黄芪、浮小麦、煅牡蛎治疗虚汗多经验

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一仝小林三味小方撷萃

摘要：汗证是中医临床常见病证，中医认为“阳加于阴谓之汗”,治疗方面有着独特的优势。仝小林院士认为治疗虚汗时，需厘清病机，审因审症；表虚自汗者可用桂枝汤加减；阴虚盗汗者常用当归六黄汤治疗，并从腠理不固，汗液外泄的角度临证配伍黄芪、浮小麦、煅牡蛎三味小方可取得良效。临床常用剂量分别为黄芪10～20g,浮小麦15～30 g,煅牡蛎30～120 g.

西医认为虚汗多属于“多汗症”范畴，多汗症是象，对于患者的生活质量可产生严重的不良影响。指全身或身体某一部分慢性自主性汗出过多的一种现中医依据临床观察总结，以辨证论治为核心，将出汗异常与人体气血阴阳、脏腑、情志因素相联系，治汗又不独治汗，治疗思路多样，导师仝小林教授在治疗虚汗多时，审其病因，把握该病的核心病机，在厘清证型的基础下，配伍使用黄芪、浮小麦、煅龙骨，取得了较好的临床疗效。

1厘清病机使敛药

中医对汗产生的过程，有着独特的理论。《素问·阴阳别论》言：“阳加于阴谓之汗。”“阳”是指体内的阳气；“阴”是指体内的津液。所谓“阳加于阴谓之汗”是指汗是来源于津液的化生，汗在体内为津液，经阳气蒸发从腠理外泄于肌表则为汗液。在汗液的分泌和排泄中，卫气起到重要作用，卫气对腠理的开阖作用。腠理开，则汗液能正常排泄；腠理闭，则无汗。中医认为汗是人体机能活动，气血运行，新陈代谢之产物。正常汗出，是营卫协调，阴平阳秘，五脏安和之象，汗液有载邪外出，调整气血，调和营卫，清除废秽，保持机体阴阳相对平衡的作用。《素问·宣明五气论》说：“五脏化液，心为汗。”《医宗必读·汗》中说：“心之所藏，在内者为血，发于外者为汗，汗者心之液也。”后世认为汗由精气所化，不可过泄，因此虚汗多者，为防止进一步耗伤津液，常常会选用固表敛汗之药。

虚汗多在中医属于汗证范畴，常常由于人体阴阳偏盛，偏虚，腠理不固，汗液外泄失常所致，自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变。因此在治疗虚汗多时，常常选择固表止汗的中药，固表敛汗之药虽不能从病因和病根上治疗患者，但是能快速止汗，以防止津液的进一步外泄。导师全小林院士指出在明辨多汗病机的基础上合理使用敛汗药，并根据汗出程度，津液耗伤程度，选择相应的药物，以实现标本兼顾。如属阳气虚弱，阳虚无以固涩于外，腠理失密，自汗不止者应在温阳益气基础上加敛汗固表药；对于阳虚瘀阻，阳气不能卫外而为固，导致汗出似蒸伴随着肢冷便溏，舌质紫暗，脉涩，治宜温阳行滞，化瘀通络，在温阳活血化瘀药基础上加用敛汗之药。对于外邪未尽或热病多汗者，不宜过早使用，以免“闭门留寇”。如导师仝小林院士在治疗黏汗时回，虽然症见汗出绵绵，但汗出色黄而黏，汗出如洗，或口黏腻，伴随着渴不多饮，心烦不寐，小便短赤，大便不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数等症状。此属于湿邪在里，湿郁化热，湿热熏蒸所致，治宜清热化湿，方用茵陈五苓散或霍朴夏苓汤加减，使湿有出路，虽不止汗而汗自止，此时非敛汗药所宜。

2固表收涩止汗强

虚汗多主要可分表虚自汗和阴虚盗汗，对于表虚自汗者，全小林院士常采用桂枝汤加减；阴虚盗汗者常采用当归六黄汤加减，全小林院士根据多年临床经验，从诸多固涩收敛药中选出黄芪、浮小麦、煅牡蛎组成三味小方，可随证加减治疗自汗与盗汗，以达到调整阴阳，固表敛汗的作用。

黄芪出自《神农本草经》,味甘、微温，归脾、肺经，补脾肺之气而升举阳气，乃“入肺补气，入表实卫，为补气诸药之最”。肺气虚弱，则腠理失固，毛窍疏松，因此常自汗出，黄芪擅长补脾肺之气，脾旺则土能生金，肺气足则表固卫实，可谓补脾益气、实卫固表之要药。仝小林院士临床善用此药，糖尿病植物神经功能病变是糖尿病的并发症之一，而异常汗出又是糖尿病植物神经病变临床表现之一。仝小林院士在治疗糖尿病合并虚汗多几乎必用黄芪，一是取其益卫固表止汗之功；二是黄芪在治疗糖尿病周围神经病变、糖尿病性胃轻瘫等并发症中均可发挥重要作用；三因经现代药理证明，黄芪的主要药理成分黄芪多糖能降血糖、改善胰岛素抵抗病证同，与降糖兼顾，标本兼治。

浮小麦甘，凉。入心经。为止汗专药。《本草纲目》言其可“益气除热，止自汗盗汗，骨蒸虚热，妇人劳热。”可用于体虚多汗。浮小麦专敛虚汗，不论自汗、盗汗均可应用，常配合黄芪、麻黄根、或五味子、牡蛎等同用。裴妙荣 就止汗功效，以大鼠足趾部位汗点数、大鼠体重差异、大鼠足趾部位空泡发生率为指标，对浮小麦和小麦进行了止汗功效的研究，实验结果表明浮小麦具有显著的止汗作用，小麦作用不明显。

