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何庆勇
“细辛入汤剂可以过钱”
有汗亦可用麻黄
何庆勇|著
——越婢加术汤治双腿无力半年案
关键字：越婢加术汤方证；“先辈云有汗不得用麻黄，是言麻黄汤也”；麻黄与石膏配伍
病例实录
杨某，男，78岁。
初诊日期：2017年7月18日。
主诉：双下肢无力，反复头晕半年。
现病史：患者半年前接受肺炎治疗后（具体不详）出现双下肢严重乏力伴轻微水肿，双脚仅能轻微抬离地面，以致步行时双脚拖沓、缓慢，并伴头晕。患者经多方诊治，诸症未见改善，遂来我处诊治。
刻下症：双下肢乏力明显，伴轻度水肿。全身畏寒，出汗较多。头晕，偶有胸闷，夜间时有咳嗽，可平卧，痰黄，量不多。反酸烧心，腹胀，纳眠可。大便3日1行，质干，小便调。
查体：舌暗红，中苔白腻，脉弦滑。
辅助检查：下肢B超提示：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成。
方证辨证
《金匮要略•中风历节病脉证并治第五•附方》说：“《千金方》越婢加术汤治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。”《金匮要略•水气病脉证并治第十四》说：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”笔者临床体会到越婢加术汤的方证是：湿疹，皮炎等（肉极），汗多，双下肢无力，面色偏黄，身面目水肿，脉沉。本案患者双下肢乏力明显，汗出较多，符合越婢加术汤的方证，故方证辨证为越婢加术汤证。
诊断与治疗
诊断：痿证 越婢加术汤方证。
治疗：方用越婢加术汤。
甘 草8g 炒苍术16g 干 姜4g 生石膏32g（包煎） 大 枣15g 生麻黄12g（先煎，去上沫） 8剂，日1剂，水煎服，分3次早、中、晚饭后半小时温服。
二诊（2017年7月24日）：患者诉汤药3剂后，双腿乏力已好转30%。继服此方，双下肢乏力明显改善，仅觉双腿大腿根部乏力，行走时步幅明显增大，双脚已能抬离地面，行走速度增快，头晕、胸闷、反酸、烧心好转。
按语
《金匮要略•中风历节病脉证并治第五•附方》说：“《千金方》越婢加术汤 治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，甘草二两，白术四两，大枣十五枚，上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。”《金匮要略•水气病脉证并治第十四》说：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。”《金匮要略•水气病脉证并治第十四》说：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”
临证中合理使用经方的前提是对条文有精准的理解，不可臆测，亦不可过度解读。此方在“中风历节篇”中有三点需要注意，一为“肉极”，笔者在用此方治疗湿疹案中已详细说明，兹不赘述。第二点为“厉风气”的含义，“厉”在古代含义丰富，此处为邪恶之义最恰当，以形容风邪之重。第三点为“下焦脚弱”的原因，患者素有“肉极”，即病家脾虚湿热重，脾虚湿盛则体重倦怠日久，肌肉无力。清•徐彬《金匮要略论注•第五》言：“盖风胜气浮，下焦本虚，至厥阳独行，而浊阴不降，无以养阴而阴愈虚，则下焦脚弱。”此即阳气升浮太过，不与阴气相交，阴气亦下输不畅，最终导致下焦虚弱。另外，此方在“水气病篇”有一点需要注意，越婢加术汤所主的“里水”存在疑点，方中麻黄走表无疑，根据《千金翼方》对白术利水功效的记载为“主消痰水，逐皮间风水结肿”可知，此方白术所利之水亦非里水。仲景将痰饮之水与水气病之水分列于两章，而现今大多书籍对二者的概念混淆不清，统为一说。痰饮之水邪处在人体内部，一般没有水邪泛溢肌肤的表现，而水气病之水邪多有水肿之证。越婢加术汤所主并非痰饮之水，《医宗金鉴•订正金匮要略注•卷二十一》也说：“里水之‘里’字，当是‘皮’字，岂有里水而用麻黄之理？阅者自知，是传写之讹。”此外，《脉经•卷第八•平水气黄汗其分脉证》也有注语为“一云：皮水。”再观越婢加术汤上下文，上文防己茯苓汤所主为“皮水之病”，下文蒲灰散所主为“厥而皮水者”。故笔者认为，越婢加术汤所主“里水”存在疑点，将“里水”改为“皮水”可能更为恰当。
此方关于麻黄的用法尤为值得探讨。
一是剂量，越婢加术汤乃由越婢汤加白术四两而成。《金匮要略》所载此方中的麻黄剂量均为六两，但《伤寒论•辨太阳病脉证治上第五》中，林亿在桂枝二越婢一汤后的按语为：“越婢汤方，麻黄二两……”而根据其后按语“越婢汤取八分之一，即得麻黄十八铢”所换算的剂量，麻黄又为六两。按语自相矛盾，但应知麻黄为六两无疑。
第二为麻黄的用法，“有汗不得用麻黄”的说法值得商榷，笔者认为“有汗不得用麻黄”是指不可用麻黄汤，而非指单味麻黄！正如清•杨璿《伤寒瘟疫条辨•卷四》说：“先辈云有汗不得用麻黄，是言麻黄汤也；无汗不得用桂枝，是言桂枝汤也，非言麻黄、桂枝二药味也，须知之。”大青龙汤治“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”，麻黄用至六两，而越婢加术汤有“汗大泄”一证，为何麻黄亦用至六两？再有越婢汤所治有“续自汗出”麻黄用六两，麻杏石甘汤治“汗出而喘，无大热者”麻黄用四两，为何？笔者参阅诸多典籍，仅《本经疏证•卷七》说：“《千金》用越婢加术汤，治肉极热……可见阴与阳争，不能胜阳，阳结具而阴散漫，阳上薄而阴不下输。如是而不用麻黄发其阳，阳终不能布。不用石膏泄阳通阴，阴终不能归。故非特用麻黄，且多用。”此以阴阳不交通来解释此类配伍，笔者难以评价其合理性，但值得关注的是运用经方时药物剂量与加减配伍同等重要，石膏在大青龙汤中用量为“鸡子大”，明显较麻黄少，有发汗之功。石膏在越婢汤及其加减方、麻杏石甘汤的用量为“半斤”，明显较麻黄多，这些方子用于发汗较少或基本不用。续命汤中麻黄与石膏等量，均为三两，仲景于方后注明“汗出则愈，不汗更服”，由此看出，续命汤有发汗之功。所以笔者认为麻黄与石膏不同剂量的配伍能改变发汗量，今后临证应多加注意，至于其背后原因，笔者细究未果，今后还会多加考虑。另外，若治疗湿邪较重的患者，笔者一般用苍术代替白术，疗效更佳！
越婢加术汤的方证为：湿疹，皮炎等（肉极），汗多，双下肢无力，面色偏黄，身面目水肿，脉沉。
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发表于 2024-2-22 17:22:22