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崔春丽 王晓勇
【摘要】 重症肌无力（ＭＧ）是由体液免疫、细胞免疫、补体系统介导的一种自身免疫疾病，主要影响神经－肌肉接头的传递。表现为肌肉的波动性疲劳，活动后加重，休息后缓解，晨轻暮重，其发病有逐年增加的趋势。目前西医治疗主要以胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素等为主。常出现耐药，病情加重，严重的副反应等情况。中医药治疗ＭＧ疗效显著，具有独特的优势。顾锡镇主任对ＭＧ的中医治疗有着独到的见解，并取得了较好的临床效果。顾锡镇教授认为本病是由于先天不足，后天失养，肝、脾、肾不足所致，故治疗宜补脾益气，补益肝肾等，并从脾胃虚弱型、肝肾亏虚型、肾阳不足型、脾虚夹湿型等证型辨证论治，以补中益气汤为主，配以六味地黄丸、右归丸、参苓白术散等，同时兼顾疏肝理气，解毒消瘤，固护正气，利水消肿等。并对患者进行避风寒，调饮食，畅情志，慎起居等指导，对改善症状，延缓病情进展，减少复发以及西药不良反应有重要意义。
重症肌无力（ｍｙａｓｔｈｅｎｉａｇｒａｖｉｓ，ＭＧ）是由体液免疫、细胞免疫、补体系统介导的一种自身免疫疾病［１］，主要影响神经－肌肉接头的传递。临床表现为肌肉的波动性疲劳，活动后加重，休息后缓解，晨轻暮重。其发病率约为８／１０万，并且有逐年增加的趋势。８０％以上的ＭＧ患者存在胸腺异常，１０％ ～１５％的ＭＧ患者合并胸腺瘤。此病进展快，约有４０％的患者可在两年内进展成全身性肌无力，表现为肌肉萎缩，严重时甚至可能出现肌无力危象，危及生命。目前，西医治疗多采用胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换及胸腺切除等方法，但这并不能阻止疾病的进展。故ＭＧ的治疗仍是世界性难题。中医将ＭＧ归为痿症范畴，不同的病位则出现“睑废”“视歧”“吞咽困难”等诊断。顾锡镇教授师从国医大师周仲瑛，从医３０余年，有着丰富的临床经验，对于ＭＧ的治疗有着独特的见解。
１、病因病机
顾锡镇老师认为本病病位在脾、肾，与肝相关，本病为先天不足，后天失养，致元气虚衰。病因可为外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等。脾为后天之本，为“仓禀之官”，水谷之海，主运化水谷精微，“灌四傍”，濡养四肢肌肉。若脾胃虚弱，则水谷精微生化乏源，四肢五脏失于濡养，则筋骨失养，宗筋弛纵，肌肉消瘦。肾藏精，肾内寄元阴元阳，精血同源，脾运化生精微的功能需要肾阳的温煦，方能运化水谷精微，化为赤血。肾精亦赖于脾之水谷精微的填充方能源源不绝。精虚则不能灌溉，血虚则不能濡养筋骨。肝主藏血，主筋，开窍于目。肝藏血，肾藏精，乙癸同源，精血互生；若肝肾亏虚，精不生血，则不能上注于目，则出现视歧。故本病与脾、肝、肾密切相关，应特别重视脾、肝、肾的调理，不拘泥于“治痿独取阳明”。
２ 辨证施治
“邪之所凑，其气必虚”，顾锡镇老师认为本病是由于先天不足，后天失养，肝、脾、肾不足所致，故治疗宜补脾益气、补益肝肾等。临床上常见证型有脾胃虚弱型、肝肾亏虚型、肾阳不足型、脾虚夹湿型。
２．１ 脾胃虚弱型
