、木通、僵蚕、石菖蒲各10g，杭菊花5g，木香、制南星各4g，郁金7g。

按：清·陈士铎《辨证录》载:“耳内如沸汤之响，或如蝉鸣，此少阳胆气不舒而风邪乘之，火不得散。”方中荆芥、防风、蝉衣、菊花轻散上壅之风热;木香、木通、郁金调气开郁;僵蚕、南星散脉络之痰滞;石菖蒲化浊通窍。全方具轻散通窍，调气开郁之功。

2.风火夹痰上壅耳窍

素本木旺或恚怒伤肝，则肝胆郁热、风火夹痰循经上扰耳窍而鸣。临床以鸣声高亢，似气笛长鸣或如机器喧啸;常伴烦躁易怒，面红目赤，口苦咽干，头晕目眩为其特征。治当平肝熄风，重镇降逆。方以羚角钩藤汤(《通俗伤寒论》)加减:羚羊角粉0.16g(分2次吞服)，钩藤12g，菊花5g，桑叶、朱茯神、大贝母各 10g，白芍20g，生地黄15g，石决明15g，牡丹皮7g，代赭石、紫石英、磁石各30g。

按：方中羚羊角、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风;牡丹皮清肝凉血;白芍、生地黄柔肝养血;大贝母、朱茯神化痰宁神;代赭石、紫石英、石决明、磁石重镇降逆，平肝熄风。

3.阴血亏损虚风僭耳

思虑烦劳或房事过度，均可导致精血亏损，肝肾阴虚，虚火内动，浮越于上，耳中如秋虫唧啾，昼夜虚鸣不已。其临床表现除耳鸣外，常伴头晕目花，五心烦热，惊惕肉跳，失眠健忘，腰酸梦遗等心肾阴虚、虚风内动的症状。治取三甲复脉汤合耳聋左慈丸加减:干地黄15g，当归、白芍、麦冬、茯苓神、泽泻、五味子各 10g，青蒿、阿胶各12g，牡丹皮7g，山萸肉、酸枣仁、炙鳖甲、龟版、煅龙骨、煅牡蛎各15g，磁石30g。

按：《冯氏锦囊秘录》载:“高龄之人，肾水已竭，真火易露，故肾中之气易出难收，浮越于上窍，窍内有声如蛙鼓蚊锣。”水不足以济火，阴不足以制阳。全方具有滋阴养血，潜阳熄风之功。

参考文献：

程康明.耳鸣治风[J].江苏中医，1997，18(10):11

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程士德(1919—)男，汉族，江苏省南通市人。北京中医药大学教授，著名中医学家，《内经》学专家，享受政府特殊津贴。长期从事中医学基础理论和《内经》教学、科研、临床工作，主要研究领域为《内经》“时脏阴阳”理论。擅长内科、妇科、儿科疑难病症诊疗。发表论文20多篇，主要著作有《素问注释汇粹》、高等中医药院校教学参考丛书《内经》、《内经理论体系纲要》等10多部。

