中医的危急重症：格拒证（阴盛格阳、阴盛格阳）的诊断标准

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马家驹

317．少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

甘草二两，炙 附子大者一枚，生用，去皮，破八片 干姜三两，强人可四两

右三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

370．下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤的主症也是发热（外热），这个发热是阴证还是阳证？病位在表还是在里？仲景是如何辨证的？如何开出了通脉四逆汤方？

大家可以把上述2条看做仲景的两个医案。如果不告你答案，能够推导出和仲景一样的处方吗？我们试着依据经方辨治六步法分析如下 ：

1、四诊信息：下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。

2、辨阴阳：虽然有外热、面色赤的表现，但整体来看，下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝，明显属于阴证。而且脉微欲绝，属于阴证的重症。

3、辨病位：虽然有外热的表现，但并没有明显表证。下利清谷，说明病位在里。

4、辨六经：属于里阴证太阴病的重症。

5、治法：温阳扶正，回阳救逆。

6、细辨方证：本案病机为下利清谷导致津液、阳气丢失，而表现为手足厥逆、脉微欲绝，类似血压下降的休克状态。阴证当有恶寒，为何不恶寒，反而外热、面色赤？属于阳虚重症的一种特殊表现，即格拒证的阴盛格阳，也被称为真寒假热。外热、面色赤，是虚阳外越的表现，是真寒假热，不是表证。即使有表，也要舍表救里。属于四逆汤证，但因为出现了格拒，说明阳虚重症，需要回阳救逆，加大四逆汤的剂量，就是通脉四逆汤。甚则加入猪胆汁防止格拒，即通脉四逆加猪胆汤方。

通过这2个医案，说明临床最重要的基本功就是辨阴阳。也可以看做是对第7条、第11条的具体阐释。

7．发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。

11．病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。身大寒反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。

通过条文来看，通脉四逆汤和四逆汤的症状表现，都是下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝，无非是多了一个外热、身反不恶寒、其人面色赤、或咽痛，阴证患者出现上述症状，是阴盛格阳、真寒假热的表现，如果错误辨为热证、阳证，给予清热或攻邪治疗，后果不堪设想。

之前提出格拒证的诊断标准，我们温习回顾一下。

阴盛格阳：

1、辨证属于阴证，而且是阴证的重证。

2、同时在阴证基础上出现了一些阳热的表现（如发热、面赤），属于阴盛逼迫阳气外越。

3、症状比较急迫，属于急危重症时，就是阴盛格阳或真寒假热证。

阳盛格阴：

1、辨证属于阳证，而且是阳证的重证。

2、同时在阳证基础上出现了一些阴寒的表现（如手足逆冷），属于阳盛逼迫阴气外越。

3、症状比较急迫，属于急危重症时。就是阳盛格阴，或真热假寒证。