患者可见肢体萎软无力，面色萎黄，少气懒言，自汗，纳少便溏，食后腹胀甚，舌淡脉细。治以补益脾胃，常以补中益气汤主之，方中黄芪为君，量尤大，首次以４０～６０ｇ起，具有补中益气、升阳固表之功效。黄芪为补药之长，故名“耆”（俗做芪）。重用黄芪，一则取其补气以益脾胃之效，二则取其补肺气以充实腠理之功，三则取其升举阳气以温分肉之意。现代药理学亦表明，黄芪具有提高机体的免疫力，减少复发次数的作用。但因脾胃虚弱型本就有纳差、腹胀症状，服用大剂量黄芪后此症状可能进一步加重，故黄芪量从４０ｇ起，同时加砂仁、陈皮等理气之品，补而不碍胃。李东垣曰：“脾胃不足之证，须用升麻柴胡苦平味之薄者，阴中之阳，引脾胃中清气行于阳道，及诸经升发阳气，以滋春生之和也。”又引黄芪、人参、甘草甘温之气味上行，充实腠理，使阳气得卫外而为固也。故配升麻引阳明之清气上行，柴胡导少阳之清气上行，上达病灶，白术健脾燥湿，党参益气健脾，陈皮化痰祛湿等。
２．２ 肝肾亏虚型
患者可见复视，肢体软弱无力，肌肉萎缩，甚至可出现肌颤，头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，遗尿遗精，五心烦热，失眠盗汗，舌红少苔，脉弦细。治以补益肝肾、养精填髓，常以补中益气汤合六味地黄丸。此方中黄芪补气健脾，升提中气，地黄补益肝肾，养精填髓。山药平补肝脾肾，茱萸补益肾精，枸杞子补益肝肾，配合茯苓、五味子、覆盆子等诸药，以达到补益肝肾，升提中气之效。
２．３ 肾阳亏虚型
患者可见形寒肢冷，肌肉痿软无力，气短声低，或久咳不止，气喘，动则喘促；心悸怔忡，腰膝酸软，夜尿频多，五更泄泻，舌淡苔薄，脉弱。治以温补肾阳，常以补中益气汤合右归丸加减。方中大剂量黄芪补中益气，升阳固表，巴戟天、仙灵脾、菟丝子，温补肾阳，养精填髓，桂枝温阳调和营卫。
２．４ 脾虚夹湿型
患者可见肢体萎软无力，面色萎黄，纳少，咳嗽痰多，腹胀便溏，四肢肿胀，小便量多，舌淡，苔白腻，脉细。治以益气健脾，化痰祛湿。常以补中益气汤合参苓白术散。方中黄芪、党参健脾；茯苓、白术、薏苡仁补气健脾，助脾运化；陈皮化痰祛湿，理气和胃，使补而不滞。当归养血，山药、莲子调和脾胃，滋脾涩精，固脾之精血。甘草调和诸药。若舌苔太过厚腻，恐黄芪补而碍胃，从而药效减半，可使用仙鹤草补虚补气［５］。仙鹤草又名脱力草，具有补虚的作用，尤其对于精神萎靡，肢体乏力，疲劳怠惰，懒言少气等症状，其效犹如“中药中的激素”。
３ 临床心得
顾锡镇老师在治疗ＭＧ时多重脾肾治，然在治疗的同时需兼顾“肝”。原因有三：（１）肝藏血，肾藏精，乙癸同源，精血互生；若肝肾亏虚，精不生血，则不能上注于目，则出现视歧。故当疾病发展至肾时，需肝肾同治。（２）ＭＧ多以眼睑下垂为主要表现，肝开窍于目，《灵枢·经脉》曰：“足厥阴之脉－连目系，上出额”。（３）ＭＧ为慢性疾病，病程长，易复发，多数来就诊患者都是饱受折磨，故患者常有焦虑、抑郁的情绪伴随，伴有失眠等症状。故治疗时常加疏肝解郁、理气调脾之品。如合欢皮、合欢花，龙骨、牡蛎等。但疏肝理气之品，多辛温香燥，易耗气伤阴，故多配白芍、绿萼梅等养阴柔肝之品。并嘱患者多休息，不过度劳作；注意饮食，忌食辛辣刺激、寒凉败胃之品；调节情绪，树立信心，避免忧思过度；预防外感，未病先防，既病防变。ＭＧ患者多存在胸腺异常，１０％ ～１５％为胸腺瘤。故在治疗时可加用一些抗肿瘤之品。如重楼具有抗肿瘤，消炎，抑制氧化应激等反应［６］。龙葵也具有广泛的抗肿瘤作用，可以抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡，阻滞细胞周期等［７］。ＭＧ患者免疫力差，体虚，常易外感，故方药中常加用玉屏风散固表，顾师使用漏芦、蜂房次数较多。漏芦除了本身具有解毒消肿的作用外，近代药理学表明其还具有抗炎，抗疲劳作用［８］，天山雪莲也具有抗疲劳作用［９］，蜂房具有一些免疫调节作用［１０］。此类患者常可以出现鼻塞、喷嚏等过敏现象，可加用抗过敏药物，如辛夷、苍耳子、灵芝等。ＭＧ患者常用激素，多表现痰湿较甚，方药中常加用薏苡仁、白术、茯苓、茯神等。