1、肝肾阴虚耳窍失养案

张某，男，3I岁。初诊于 1997年7月30日。诉头晕、耳鸣1个月，记忆力减退，耳鸣如轰响，平素性情急躁，两目干涩。近日耳鸣加重，影响睡眠。曾进行耳鼻喉科检查，未见明显异常。舌红，少苔，脉微弦。诊断：耳鸣。辨证：肝肾阴虚。治则：滋补肝肾，镇逆潜阳。处方：炙黄芪30g，山茱萸10g，何首乌20g，桑椹子10g，枸杞子10g，鳖甲20g，夏枯草15g，菊花10g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：1997年8月7日。头晕好转，耳鸣轰响减轻，睡眠欠佳，多梦，晨起口干口苦，大便干燥，自觉脑闷，烦躁。舌质红，少津，苔薄黄，脉弦数。上方加龙胆草、灵磁石、珍珠母、郁金、柴胡。处方：炙黄芪30g，山茱萸10g，生地黄、熟地黄各30g，何首乌20g，桑椹子10g，黑芝麻10g，枸杞子10g，鳖甲20g，龟板20g，龙胆草20g，夏枯草20g，菊花10g，灵磁石(先煎)40g，珍珠母(先煎)40g，郁金10g，柴胡10g。7剂，水每日1剂。三诊：1997年8月15日。耳鸣明显好转，除夜晚偶有发作外，白天已消失，头晕好转，记忆力开始恢复，白天精力旺盛，工作效率较高，近几日情绪较稳定，大便仍干，小便黄。舌淡红，苔薄白，脉微弦。上方去黑芝麻、郁金、柴胡，加益智仁、火麻仁、枣仁。10剂，每日1剂，水煎服。四诊：1997年8月26日。耳鸣已消失，口干、口苦好转，睡眠正常，情绪一直较稳定，无烦躁多梦。舌红，边尖尤甚，脉细微弦。嘱服上药10剂，巩固疗效。

2、痰瘀阻滞耳窍失利案

卢某，男，53岁。初诊于1997年 12月21日。半年前中风，后出现左耳聋，耳鸣，头痛，四肢活动如常，语言流利。曾做脑血流图检查，诊断为脑供血不足。近2个月耳聋、耳鸣加重，胸闷，时有胸痛，头晕头痛时作，周身沉重，酸痛不适，痛处不定。舌质紫暗，有瘀斑，苔白腻。诊断：耳聋、耳鸣。辨证：痰血瘀阻。治则：化痰开窍，活血化瘀。处方：炙黄芪40g，柴胡10g，桔梗10g，牛膝10g，川芎10g，桃仁10g，赤芍10g，磁石(先煎)30g，枳壳10g，当归10g，红花10g，珍珠母(先煎)30g，胆南星10g，炙甘草10g，石菖蒲10g。7剂，每日1剂，水煎服。二诊：1997年12月28日。耳鸣减轻.听力有所恢复，头晕好转，偶有头痛，仍周身不适，沉重无力，眠差，目眩，胸闷，心悸。舌紫暗，瘀斑减少，苔白腻。上方去桔梗、牛膝、石菖蒲、胆南星，加白芍、瓜蒌、郁金、薤白、生龙牡。处方：炙黄芪40g，柴胡10g，当归10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，磁石(先煎)30g，珍珠母(先煎)30g，瓜蒌 10g，薤白10g，炙甘草10g，生龙骨、生牡蛎各20g，枳壳10g，赤芍、白芍各15g，郁金10g。10剂，每日1剂，水煎服。三诊：1998年 1月10日。耳鸣、耳聋明显好转，头晕头痛减轻，服药10日内只有一夜间头痛发作，胸闷、心悸好转，大便干燥。前日测血压 14.95/14.2kPa(150/110mmtlg)。舌红，苔白腻，脉沉细。上方去枳壳、瓜萎、郁金、薤白、生龙牡，加火麻仁、龙胆草、黄精、丹参、益母草、稀签草。处方：炙黄芪40g，柴胡10g，当归10g，川芎10g，赤芍、白芍各15g，桃仁10g，红花10g，龙胆草20g，黄精 20g，丹参20g，益母草30g，稀签草30g，磁石(先煎)40g，珍珠母(先煎)40g，火麻仁30g。7剂，每日1剂，水煎服。四诊：1998年 1月18日。耳鸣完全消失，听力恢复，周身无酸重不适，二便正常，头晕目眩头痛好转。舌淡，苔白，脉细。嘱继续服上方，也可制成丸药，服10剂，以巩固疗效。

