米逸颖运用侯氏黑散加减治疗重症肌无力的经验

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李守然

【摘要】米逸颖从事中医临床工作数十年，积累了丰富的临证经验。临证处方善用古方、经方，辨证准确，用药精当，往往以平淡之剂挽沉疴重疾。她用方师古而不泥古，善于将经方融汇变通，拓展应用。侯氏黑散出自《金匮要略·中风历节篇》，治疗”大风四肢烦重，心中恶寒不足者”。由于原文叙证简略，并且涉及此方者仅一条，客观上限制了经方侯氏黑散的发展。本文通过米逸颖运用侯氏黑散治疗重症肌无力的一则验案，分析其运用侯氏黑散的经验，研究对经方侯氏黑散的应用。

米逸颖是卫生部北京医院中医科主任医师，从事中医临床工作数十年，积累了丰富的临床经验。米主任在临床实践中，坚持谨守病机、审因论治，其处方用药精当，尤其善用古方。侯氏黑散出自《金匮要略》，用于治疗“大风四肢烦重，心中恶寒不足者”。米主任据此引申其意，用其治疗重症肌无力，取得了很好的临床疗效。现将米主任运用侯氏黑散加减治疗重症肌无力的验案一则介绍如下。

1 病案举例

患者，女，18岁，2008年8月初诊。患者2003年初出现四肢乏力症状，进而出现活动受限，咀嚼困难，在当地医院诊断为“重症肌无力”，自服中药(具体不详)效果不理想。2005年患者症状加重，遂在协和医院行胸部CT检查，提示：胸腺增生。予口服溴吡斯的明180 mg，每日2次，之后患者症状略有缓解，但稍有劳累即症状加重。患者于2008年7月行胸腺增生切除术，术后1个月仍乏力明显，下肢痿软，不能久立，眼睑抬举无力，咀嚼困难。畏寒恶风，反复外感；少气懒言，心烦，四肢沉重。大便稀溏，小便正常；舌质淡，舌苔薄白，脉沉细。患者先天禀赋不足，后天失养，致气血亏虚，阴阳失调。内虚气血不足，精微物质不能荣养筋骨肌肉，故肢体无力，少气懒言。中气不足，腠理亦难固摄。腠理开泄，故恶风畏寒，易反复外感。心烦，四肢沉重，为挟湿挟热之象。故中医诊断：痿症；证属气血亏虚，外邪侵袭。仿侯氏黑散加减处方：防风10g，葛根15 g，当归10g，炒白术10g，茯苓30g，猪苓30 g，升麻lO g，桔梗10 g，党参g，生黄芪g，生杜仲g，黄精10g，菟丝子1Og，熟地20g，山药10g，山萸肉10g，泽泻10 g，丹皮10 g，黄芩10 g，川芎10 g，桂枝10 g。水煎每日1剂，2次分服。连续服用14剂，患者自觉畏寒怕冷减轻，身体乏力较前好转，但仍有肢体沉重疼痛感。予上方加羌活10 g、穿山龙10g、白僵蚕10 姜黄10 g、鸡血藤15 g。再进14剂，患者自觉肢体沉重感也明显减轻可长时间站立，自己缓慢步行活动，咀嚼亦不觉费力，无明显畏寒表现，查其脉细弱，舌质略淡，舌苔薄白。嘱患者上方改为2日服用l剂，坚持服用。数月后患者复诊，诉溴吡斯的明已改为90 mg，每日2次，一直坚持服用汤药治疗，病情未出现反复。现活动基本正常，可正常学习与生活。

2 体会

重症肌无力是一种表现为神经肌肉传导障碍的获得性自身免疫性疾病，目前现代医学对于重症肌无力并无满意的治疗方法，而临床表明中医药对于病情平稳的重症肌无力患者有很好的治疗效果。侯氏黑散由菊花、白术、细辛、茯苓、牡蛎、防风、桔梗、人参、矾石、黄芩、当归、生姜、川芎、桂枝等药组成。方中菊花能制火而平木，木平则风熄，火降则热除；防风、细辛以祛风；当归、川芎以养血；人参、白术以补气；黄芩以清肺热，桔梗以和膈气，茯苓通心气而行脾湿，姜、桂助阳分而达四肢，牡蛎、白矾酸敛涩收，又能化顽痰。
米主任认为，所谓中风，无非风、热、痰、湿、瘀、虚诸端。或因其一，或因其二三，致使经脉不通而发病。侯氏黑散中寓祛风、清热、行湿、化痰、益气、养血、通经络诸法为一体，是治疗风邪侵袭的基本方。

临床上凡受风邪侵袭，并有挟湿、挟瘀、挟热、挟虚，导致四肢烦重者皆可用之。但临床处方，理应灵活，切忌生搬硬套。侯氏黑散原方中菊花四十分，量最大，清热熄风为君。余药通、补、清等作用各不相同，各司其职，为臣为使。其意在以清热祛风为主，而不伤正。临床中当观风、热、痰、湿、瘀诸邪何者偏盛，选择恰当药物为君而加减成方。倘若正虚较著，而邪实不盛，亦可取其方意，酌情加入补益药品而组方。

《内经》日：“邪之所凑，其气必虚”。《脾胃论》云：“元气之不能充，诸病之所由生也”。该患者元气不充，气血不足，导致肢体痿软烦重，此证以正虚为主。针对此证候，米主任于原方中加入黄芪、黄精、山药、杜仲、菟丝子、熟地等补脾益肾之品，增强扶养正气之力，以培元固本，提高机体生生之力。复诊后患者怕冷、倦怠症状均减轻，此为正气渐复之象。但患者仍有肢体沉重疼痛感，此为风湿痹阻、血脉不畅之故。因此在补益脾肾的基础上，再加强祛风除湿、疏通血脉之药味，如羌活、穿山龙、白僵蚕等，以求标本同治，使正盛而邪退，此为治病求本、攻补兼施之法。此法贯穿治疗始终，故收效甚佳。