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发表于 2024-2-20 17:36:41
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赵绍琴、郑惠伯、薛伯寿、路志正、李士懋等中医老前辈诸家医案讲透一个升降散(下)
案12 外感发热(薛伯寿医案)
曹某,男,24岁,2013年4月12日初诊。发热3天,体温最高39℃,既往肾病综合征病史5年,现口服“醋酸泼尼松1.25mg/日,顿服”治疗。就诊于北京协和医院,查血常规:白细胞10.24×109/L,中性粒细胞百分比0.666,淋巴细胞百分比0.244,红细胞3.9×1012/L,血红蛋白118g/L,红细胞压积34.1%;血总蛋白31g/L,白蛋白12g/L,天门冬氨酸氨基转移酶73u/L,总胆汁酸12.3μmol/L,血肌酐157μmol/L,尿素14.02μmol/L,尿酸545μmol/L,无机磷1.50mmol/L,总胆固醇9.20mmol/L,甘油三酯2.00mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇0.65mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇6.54mmol/L;超敏C反应蛋白109.37mg/L;前蛋白15mg/L。24小时尿量290ml,尿总蛋白2420.7mg/L,24小时尿蛋白总量0.70g/24小时。尿红细胞(潜血)80Cells/ul;尿红细胞数量31.2/ul;尿白细胞数量31.6/ul;管型数量8.1/ul;上皮细胞数量31.6/ul;细菌数量60.1/ul。予抗生素(具体用药及用量不详)静滴。现症:发热无汗,周身酸痛,右下肢痛甚,行走困难,坐轮椅来诊。咽痛而干,偶咳无痰,口干口渴,恶心,纳食减少,头晕不痛,大便干,2日一行,尿少色黄,24小时约300ml,双下肢浮肿至膝。查:血压:120/100mmHg。咽部充血,扁桃体无肿大,舌淡红苔薄黄略腻,脉浮细数。
证属温邪上受,表里郁闭,治以透表宣郁、表里双解,处方:银花15g,连翘15g,荆芥穗8g,牛蒡子10g,蝉蜕6g,僵蚕9g,姜黄8g,酒大黄5g,柴胡20g,黄芩10g,芦根15g,炒栀子10g,淡豆豉15g,猪苓10g,茯苓10g。3剂。
二诊:服上药2剂发热即退,周身酸痛、头晕消失,步行来诊。咽已不痛,咳嗽已止,口干口渴减轻,仍恶心纳差,大便稀,每日5至6次,无腹痛。尿量增多,24小时约800ml。双下肢浮肿、沉重乏力明显减轻。舌质暗红苔薄黄,脉沉细。续用柴胡18g,黄芩10g,法半夏9g,太子参10g,沙参12g,猪苓12g,茯苓12g,泽泻15g,麸炒白术10g,益母草10g,白茅根18g,蝉蜕5g,连翘15g,生姜3片,炙甘草8g。14剂调治。
原按:本例病人既往肾病综合征病史5年,体质素虚。此次发热脉症合参,证属温邪上受,表里郁闭。表气郁闭,热不得越,则发热无汗,周身酸痛,右下肢痛甚,咽痛而干,偶咳无痰,口干口渴。里气郁结,秽浊阻塞,则恶心,纳食减少,头晕不痛,大便干;气机升降失调,水道不通,则尿少色黄,双下肢浮肿。治疗以升降散升清透邪,降浊逐秽清里;配伍银翘散加减,辛凉疏风透表;黄芩、栀子豉汤、柴胡宣郁解热;猪苓、茯苓利尿清热祛邪,总以透表宣郁、疏通里气、表里双解为要,故二剂药热退,尿量增,继以小柴胡汤、五苓散加减治疗原发病。[杨光,薛燕星. 薛伯寿运用升降散加减治验五则[J]. 光明中医,2015(06):1288-1290.]