按：耳鸣、耳聋作为一种临床常见病症，可见于多种内伤病中，其以虚者多见。程士德教授治此不离补肝肾之法。肾藏精，肝藏血，肝肾精血同源互化，精血为耳窍之物质基础，精血不足，耳窍失养是耳鸣、耳聋的病机关键，历代医家甚为重视。然因虚致实，因阴虚而龙相之火妄动，痰血互结，扰动阻闭清窍者临床亦颇多见，特别是青中年患者，每多忙于工作，精神紧张，而致相火易亢，久耗真精，水不涵木，肝肾惧虚，肝阳上亢，产生耳鸣、耳聋之证。案(一)耳鸣轰响，平素性情急躁，口干口苦，实为肝肾阴虚，虚火上炎之证，故重用滋阴之品生熟地黄、何首乌、桑椹子、枸杞子、鳖甲、龟版等;配以疏肝潜阳之柴胡、郁金、夏枯草、龙胆草以降肝火，调畅情志;佐以磁石、珍珠母矿石之品重镇聪耳。《本草纲目》云：“磁石，色黑以入肾，故治肾家诸病，而通耳明目。”案(二) 为一老年患者，因中风而出现耳聋、耳鸣。老年人多气血运行不畅，气滞血瘀，阻闭清窍，故重用炙黄芪寓行于补，气行血行，配以血府逐瘀汤，在活血化瘀中寓养血益阴之品，如当归等，同时升降合用，柴胡、桔梗、枳壳、牛膝宣扬气机，使气血升降和顺，以达活血行气通窍之目的;佐磁石、珍珠母镇肝潜阳熄风之品，以防止中风复发，标本同治。程士德教授冶此病，补中有行，泻中有补，虚实兼顾，重视疾病的演化，综合调理，不偏不倚。

参考文献

苏晶.程士德临证论治[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，2000，65-67

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黄文东(1902～1981)，男，字蔚春，江苏吴江人。曾任上海中医学院院长，中华全国中医学会副会长、上海分会理事长，中华医学会上海分会副会长，上海市第三、四、五届政协委员等职。1978年出席全国科学大会，被选为主席团成员。执教50年，对《内经》、《难经》和仲景学说深有研究，对李东垣、叶天士、王清任学说钻研尤深。处方用药遵循丁氏之法。学术上突出胃气为本，强调活血化瘀擅长杂病调理。临床经验丰富，擅长内科，主要著作有《丁氏学派的形成和学术上的成就》、《近代中医流派经验选集》、《黄文东医案》、《中医内科学》、《著名中医学家的学术经验》等。

秦某，男，30岁，职工。初诊：1964年6月12日。患者自去年10月份起失聪，某医院诊断为“癔病性聋”，治疗未见好转。到今年1月份来上海治疗后病情有所好转。今年2月26日不慎从高处跌下，当时神志不清，醒后耳聋又发，兼有失眠，曾住院检查治疗，诊断为“脑震荡后遗症”、神经衰弱”、“癔病性聋。”从发病到现在已8个月，深以为苦。特再次来上海，赴龙华医院治疗。刻下：两耳失聪8个月余，头痛头昏，不能用脑力，夜寐甚差，每晚仅睡2～3小时，神疲乏力，胃纳尚佳，大便干结。舌质红有刺，脉弦。肝火充斥清道，治拟清肝宣窍之法。处方：石决明12g，石菖蒲9g，炙远志3g，生甘草3g，菊花9g，赤芍9g，黑山栀9g，连翘壳 12g，淡黄芩6g，苦丁茶9g。6剂。6月19日二诊：耳聋，头痛头昏，神疲，寐差，但服药后，曾有一次隐约听到声音。舌尖红，脉小弦。再守原法，原方加生黄芪9g，生地黄9g，带心连翘15g。7剂。6月26日三诊：耳聋已聪，头痛，夜寐不安，形瘦。舌尖红，有碎纹，脉细弦。阴虚肝阳易升，再用前法加减：石决明12g，石菖蒲9g，炙远志4.5g，生黄芪9g，生地黄9g，生甘草3g，苦桔梗3g，菊花9g，刺蒺藜9g，带心连翘12g，苦丁茶9g。 7剂。7月3日四诊：耳己能听，头昏，睡眠时好时差。舌质红，脉弦细。再守原意。原方去刺蒺藜加夜交藤15g。7剂。

