铁良辨治尿酸性肾病

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尿酸性肾病(UAN)是指慢性原发性高尿酸血症肾病，亦称“痛风肾”。是由于嘌呤代谢谢紊乱，血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症。由于尿酸结晶沉积于肾脏，导致肾损害，出现腰酸痛、水肿、高血压，尿成酸性，伴轻、中度蛋白尿，部分伴脓尿或菌尿，伴结石者有肾绞痛或血尿，尿浓缩、稀释功能障碍，后期出现肾功能改变至尿毒症。

王铁良主任医师从事中医肾病临床四十余载，临床遣方用药独具匠心，充分发挥中医药辨证施治的优势，辨病、辨证相结合，治疗尿酸性肾病疗效显著。

1 对病因病机的认识
王铁良认为，本病多为本虚标实、虚实夹杂之证。本虚当为脾虚、肾虚，标实当为风、湿、热、浊、瘀阻滞。其特点，初期病变多在关节经络，故病人多以发作性关节红肿疼痛为主要表现，肾脏病变多不明显。机体素虚，卫外不固，复感外邪，内外相因，风、寒、湿、热留注于经络关节，淫居脉道，邪气缠绵日久不去，血滞成瘀，深入骨骼而现痹证；痹证日久，郁而化热，病邪由浅人深，由经络入脏腑，而致相应脏腑病证。病邪日久，邪伤肾阴，阴虚内热，热灼津液，尿中杂质结为砂石，则为石淋；湿热浸淫，热伤肾之脉络，迫血妄行则为血淋；后期则伤及肾络，病情迁延，耗伤正气，肾气亏损，封藏失职，甚则脾肾两亏，湿浊之邪日盛，出现明显的肾损害，可表现为蛋白尿、血尿甚则肾功能不全。

2 辨证施治经验
UAN病情发生隐匿，进展缓慢，病程冗长，在辨证及治疗上，王铁良将本病分为初期及中后期，并对初期治疗给予足够重视。王铁良认为，本病属于正虚邪实、虚实夹杂之证，故临床应辨证论治，重视扶正祛邪，标本兼顾。初期关节痛等症状较为明显，或兼恶寒、发热等表证，表现为邪实，以风湿热痹为主，肾脏病变多不明显，证见发热、恶风，关节红、肿、热、痛，腰酸腿软、口渴心烦、尿黄或赤，舌红，苔黄腻，脉细数。
治以祛风清热除湿、通络活血。药用
豨莶草20g，威灵仙15g，牛膝20g，苍术20g，黄柏20g，胆南星15g，桂枝20g，桃仁15g，红花15g，羌活15g，白芷15g，川芎20g，神曲20g，海风藤30g，青风藤30g，地龙30g，穿山甲l0g，水煎服，日2次。
临床如寒湿明显者，证见关节痛，手足麻木，局部皮肤多不红，畏寒，腰酸痛，舌淡苔白，脉多沉紧而弦，治以益气活血，温宣降浊。药用
黄芪30g，丹参15g，石斛15g，桃仁15g，红花15g，地龙15g，牛膝15g，鸡血藤30g，王不留行20g，刘寄奴20g，仙灵脾15g，赤芍15g，甘草15g，秦艽15g，防风15g，羌活l0g，牡丹皮15g，苍术20g，桔梗20g，木瓜15g，生姜15g，泽泻15g，车前子15g，水煎服，日2次。
UAN发展到中晚期即出现明显的肾损害，尿检常有明显的尿蛋白和血尿，甚至出现轻度肾功能不全。由于病情迁延，耗伤正气，临床表现为虚实夹杂之候，治疗上宜攻补兼施，即补益脾肾，顾护正气，阻止病情发展，利湿泄浊，祛风通络。药用
黄芪30g，太子参15g，山茱萸15g，枸杞子15g，金樱子20g，杜仲20g，威灵仙20g，仙灵脾15g，薏苡仁30g，牛膝20g，桑枝20g，蚕砂l0g，地龙15g，秦艽15g，土茯苓50g，萆薢20g，车前子15g，泽泻15g，水煎服，日2次。
辨证加减：
腰酸痛明显者加续断、菟丝子等补肾壮腰，肾不摄精、夜尿频多者加益智仁、覆盆子、桑螵蛸以温肾固精，湿浊中阻者加姜半夏、六月雪、制大黄以化湿除浊，脾肾两虚明显者加苍术、白术、防风、黄芪等健脾补肾，祛风湿，止痹痛。

3 病案举例
李某，男，52岁，2003年1月8日就诊。患痛风肾2年，平素经常服用别嘌呤醇片控制病情。近1周足趾关节麻、痛加重而就诊。诊见：右足趾麻木、疼痛，腰酸腿软，头晕，时有耳鸣，周身乏力，活动后明显，夜尿频多，纳少，便溏，舌质淡紫、苔白、脉沉细。尿常规检查：蛋白(＋＋)，少量红细胞，尿素氮8.23mmol／L，血肌酐195.47umol／L，血尿酸724umol／L。
辨证属脾肾气阴两虚、湿浊下注。治以益肾健脾、利湿化浊。处方：
黄芪30g，党参15g，麦冬15g，山药15g，山茱萸15g，茯苓15g，金樱子20g，芡实30g，女贞子15g，枸杞子15g，杜仲15g，苍术15g，石韦15g，土茯苓30g，威灵仙20g，薏苡仁20g，淫羊藿20g，水煎服，日2次。
连服3周，症状明显减轻，服药1个月时诸症状改善。肾功检查：尿素氮7.02mmol／L，血肌酐154.64umol／L，血尿酸531umol／L。此后，又随症加减，连续服药2个月，病情得以控制。

4 讨论
祖国医学认为，本病可分属于腰痛、石淋、水肿、痹证、痛风、肾劳等病证范畴内，并均有相关论述与记载。其病机为素禀不足，肾虚脾弱，饮食不节，升降出入失常，清浊失司，或它病及肾，药毒损伤，致湿邪痰浊聚于肾络，阻滞经脉关节，病久则肾元衰竭，出现尿毒证候，肾虚与湿浊、瘀血贯穿于本病始终。目前，中医临床治疗本病尚无统一标准，临床证候错综复杂，缠绵难愈。王铁良在治疗上，初期主要以祛风、除湿、清热、活血、祛邪为主，中后期则扶正祛邪，标本兼治。根据病情发展变化，辨证施治，随证加减，同时提醒患者注意饮食起居的良好控制，故临床屡获良效。