案13 腰凉恶风(薛伯寿医案)
张某某,女,59岁,2013年4月12日初诊。自觉腰部发凉、怕冷恶风一年,不伴腰痛,受风则鼻塞、流涕、周身酸痛不适。咽部疼痛、如物梗阻,夜间症状加重,口干不苦,纳食可,食后胃脘、两胁肋部胀满,大便2~3日一行,偏干。夜眠安,平素性情急躁,怒时口唇青紫。双下肢有牛皮癣病史,近日皮损向外蔓延扩大,瘙痒甚。舌质暗红,苔薄白,脉沉弦。证属气郁血滞,痹阻不通,治以理气活血,泻浊通络,处方:蝉蜕6g,僵蚕8g,姜黄8g,酒大黄3g,黄芪18g,女贞子10g,赤芍10g,防风9g,牛蒡子9g,荆芥穗8g,连翘15g,蒲公英12g,土茯苓15g,白鲜皮15g,苍术10g。7剂。
二诊:药后腰部发凉、怕冷恶风明显减轻,咽痛消失,大便转畅,下肢皮损面积显著缩小,瘙痒减轻,仍口干,食后两胁肋胀满,舌质暗红,苔薄白,脉沉细弦。处方:蝉蜕5g,僵蚕8g,郁金10g,炒栀子10g,黄芪18g,女贞子10g,菟丝子10g,赤芍10g,防风8g,黄精15g,当归10g,浙贝母10g,连翘15g,荆芥穗8g,牛蒡子9g,白鲜皮15g。7剂。药后随访,腰部发凉、怕冷恶风、口干消失,已无食后两胁肋胀满,下肢皮损明显好转,瘙痒未作。
原按:本例辨证属于气郁血滞,痹阻不通,用升降散调畅三焦气机,增黄芪赤风汤益气活血,祛风通络之功,加用荆芥穗、连翘、土茯苓、白鲜皮、苍术祛湿泻浊、清热解毒。二诊诸症减,守法加女贞子、菟丝子、黄精、郁金、炒栀子养血滋阴,疏肝达郁收功,疗程中未用温热药物而腰凉怕冷止,且对牛皮癣有明显疗效。[杨光,薛燕星.薛伯寿运用升降散加减治验五则[J]. 光明中医,2015(06):1288-1290.]
案14 腮腺炎合并脑膜炎(李士懋医案)
刘某,男,11岁。5日前患腮腺炎,右耳下腮腺肿大,高热不退,合并脑膜炎,神识昏昧,体温40.5℃,邀余至医院诊治。脉沉躁急而数,舌绛红苔薄黄干,大便2日未解。此少阳郁热内传心包。予升降散合栀子豉汤,加青蒿10g、黄芩8g、板蓝根10g、马勃3g、薄荷4g、连翘15g。2剂神清热退,颊肿渐消。
原按:此症为热郁气分,气滞不达,郁热不得外透,逼热入营,而见神识昏昧。升降散合栀子豉汤,升清降浊,透达气分之郁热。气机畅通,郁热自可外达而解。王孟英曰:“凡视温证,必察胸脘,如拒按者,必先开泄。”“虽舌绛神昏,但胸下拒按,即不可率投凉润,必参以辛开之品,始有效也。”柳宝诒云:“凡遇此等重症,第一先为热邪寻出路。”邪虽入营,亦必求其透转。升降散合栀子豉汤,升清降浊、辛开苦降,旨在疏理气机,使陷入心包之热得以透转。若率用凉润,反引邪深入。王、柳二公之言当细玩味。[田淑霄,李士懋. 升降散及临床运用. 河北中医学院学报,1994,9(1):40-44]
附:郁热的临床特征
掌握了郁热的特征,就可灵活运用升降散,而不为其纷纭繁杂的症状所惑。下面从脉、舌、神色、症分述之。
其一:脉
郁热的典型脉象是沉而躁数。脉何以沉?……郁热的一个重要病理改变就是气机郁结,使气血不能外达以充盈鼓荡血脉,故尔脉沉。正为《四言举要》所云:“火郁多沉。”脉之沉伏程度,与气机郁结程度成正比。气郁轻者,脉不浮,可中取而见,如杨栗山云:“凡温病脉,不浮不沉,中按洪长滑数,右手反盛于左手,总由怫热郁滞,脉结于中也。”此即指气郁较轻者。气郁重者,脉不仅不浮,反而见沉、见伏,甚至脉厥。如《温病条辨·卷二·六条》:“邹日明温病……脉沉伏,或并脉亦厥”,此即气郁极重而致脉厥者。
脉何以躁?因热邪郁伏于内使然。热为阳邪,主升、主动,气机郁结,热伏于内,必不肯宁静,躁动不安,奔冲激荡,扰动气血,故脉躁数急迫。如《医家心法·诊法》云:“怫郁之脉,大抵多弦涩凝滞,其来也必不能缓,其去也必不肯迟,先有一种似数非数躁动之象。”若郁闭重者,气血滞泣。脉可呈沉小、沉细、沉涩、沉迟乃至脉厥,例《伤寒论·208条》“阳明病脉迟”。
热郁脉之沉小、细、涩、迟、厥,有类虚寒,然断不可误为虚寒。对此,杨栗山曾告诫曰:“凡温病内外有热,其脉沉伏,不洪不数,但指下沉涩而小急,断不可误为虚寒。”二者区别关键在于沉候有力无力,沉取按之无力者,即为虚寒,若沉取按之躁急有力者,即为实热。正如《四诊抉微》曰:“阳气微,不能统运营气于表,脉显阴象而沉者,则按久越微;若阳郁不能浮应卫气于外,脉反沉者,则按久不衰。阴阳寒热之机,在于纤微之辨。”
其二:舌