按：本例患者耳聋在先，脑部震荡在后，更使耳聋加重。耳聋在先者，多由肝肾阴虚，或肝阳上亢等所致，且证情提示乃肝火充斥清窍，故治以清肝宣窍之法。方中石决明、菊花、赤芍、黑山栀、连翘壳、淡黄芩、苦丁茶、生甘草，后加刺蒺藜清肝潜阳，使肝火渐平，窍络宣通;助以石菖蒲、炙远志宣通窍络;后加生地黄、生黄芪以滋阴益气，而助听力。调治不到1个月，听觉已明显进步。

参考文献

广州中医学院《新中医》编辑室主编.老中医医案医话选[M].(内部发行)，1977，

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1、脉络瘀滞清窍失荣案

于某，女，34岁。耳鸣已近两年。刻下：耳鸣如蝉，连续不断，夜间加重。每次行经头痛，经期后错，有块暗红，且伴腹痛。舌苔薄白，脉沉弦涩滞。屠氏认为，耳鸣日久，入及血分，脉涩滞为血虚瘀滞。证属血脉瘀滞，清窍失荣。治以活血化瘀，通络荣窍。处方：大当归12g，粉牡丹皮10g，木通6g，升麻3g，柴胡 6g，桃仁9g，红花9g，苏木9g，络石藤9g，丝瓜络9g，赤芍9g，炒萸连5g。7剂。二诊：药后症状同前，经血未潮，舌脉同前。上方再进7剂，另配妇女得生丹1丸，日2次服。三诊：药后症状未有明显好转，月经未潮。有块色黑紫，腹痛下坠，舌脉如前。上方加大黄炭6g，泽兰叶9g，净蝉衣6g。7 剂。四诊：药后稍感夜间耳鸣减轻，月经停止，睡眠饮食正常，舌苔薄白，脉沉细涩。屠氏认为，瘀血渐开，耳窍渐通，上方继服14剂。五诊：药后夜间耳鸣声小而时有发作，白天耳鸣也略有减轻.闲时有感，忙时不显，上方又连进20余剂，耳鸣停止。

按：一般认为，耳鸣耳聋属血瘀证者，往往聋鸣无明显波动，以其瘀血有形，阻滞窍络故也。因其多无明显全身症状，临床辨证常以察舌脉为据。本例患者为中年女性，耳鸣如蝉，连续不断(夜间加重者，夜静则声著，并非病加使然)，且月经之行有血瘀之征，故屠氏辨证从血脉瘀滞，清窍失荣认识。全方以活血化瘀，调经通络，使瘀去新生，窍络得畅，配伍相宜，守方而效。

2、肝肾阴亏虚火上炎案

邹某，女，37岁。头晕耳鸣有年。体质虚弱，形体消瘦，头晕目眩，视物不清，两目干涩发黄、迎风流泪，口苦咽干，周身乏力，尤以下肢较著。证属肝肾阴虚，虚火上炎。治以补益肝肾，滋阴清热。处方：生石决明30g(先煎)，沙刺蒺藜各9g，枸杞子15g，杭菊花12g，粉牡丹皮12g，生龙牡30g(先煎)，盐知柏各9g，杭白芍12g，大生地黄30g，杜仲炭12g，川怀牛膝各12g。7剂。二诊：药后自感气力有加，两目干涩减轻，唯耳鸣仍作，声小如丝，舌脉同前。上方加净蝉蜕6g，灵磁石9g(先煎)，女贞子9g。7剂。三诊：药后余症悉减，时有迎风流泪之感，耳鸣时有减轻，舌红苔薄，脉象弦细稍数，上方加减连进30余剂而愈。

