专克慢性胃炎的“三姊妹方”

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导读：近年来有关半夏泻心汤治疗胃炎的报道较多，认为半夏泻心汤有抗幽门螺杆菌感染、参与免疫调节保护胃黏膜屏障功能以及止血等功效。本期分享陈建国教授应用半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤治疗慢性胃炎的经验。


《伤寒论》中的半夏泻心汤、甘草泻心汤和生姜泻心汤为经方中的名方，有人称之为三泻心汤。临床当中，三泻心汤在慢性迁延性胃肠疾病当中应用的机会很多，且应用得当，效如桴鼓，但临床当中，针对三泻心汤明确的适应证，能够灵活运用的并不够广泛，原因是对这三个方证的理解不够深入。

慢性胃炎是指由不同病因所致的胃黏膜慢性炎症。慢性胃炎的临床表现主要为食欲减退、上腹部不适或隐痛、嗳气、反酸、恶心、呕吐等，并呈持续或反复发作。慢性胃炎一般分为两个类型：炎症病变比较表浅，局限在胃黏膜表面一层(不超过三分之一)者，称作慢性浅表性胃炎；而炎症病变波及胃黏膜的全层，并伴有胃腺体萎缩者，则为慢性萎缩性胃炎。

慢性胃炎是常见病和多发病。胃镜普查证实，我国人群中慢性胃炎的发病率高达60%以上，萎缩性胃炎约占其中的20%。我国属幽门螺杆菌(HP)高感染率国家，估计人群中HP感染率在40%~70%左右。60%以上的慢性胃炎患者存在HP感染。HP感染→慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠化生或不典型增生→胃癌，这一发展途径已得到临床验证。一般认为通过人与人之间密切接触的口口或类口传播是HP的主传播途径。因为HP感染几乎无例外地引起胃黏膜炎症，感染后机体一般难以将其清除而变成慢性感染。一般来说，慢性浅表性胃炎和单纯轻度慢性萎缩性胃炎预后是良好的。慢性萎缩性胃炎以往曾被认为是胃癌前奏(癌前病变)，现在看，这种认识有失偏颇。但萎缩性胃炎与胃癌确有一定关系。慢性萎缩性胃炎，观察5至10年后，可能有5%左右的癌变率。

本病最常见的症状是胃部疼痛和饱胀感，尤其在饭后症状加重而空腹时比较舒适。每次进食量虽不多，却觉得过饱而不适，常伴有嗳气、反酸、烧心、恶心呕吐、食欲不振、消化不良等现象。由于进食少、消化不良，可产生营养不良、消瘦、贫血和虚弱。一些病人还伴有神经系统症状如精神紧张、心情烦躁、失眠、心悸、健忘等，这些现象反过来又可加重慢性胃炎的胃部症状，形成恶性循环，使病情复杂，不易治愈。

《伤寒论》中记载的半夏泻心汤、甘草泻心汤和生姜泻心汤所治疗的症候群与慢性胃炎所表现的症状极为相似。通过临床体会，针对已经明确诊断的慢性胃炎，应有三泻心汤的机会很多，取得了满意的临床疗效。

半夏泻心汤方
半夏半升(洗)，黄芩 干姜 人参 甘草(炙)各三两，黄连一两，大枣十二枚(擘)；上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【方解】半夏、干姜驱饮止呕，黄芩、黄连解痞止利，饮留邪聚均由于胃气的不振，故补之以人参，和之以草枣，此为呕而肠鸣心下痞硬的主治方。

【注解】水因热激故呕而肠鸣；胃虚邪凑故心下痞硬，半夏泻心汤主之。

【辨证要点】上热下寒因见呕而肠鸣，心下痞硬者。

甘草泻心汤方
甘草四两(炙)，黄芩三两，半夏半升(洗)，大枣十二枚（擘），黄连一两，干姜三两；上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升日三服。