４ 验案举隅
例１：患者，女，３７岁，因“双眼睑下垂５年”就诊，患者５年前突发双眼睑下垂，查胸部ＣＴ，发现胸腺瘤，手术后口服溴吡斯的明治疗。目前溴吡斯的明量为６０ｍｇ，１次／ｄ，泼尼松３０ｍｇ／ｄ，顿服。一周前偶感风寒，时有咳嗽，咳痰，痰黄，汗出较多，双眼睑下垂，上眼睑遮盖瞳孔２／３，时有四肢乏力，纳食差，小便正常，大便时干时稀，夜寐正常。舌淡红，苔薄黄腻，脉沉细。此证为脾虚夹湿，兼有外感，治以补气健脾，固表除湿。方药如下：炙黄芪３０ｇ，太子参１０ｇ，醋柴胡５ｇ，炒白术２０ｇ，升麻６ｇ，天山雪莲８ｇ，葛根３０ｇ，浮小麦３０ｇ，黄柏５ｇ，浙贝母１０ｇ，炒薏苡仁２０ｇ，熟地黄１０ｇ，防风１０ｇ，茯苓１０ｇ，黄芩５ｇ。７剂，水煎服。二诊，咳嗽，咯痰好转，汗出较前减少，左眼睑下垂较前好转，遮盖瞳孔约１／２，右眼睑无明显变化，但时有腹胀、纳差，舌淡红，苔薄，脉细。上方去浙贝母，加砂仁、蔻仁各６ｇ，炒谷芽１５ｇ，炒麦芽１５ｇ，黄芪４０ｇ。７剂，水煎服。三诊，患者腹胀较前好转，双眼眼睑遮盖瞳孔约１／３，四肢肌肉无力较前好转，纳食好转，时有入睡困难，舌淡红，苔薄白，脉细。上方加茯神３０ｇ，酸枣仁３０ｇ，黄芪６０ｇ。７剂，水煎服。泼尼松减量为２５ｍｇ／ｄ。四诊，患者睡眠好转，四肢乏力感好转，左眼睑可逐渐睁开，右眼睑遮盖瞳孔１／３，舌淡红，苔薄白，脉细，上方改黄芪８０ｇ，３０剂。溴吡斯的明改为３０ｍｇ，１次／ｄ。继续治疗１年后，现患者双眼完全睁开且无疲劳感，四肢活动轻松，泼尼松已完全停用，溴吡斯的明１５ｍｇ，１次／ｄ。目前患者继续口服中药至今。
按：中医认为“目是脏腑气血之精华”，本病以双眼睑下垂为主要症状，后因胸腺瘤行手术治疗，１周前又感风寒，病情加重，总属本虚标实之证。本病为脾胃虚弱，气血生化无源，无力升举，故而出现眼睑下垂。治以补气健脾，升阳举陷，方用补中益气汤。方中重用黄芪，配伍太子参、白术以补益脾气，升麻、柴胡以升阳举陷，同时予固表敛汗，化痰之类。等他症好转后，逐渐加大黄芪用量，同时加用砂仁、蔻仁、炒谷芽１５ｇ，炒麦芽１５ｇ等，使得补而不滞，预防大量黄芪引起的碍胃不适。全方气血生化有源，诸药之力均能上达病所，以达补脾气，益气血，升清阳之效，气血得以濡养胞睑肌肉，肌肉得以壮实，开阖得以有力。
例２：患者，男，５７岁，因“四肢无力１０年，加重１个月”就诊。患者１０年前突发四肢无力，胸部ＣＴ示胸腺瘤，手术治疗后，症状稍有好转，但四肢仍感无力，体虚，常有外感，现口服泼尼松６０ｍｇ，溴吡斯的明１２０ｍｇ，每６ｈ１次。１个月前患者外感后，发热，咳嗽咯痰，呼吸费力，考虑肺部感染住院治疗。
经治疗后，肺部感染控制，但肢体无力较前严重，四肢肌力约４－级，呼吸费力，时有气喘，动则喘甚，面色白，腰膝酸冷，纳差，小便量多，大便溏，夜寐差，舌胖淡白，边有齿痕，苔薄白、薄黄，脉弱。本病为久病脾肾阳虚，外感风寒，入里化热，治以健脾温肾，兼清里热。方药如下：黄芪４０ｇ，黄芩６ｇ，太子参１０ｇ，炒白术３０ｇ，防风１０ｇ，醋柴胡６ｇ，山药３０ｇ，葛根３０ｇ，茯神３０ｇ，炒谷芽１５ｇ，炒麦芽１５ｇ，金刚刺３０ｇ，阿胶１０ｇ，枸杞１０ｇ，熟地黄１０ｇ，砂仁１０ｇ，灵芝１０ｇ，浙贝母１０ｇ，仙灵脾１０ｇ，杜仲１０ｇ，薏苡仁３０ｇ，蜂房１０ｇ，漏芦１０ｇ。１４剂，水煎服。