按：耳鸣耳聋久病、渐发多虚。屠氏认为，其实证易治，见效也快;虚症难调，收效也缓。虚证非一日所损，故治疗也非一日见功。此例患者辨证属肝肾阴虚，虚火上炎，故屠氏治以补益肝肾，滋阴清热。方中枸杞子、杭白芍、大生地黄、杜仲炭、牛膝补益肝肾;杭菊花、沙蒺藜、刺蒺藜益肝肾以明目;牡丹皮、知母、黄柏滋肾降火，助生石决明、生龙牡潜降止鸣。二诊时更加女贞子益肝肾，蝉蜕祛风止鸣，磁石益肾聪耳。

参考文献

金宇安.屠金城临床经验集粹[M].北京：中国中医药出版社，1994，65-66

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高辉远，1922年生。名达，号后可楼主人，湖北蕲春县人。生于中医世家，曾就学于北京中医进修学校，后参加中国中医研究院筹建工作，并留该院从事医、教、研工作，期间曾任高干外宾特诊室副主任、负责中央首长及国际友人的中医医疗保健工作。高氏为副会长、中西医结合研究会常务理事、解放军全军中医学会副会长、中国中医药老年医学会主任委员。其治学严谨，医术精湛，对中医内科、妇科、儿科及老年病等疾病诊治有独到之处。作为著名医学家蒲辅周先生的学生和助理，整理了《蒲辅周医案》、《蒲辅周医疗经手，跟随蒲老验集》等书，影响较大。

郑某，男，67岁。1991年10月29日门诊。旧有高血压病史10余年，神经衰弱8年余。1年来无明显诱因经常出现耳鸣，似如蝉声，过劳或睡眠不足时加重，曾去北京某医院耳科检查未见异常，考虑“神经性耳鸣”，经服用谷维素、安定片等药物及耳穴埋豆疗法，均未好转，且有听力下降，血压偏高，头晕目涩，腰膝疲软，夜寐欠安，纳食量少，口干、大便干结，而特来中医门诊医治，观舌质稍红，少苔欠津。脉弦细略数。测血压22.4/13.1kPa。高师综合脉症，辨证为肝肾不足，脑海失充，治拟补益肝肾，滋阴潜阳，开窍通络之法。药用蒺藜10g，菊花10g，生地黄15g，玄参15g，女贞子10g，牡丹皮10g，钩藤10g，灵磁石15g，五味子5g，牛膝 5g，通草5g，墨旱莲10g。连服12剂药后耳鸣较前有所减轻，头晕目涩，腰痠软，口干均见改善，测血压20.8/11.5KPa，仍述眠差不实，胃纳量少，舌脉同前。原方加夜交藤15g，焦三仙各10g，再进12剂，诸证续减，大便日行1次。惟耳鸣仍时作，寐况欠佳，舌质稍红，苔见薄白布津，脉细弦。宗原法调整方药：蒺藜10g，菊花10g，女贞子l0g，山萸肉10g，生地黄10g，玄参10g，灵磁石15g，路路通5g，生龙牡各15g，夜交藤 15g，杞果10g，建曲l0g。12剂。水煎服，自述药进4剂后，耳鸣已止，睡眠改善，12剂药服毕，诸症随之得解。患者要求停服中药，故改服杞菊地黄丸调理，以善其后。

按：《景岳全书》曰：“耳为肾窍，乃宗脉之所聚……人于中年，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声音，皆为阴衰肾亏而然。”本例原患高血压病，又因年老肾虚精亏，肝肾不足，肾气虚弱，不能充于清窍以致耳鸣如蝉;肝血不能上荣于目，故目涩;肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，故头晕;腰膝疲软等症亦皆是肝肾不足之证。故高师治疗以滋补肝肾之阴为主，佐以平肝潜阳，开窍通络，则耳鸣竞廖。

参考文献：

王发渭.高辉远临证验案精选[M].北京：学苑出版社，1995，70-71