【方解】此于半夏泻心汤增量缓急安中的甘草，故治半夏泻心汤证，中气较虚而急迫者。

【辨证要点】半夏泻心汤证中气更虚，或见口舌糜烂、肠鸣腹泻、前后阴溃疡者。

生姜泻心汤方
生姜四两(切)，甘草三两(炙)，人参三两，干姜一两，黄芩三两，半夏半升(洗)，黄连一两，大枣十二枚(擘)；上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升日三服。附子泻心汤，本云加附子。半夏泻心汤、甘草泻心汤，同体别名耳。生姜泻心汤，本云理中人参黄芩汤，去桂枝、术，加黄连并泻肝法。

【辨证要点】心下痞满、干噫食臭、肠鸣下利者。

三泻心汤的鉴别
半夏泻心汤为一首最具代表性的寒热补泻同用之方。方中黄芩、黄连与半夏相配以清化胸膈、胃脘之痰热，其中黄连、半夏乃小陷胸汤的重要组成部分。干姜与黄芩、黄连相配则寓附子泻心汤之意，而干姜、人参、甘草、大枣相配则寓理中汤之意，此一方集数方之功。而干姜、黄芩、黄连、人参四味药又是本方寒热补泻的核心成分，这一点可以从治疗寒热错杂的干姜黄芩黄连人参汤中得到证明由此可见，经方也非常注重杂合而治的组方思想。

临床使用半夏泻心汤时不能因为舌红或苔腻而随意减去干姜、人参、大枣。我们可以根据寒热虚实的多少，对方中互为对立的两组药的剂量作相应的、动态的调整。比如，以热痞为甚者，可以将黄连、黄芩的量调大；而以寒泻为甚者，则应把干姜用量调大，不必机械地遵循原方比例。在加味上，《经方验》载山东名医刘景棋使用本方多加枳实，对于消除痞证有增效作用。

与小柴胡汤相比，半夏泻心汤少一味柴胡，多一味黄连，所治之病也由胸胁转入心下。与黄连汤相比，少一味桂枝，多一味黄芩，所主之病在心下，且无气上冲。与黄连温胆汤相比，后者所主其精神症状更为突出，如失眠、心烦、心悸、易惊、多梦等、本方证则以胃肠道症状为主。与甘草泻心汤及生姜泻心汤相比，三者的药物组成及功效、主治疗候大同小异，均以心下痞、肠鸣、便溏等胃肠道症状为主，堪称三姊妹方。半夏泻心汤方证以心下痞、呕逆较著；生姜泻心汤以心下痞硬、干噫食臭、腹中雷鸣、下利为主；甘草泻心汤则更见完谷不化、下利为剧，人更虚弱，并有心烦失眠、多梦、焦虑、不安等症，细微处当留意。

医案分享
患者，女，58岁，2012年11月22日初诊。
胃脘疼痛，饥饿时容易出现症状，腹胀，嗳气，眠差而入睡难，眠浅易醒，血压高而不稳定，心烦，进食不适时容易出现烧心，泛酸，无恶心，大便不畅，量少，大便平素不成形，一般日一行，口干，耳鸣明显，腹部恶寒，恶食冷凉，舌质暗、苔薄，脉沉缓。

[处方]清半夏12克，干姜10克，黄芩10克，黄连6克，党参15克，炙甘草6克，大枣4枚，陈皮30克，枳壳15克，白芍12克，浙贝母6克，乌贼骨30克，山药15克，元胡10克，砂仁6克，炒内金10克，7剂，水煎服。

二诊：2012年11月29日。药后诸症减，效果好，大便通畅。仍多梦，舌质暗、苔薄白腻，脉沉缓。[处方]上方加苍术12克、厚朴10克。

按：泛酸与呕吐、恶心均为上逆的表现，兼之胃脘胀满和下利，正合半夏泻心汤方证，因烧心而合用乌贝散入煎剂。原文认为半夏泻心汤不治疗胃脘疼痛，临床体会，对于胃脘疼痛亦有良效，此案加入元胡为解痉止痛目的。腹满嗳气，合用橘枳姜汤方义。