彭江云辨治重症肌无力经验浅探

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云岭名医彭江云教授系吴氏扶阳学派第三代传人，师承国家级名老中医吴生元教授，从事中医临床、科研、教学等工作3O余年，临床经验丰富，临诊尤重辨证论治，提倡有是证用是方，有是症用是药。

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是由多种抗体介导、补体共同参与及细胞免疫依赖：引起神经肌肉接头处神经递质传递障碍，导致骨骼肌无力为主要症状的疾病，属中医痿证范畴，全球患病率为(40～180)／lo0万，每年发病率为(4—12)／100万。

1 发病机制

彭师认为脾胃气虚，肝。肾不足，复感外邪为MG发病的主要机制。《素问·太阴阳明论》谓：“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。’ 素问·痿论》日：‘髀主身之肌肉。’《圣济总录》云：‘ 由真气虚弱，为风湿侵袭⋯⋯致机关纵缓，不能维持，故全身手足不遂也。”等诸多经典论述亦指出MG的病机。

2 辨治思路

彭师认为MG分发作期和缓解期两个阶段。发作期特点为“病在肌肉，症为无力”，治当以峻补其气为主；缓解期常表现为‘髀胃亏虚，肝肾不足”，治以补益肝肾，健运脾胃为主。临诊因证选方，据症加减，每以大剂量黄芪(实测重用黄芪150 250g无明显升高血压之患)，常能收到满意疗效。

3 病例

成某，男，53岁，云南内燃机厂职工，2015年l2月4日初诊。自诉双眼睑反复下垂10余年，加重1月。于西医院诊为“重症肌无力”，予服用醋酸泼尼松片、溴吡斯的明治疗，症状明显改善。近1月自觉症状加重，故来诊治。刻见：双眼睑下垂，右侧明显，遇冷加重，迎风流泪，看两侧物体则视歧，自觉腰痛伴双下肢酸软无力，无异常汗出，吞咽正常，纳寐可，二便调；舌质暗红，苔白腻，脉弦。西医诊断：重症肌无力。中医诊断：痿证(脾。肾两虚，气血不足)。治宜健脾补肾，补益气血。方用补中桂枝汤加减。处方：黄芪250g，党参30g，炙升麻10g，柴胡10g，白术15g，陈皮10g，当归10g，桂枝15g，白芍15g，大枣10g，生姜3片，炙甘草10g。5剂，每日1剂水煎3次，分早中晚3次饭后温服。并嘱患者避风寒，勿劳累，监测血压。

2016年1月2日二诊：诉服药后双眼睑无下垂。现症：稍有迎风流泪，双下肢无力，时有腰痛，看两侧物体时仍视歧，自觉眼花。1：3干、苦，右侧眼睑肿胀不适，胃脘部无不适，纳寐可，二便调；舌淡红，苔薄白，脉弦。BP：130／80mmHg。辨证：脾肾亏虚、气阴不足。治宜补益脾肾、益气养阴。方用知柏地黄丸加味。处方：黄芪150g，熟地黄20g，山药15g，山茱萸15g，泽泻lOg，茯苓30g，牡丹皮10g，知母10g，黄柏10g，青箱子10g，密蒙花10g。5剂，服药同上。

2016年1月20日三诊：自诉无双眼睑下垂，口千苦已缓解，腰背部稍有酸痛，看两侧物体时仍视歧，未诉其他不适，纳寐可，二便调；舌偏红，苔薄白夹黄，脉沉缓。BP：115／75mmHg。辨证：肝肾不足，气血亏虚。治宜补益肝肾，调养气血。方选黄芪果杞汤。处方：黄芪200g，葛根20g，枸杞15g，制首乌15g，杜仲15g，补骨脂10g，天麻15g，杭菊lOg，蔓荆子lOg，大枣10g，炙甘草10g。5剂，服药同上。治疗至今控制良好。

按：患者因脾胃气虚，肝肾不足，复感外邪而发本病。脾胃气虚则生化乏源，肝肾不足致使精血津液亏损，筋脉肌肉因之失养而弛纵，肌消肉痿，不能束骨而利关节，外邪侵袭，内外合邪，发为痿证。初诊眼睑下垂乃脾胃气虚之象；遇冷加重、迎风流泪为风寒侵袭之征；肝肾亏虚，故双下肢无力、腰背时痛，视歧；舌质暗红，苔白腻，脉弦为之佐证。彭师认为有形之精血不能速生，无形之气所当急固。患者以眼睑下垂为主，脾气亏虚明显，治当急补其气，故初诊处以补中桂枝汤，方中补中益气汤重用黄芪以急补脾胃之气，桂枝汤调和营卫以御外邪。二诊为肝肾亏虚之征；口干苦等示阴虚有热。故洽以知柏地黄丸加味，稍减黄芪之量防其性温而耗伤津液，知柏地黄丸益肾清热。三诊已无阴虚之征，故治以黄芪果杞汤直补肝肾而善后。

补中桂枝汤乃吴生元教授创立。由补中益气汤合桂枝汤组成，方中黄芪、当归益气养血，黄芪重用至250g以达峻补其气之功；白术、党参健脾补中，伍陈皮理气；桂枝汤调和营卫，抵御外邪；配柴胡、升麻以升清降浊。知柏地黄丸滋阴清热，补益肝肾；思《内经·痿论=》‘抬痿独取阳明”之旨，加黄芪以补脾胃之气，稍减量防过于温燥；青箱子、密蒙花明目清肝。黄芪果杞汤为亦吴生元教授所创，方中重用黄芪直补脾胃之气，葛根人阳明升陷下之气，东垣谓：‘干葛，其气轻浮，鼓舞胃气上行’；枸杞、制首乌、杜仲、补骨脂补益肝肾；天麻、杭菊、蔓荆子疏风清肝明目；大枣、炙甘草调补脾胃。