二诊，患者四肢无力、呼吸费力、气喘较前好转，可下地走路，但仍有腰膝酸冷，纳食较前好转，小便量多，大便尚可，舌淡有齿痕，苔薄腻，脉弱。原方去黄芩、浙贝母，黄芪加量为６０ｇ，升麻６ｇ，当归１０ｇ，川芎１０ｇ，莲子１０ｇ，巴戟天１５ｇ。３０剂，水煎服。三诊，患者仍有四肢无力，腰膝酸冷较前好转，夜寐可，但小便量多，舌淡有齿痕，苔薄腻，脉弱。上方黄芪加量８０ｇ，加蔻仁６ｇ，加乌药１０ｇ，益智仁１０ｇ。３０剂，水煎服。改泼尼松３０ｍｇ／ｄ，顿服。四诊：患者四肢无力较前好转，仍有波动，四肢肌力约４＋级，小便较前好转，大便正常。原方改黄芪１００ｇ，３０剂。溴吡斯的明减量为６０ｍｇ，１次／ｄ，泼尼松为２５ｍｇ／ｄ。此后患者继续口服中药，溴吡斯的明与泼尼松交替递减。目前患者四肢无力症状已消失，泼尼松已停用，溴吡斯的明，１５ｍｇ／次，１次／ｄ。
按：患者久病及肾，伤及肾阳，肾阳不足，不能温煦四肢肌肉，导致四肢无力。同时兼有肾阳不足的一系列表现。本病治以温补肾阳，升阳举陷。以补中益气汤合右归丸为主方。阿胶补肺养血，熟地黄补肾阴，养精填髓，仙灵脾、杜仲温补肾阳。患者长期口服泼尼松，易感染，咳嗽痰多，予加用蜂房、漏芦等祛湿。全方补气为主，配以补肾益精之品，诸药散布四肢百骸，使得肌肉得以濡养，疾病渐愈。
助化疗后，慢性ＲＥ症状显著。患者自诉１ｄ内大便无数次，不堪其扰，严重影响生活质量。考虑其病为直肠癌肿，本在脾虚，结合舌淡红苔少，脉弦细，兼有泻痢日久耗伤气阴。故以大量益气健脾利湿药为伍，同时黄精、百合等益气养阴，扶助正气。《本经》言百合“主邪气腹胀心痛，利大小便，补中益气”。《名医别录》：“薤白可除寒热，去水气，温中……下重者气滞也，可四逆散加此，以泄气滞。”《本经逢原》：“佛手专破滞气，治痢下后重。”故加百合、佛手、薤白行气除滞缓解里急后重的症状，并稍佐以黄连清利湿热。考虑其就诊时间为术后１年多，仍处于肿瘤高复发风险的阶段，故加以半枝莲、白花蛇舌草清热解毒散结。二诊患者大便次数改善不明显，且肛周糜烂似有加重，综合考虑，前方过多地顾及到疾病本身。结合最近的复查结果提示直肠癌并无明显复发转移表现，而疾病当下处于久痢的厥阴证阶段。即在肝阳虚馁的基础上，又有相火内郁化热，因而形成了口渴、怕冷等寒热交错的表现。故前方过多的行气健脾除湿治法一时收效不显。《本经逢原》言黄精“阳衰阴盛人服之，每致泄泻痞满”。《得配本草》中百合“肠滑者禁用，多服伤脾气，中气寒则下降”，故本方中用了大剂量黄精、百合稍有不妥。考虑患者当下的症状严重，故先解决当下之急。患者有肛门热痛，口渴，舌淡红苔少等热象，又有怕冷的寒证表现，脉弦细属肝，故改投乌梅丸。原方以调寒热，施补泻，急投其标，并兼顾根本，复诊症状有明显改善。四诊患者近日大便次数稍多，但整体状况已有改善，效不更方，故仅加石榴皮、马齿苋、薤白及肉豆蔻行气涩肠对症治疗。五诊诸症明显改善，大便次数也减为４～５次／ｄ，考虑邪气已除，标证不显。患者虽处于无瘤阶段，但仍属于全身正气虚的状态，且经历手术、放疗、化疗，使素体更虚。故回归到疾病本身，以益气健脾为法扶正以固本培元。
４ 结 语
随着放射线技术的日益精进，放射治疗成为越来越多恶性肿瘤的主要治疗措施，与之相关的ＲＥ发病率也逐年攀升［８－９］。吴煜教授认为直肠癌总属本虚标实，本虚为脾虚、肾亏，正气不足，标实多为湿、痰、瘀互结。在此基础上加之放射线热毒侵袭，形成了ＲＥ。并且主张ＲＥ的现代中医临证治疗，不可因循守旧，应注意辨病与辨证的有机结合，不可偏执一方，不可过分拘泥于一症或数症。乌梅丸方含四逆汤、当归四逆汤、泻心汤等方之意，寒热并进，攻补兼投，补而不滞，尤其适用于ＲＥ慢性期证属厥阴阳虚，内有郁热者。有待于进一步开展临床研究验证及挖掘其疗效特征，并观察其对患者远期生活质量的改善情况。
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发表于 2024-2-1 13:55:04