郁热之舌当红,因气机郁结,邪热不能外达而上灼,故尔舌红。由于郁热的轻重不同,舌红的程度亦有差异。轻者舌微红或仅舌尖红或舌尖部有晶莹突起之红点为粟状;重者全舌皆红,甚至舌绛少津,极重则舌绛干敛。但某些特殊情况下,如大出血、血液病严重贫血、大量输液等,郁热虽盛而舌淡,此时之淡舌不以虚看,当舍舌从脉。
若因湿浊壅塞阻滞气机而导致郁热者,舌苔当厚腻而舌质红。湿未化热则苔白;湿初化热则苔白腻微黄;湿已化热则苔黄腻;湿已全部化热化燥则苔干黄或黑而起芒刺;若湿未化而津已伤者,则苔白厚而干或如积粉,舌质深红或绛紫。
其三:神色
郁热上冲则面赤,然因气滞而气血不畅,故面虽红而有暗滞之感,郁重者,可面色青紫而暗滞。其神,可心烦少寐,或心中躁扰不宁,或嗜语、狂躁、神昏。若因湿遇热伏者,可神情呆滞、嗜睡、朦胧。
其四:症
郁热的症状特点是,内呈一派热象,外呈一派寒象。气机郁滞,阳郁不达,外失阳之温煦,故外呈寒象,如恶寒恶风、肢厥腹冷等;热邪郁伏于内,故内呈热象,如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、溲赤便结等。热扰于心则心烦、昏谵、狂乱;热迫于肺则咳喘、气粗;热郁少阳则口苦、咽干、目眩、胸胁苦满;热淫于肝则动风;热邪迫血妄行则动血发斑;郁热上冲则面赤目赤、咽痛头痛、头汗;郁热下迫则小便赤涩、协热下利或热结旁流等。
以上诸项特点中,以脉沉而躁数最关紧要,其次为舌,若见沉而躁数之脉,舌质又红者,即可诊为郁热。至于症状,千差万别,只作参考,所谓外寒内热,仅指典型郁热证而言,多数没有外寒的表现,不可因无外寒而否定郁热的存在。
郁热的治疗
因为郁热证的病机,一是气机郁滞不畅,二是热郁于内不能透达,所以针对上述病机,则郁热证的治疗原则为宣畅气机,清透郁热。
如何宣畅气机?原则是祛其壅塞,展布气机。因造成气机不畅的原因众多,六淫外袭、或痰湿、瘀血、食积、腑实等壅塞气机者,须祛邪以畅达气机,若情志怫郁而气机不畅者,则须行气理气以疏达气机,若正气虚馁而气机不畅者,又宜扶正以畅达气机。总之,要针对造成气机不畅的原因,有的放矢。
如何清透郁热?“热者寒之”,里有热邪,故当以寒凉之品清之。但清热时,一定要勿过寒凉,因过寒则遏伏气机,则热邪更不易透达,当选用寒而不遏之品清热最宜。经云:“火郁发之”。热郁亦即火郁,亦当发之,所以在治疗郁热证时,当以发之为首务,而清居其次。
升降散善能升清降浊,行气活血,透发郁热,不仅为治温之总方,亦为治郁热之总方。故凡郁热者皆可以升降散主之。
由于致郁原因各异,热邪轻重之殊,正气强弱不同,故临床使用升降散时,尚须依据病情灵活化裁。因湿遏热郁者,加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等;温邪袭肺致郁者,加豆豉、栀子皮、连翘、薄荷、牛蒡子等;情志怫郁致郁者,加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等;瘀血而致热郁者,加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等;痰浊蕴阻致热郁者,加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等;食积中阻而热郁者,加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等;阳明腑实热郁者,加芒硝、枳实;郁热重者加石膏、知母、黄芩等;热郁津伤者加芦根、花粉、石斛等;热郁兼气虚者,去大黄加生芪、党参、升麻、柴胡等;肝经郁热上扰者,加桑叶、菊花、苦丁茶、胆草、栀子、石决明等。总之,应用广泛、加减颇多。
郁热经治疗透达之后,可见身热反剧,面赤、口渴反增等现象,此非病情加剧,乃郁热外达,肌表之热反呈显露之象。判断郁热已然外透的主要标志有五:一为脉由沉伏渐转浮起,由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象;二为舌由绛紫干敛转红活而润;三为周身,四肢由逆冷转温;四为神识由昏昧转清;五为由无汗转周身之正汗。[田淑霄,李士懋. 升降散及临床运用. 河北中医学院学报,1994,9(1):40-44] |
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