牡蛎出自《神农本草经》,味咸、微寒，归肝、胆、肾经，有重镇安神，平肝潜阳，收敛固涩，软坚散结，制酸止痛之功。牡蛎具有良好的收涩作用，可用于遗精，崩漏，虚汗，泄泻，带下等症，常与龙骨配伍应用。止汗名方牡蛎散将其作为君药，治疗体虚自汗、盗汗证。《本草备要》谓其：“主男子……补肾正气，止盗汗，去烦热”,同龙骨合用，可增强固涩收敛，清热除烦之效。牡蛎性微寒而质重，敛阴潜阳，对于卫外不固、心阳不潜、阴液外泄者，均可用之。牡蛎煅制后，其收敛固涩之力增强，因此止汗常选用煅牡蛎。研究认为牡蛎作用于神经系统，具有镇静作用，抗惊厥作用且有明显的镇痛作用，推测牡蛎可通过对神经系统的调节，改善紧张焦虑的情绪，从而减少汗出。

3合理平衡量与效

2015年《药典》记载，黄芪临床应用范围为9～30g,浮小麦为15～30g,牡蛎为9～30g。然而，在临床实践中，全小林院士认为用量策略是医生对病人、疾病及病情进行精确判断后，给出的用量对策，合理用量是疗效的关键所在。临床中应根据临床实际情况合理调整剂量。仝小林院士在临床上运用黄芪治疗多汗症时，常用中小剂量10～20 g,取得了很好的疗效。浮小麦常用剂量为15～30g,煅牡蛎一般用量在30～120g,未见副作用。煅牡蛎为敛汗之要药，凡虚汗，皆可用之。临床常与煅龙骨同用。轻汗，煅龙牡各30g:中汗，各45g:大汗，各60～120g。

4病案举例

患者宿某，女，48岁，身高165cm,体质量70 kg,BMI:25.7kgm²。主诉：糖尿病伴随汗出异常18年余。现病史：患者18年前无明显原因出现口干口渴，经当地医院检查后确诊为2型糖尿病，口服二甲双胍、阿卡波糖控制血糖，服药期间血糖控制不佳，且伴有汗出异常等症，疗效欠佳。现为求进一步诊治而来就诊。刻下症见：烘热，自汗出，夜间盗汗，醒后即止，晨起可见枕头被褥湿透，恶风，乏力，口干口渴，自觉下腹硬，腰以下发凉，嗳气，大便量少，无便意，色黑。腹胀明显，纳差。小便色黄。眠差，易醒，醒后难以入睡，情绪不佳。舌胖大有齿痕，脉弦硬偏数。血生化检查示：HbAlc 7.6%,GLU 7.58 molL,ALT84 IU/L,AST44 IU/L,CHO 7.41 mmol/L,载脂蛋白A₁2.18gL,载脂蛋白B1.31gL,LDLc5.11 mmol/L,游离脂肪酸0.61 mmol/L。西医诊断：糖尿病，高脂血症，围绝经期综合征。中医诊断：消渴，汗证。中医辨证：阴虚火旺证。治法：滋阴固表，处方：生黄芪24g,煅龙骨60g,煅牡蛎60g,浮小麦15g,当归15g,黄连9g,盐黄柏15g,知母30g,茵陈30g,赤芍30g,醋五味子15g,醋香附15g,陈皮9g,砂仁6g,炒酸枣仁30g,红曲6g,生姜15g,大枣9g。服药30剂，二诊盗汗好转50%,烘热减轻60%,乏力好转30%,患者诉心情抑郁，情绪不佳。加仙茅30g,淫羊藿15g,山茱萸15g,火麻仁45g。三诊：服药30剂，自汗消失，盗汗好转90%,情绪明显好转，睡眠改善明显，大便仍偏干，故仙茅减为15g,火麻仁增加至60g。四诊时考虑汗出症状已基本消失，故改
以它法调理其余症状。

按：患者处于更年期，根据烘热，自汗出，夜间盗汗，醒后即止，晨起可见枕头被褥湿透，恶风，乏力等症状，辨证为阴虚火旺证。阴虚火旺，火热内蒸，加之夜间卫行于阴，表虚不固，故见盗汗。火热上冲，扰乱心神，则阵发烘热；乏力等均是热伤气阴之象。故选用当归六黄汤加减。全小林院士常用当归六黄汤治疗女性更年期烘热汗出者，认为此方为调整更年期阴阳气血之效方”,李东垣称之为“治盗汗圣药”,仝小林院士用此方时，少量用黄芪，常去熟地黄，以防滋腻，女性更年期，重在调血调肝，故加当归15克：且当归、黄芪、黄连、黄柏、知母清热泻火滋阴，益气固表；煅龙牡固涩敛汗，浮小麦止汗退热除烦，失眠加炒酸枣仁，因患者伴有肝功能异常，故加茵陈、赤芍、醋五味子保肝降酶回。香附、陈皮、砂仁疏肝行气，治疗其嗳气腹胀。红曲调理其血脂异常。二诊时，汗出症状已有明显缓解，加山萸肉增强敛汗功能。更年期“年过四十而阴气自半”,故肾气不足加淫羊藿、仙茅；仝小林院士认为“扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除”,临床常选择淫羊藿、仙茅扶阳抗抑郁。至四诊时，汗出已基本痊愈。诊疗过程中在辨证论治的基础上，临证配伍黄芪、浮小麦、煅牡蛎三味小方可取得良效。