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某女，52岁。
初诊2023年9月13日：10余年（2007.5车祸后）来气短，曾按肺结核治疗，肺功能差，每天吸O2，2011年结核性胸膜炎。
现症：气短胸闷，有时咯白痰，心跳快，汗出多，颈、前胸多，恶风寒，口干，纳差，胃脘顶，大便如常，四逆；苔薄白，舌偏紫暗，脉细弦。
辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为桂甘龙牡合茯苓饮加半夏汤证。
桂枝10g 炙甘草6g 生龙牡各15g 姜半夏30g 茯苓15g 党参10g 枳实10g 陈皮30g 苍术15g 自加生姜3片，七剂。
按：患者汗出多，恶风寒，心跳快，为太阳表虚证；四逆，气短胸闷，时咯白痰，纳差，胃脘顶，苔薄白为里虚寒饮停并水气冲逆；口干，当为饮郁化热；辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为桂甘龙牡合茯苓饮加半夏汤证。
二诊2023年10月11日：纳增，腿有力，感冒后咳一周白脓痰，眠差，汗出多，恶寒，胃脘顶减，口干，四逆不明显；苔薄白润，脉细弦。
上方增姜半夏50g，加生苡仁30g，七剂
按：患者仍是外邪里饮，兼有里热，故增量半夏温化痰饮，加生苡仁清热祛湿。
三诊2023年10月18日：咳少，但动则喘，眠差，汗出多，恶寒，胃脘顶，口干；苔白，脉细弦。
辨六经为太阳阳明太阴合病，桂甘龙牡合茯苓饮去枳实加夏朴汤证。
姜半夏50g 桂枝15g 炙甘草6g 生龙牡各15g 党参10g 厚朴10g 茯苓15g 生白术18g 陈皮30g 自加生姜3片，七剂。
按：患者症状反应仍为外邪里饮化热，辨方证为桂甘龙牡合茯苓饮去枳实加夏朴汤证，以厚朴易枳实，有半夏厚朴汤之意，旨在下气除满、祛湿化痰。
四诊2023年11月18日：咳痰少，气短，困乏，胃口好转，舌中痛，动易汗出，恶寒，胃脘顶已，眠差，舌干涩好转；苔白，脉细。
辨六经为太阳太阴合病，辨方证为苓甘五味姜辛夏杏加桂芥汤证，
茯苓15g 炙甘草6g 五味子15g 炮姜15g 细辛6g 姜半夏50g 杏仁10g 桂枝10g 白芥子10g，十四剂。
按：患者胃脘顶已，胃口好转，胃虚改善；汗出多，恶寒，仍有太阳表虚证；咳痰少，气短，眠差，舌干涩苔白，当为痰饮内停；辨六经为太阳太阴合病，辨方证为苓甘五味姜辛夏杏加桂芥汤证，方中白芥子温肺豁痰。
五诊2023年11月22日：气短胸闷明显好转，纳增，下肢增力，胃中热，头顶木，心慌汗出烦，偶有咳，晚上舌干，眠好转，但不能静下来；苔白欠均，脉细。
上方加生苡仁30g，七剂。
按：因胃中热，心烦，晚上舌干，考虑饮郁化热，故加生苡仁清热祛湿。
六诊2023年12月6日：气短好转，但近口干口苦，心烦汗出，右胁下不适，眠差，头蒙木，胃疼不明显；苔白舌暗红，脉细数弦。
辨六经为太阳少阳阳明太阴合病，辨方证为柴胡加龙骨牡蛎去铅黄加术膏汤证。
柴胡12g 黄芩10g 姜半夏30g 党参10g 炙甘草6g 桂枝15g 茯苓15g 生龙牡各15g 生白术30g 生石膏45g 自加生姜3片、大枣4枚，七剂。
按：患者口苦，右胁下不适，心烦汗出，眠差，脉数，当为少阳郁热；气短好转，头蒙木，苔白，为外邪里饮并水气冲逆；口干，舌暗红，脉细数弦，当为里热；辨六经为太阳少阳阳明太阴合病，辨方证为柴胡加龙骨牡蛎去铅黄加术膏汤证。
七诊2023年12月20日：气短好转，仍口苦明显，心烦，右胁下不适轻，头木，大便日三行，量少，尿道热；苔白剥，脉细弦稍数。
上方去石膏，加熟军5g，七剂。
按：口不干，故去生石膏，新增尿道热，老师常加熟大黄清热利湿祛瘀。（胡老说过：少量大黄走前阴，如果热得比较重，撒尿也疼得比较剧烈，可以稍加大黄，大黄不要多加。）
体会：
冯世纶老师此案为十年痼疾胸闷气短案，患者曾罹患结核性胸膜炎，肺功能差，每天吸氧，呼吸是一个人最基本的生命需求，十年来的呼吸困难可谓切肤之痛。
老师辨证施治，五诊之后，久病之患即枯木逢春，平淡之中见捷效。
此案的前五诊辨证均为表里合病，病机不越外邪里饮，或合并里热，粗看症状差别不大，但细思则轻重有别、主次有分，从细微中明察秋毫，抽丝剥茧，随机应变，方证得调，方证相应，十年沉珂得愈。
胸闷多指呼吸费力或气不够用；气短多指呼吸短促、呼吸费力、语言不接续。两者有同有异，同者均为呼吸困难，异者为感知表现的差异。
胸闷气短涉及的经方有：喘而胸闷的麻黄汤，脉促胸满的桂枝去芍药汤，胸满胁痛的小柴胡汤，咳而胸满的苓甘五味姜辛汤，胸痛短气的瓜蒌薤白白酒汤，气结胸满的枳实薤白桂枝汤，饮停短气的苓桂术甘汤，短气微饮的肾气丸，气满停食的茯苓饮等，另外如柴胡舒肝散、逍遥丸、二陈汤等时方也常具有上述症状，胸闷气短的病机比较繁杂，有的是体表闭郁，有的是气机不畅，还有阳气不振，或者是痰饮作祟，合并病中以外邪里饮多见，常涉及呼吸系统、心血管系统和消化系统，治法则以疏解肌表、温化痰饮，调畅气机或者是提振机能为要。
临证之中，单纯的胸闷或者气短多无从下手，所以还需细辨六经，详查三毒，分清主次，再辨方证。
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发表于 2024-2-24 21:10:47