补气升提法治重症肌无力

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陈国中

重症肌无力是一种影响神经肌肉接头传递的一组全身骨胳肌肉都可累及的慢性疾病，属于自身免疫性疾病，主要表现为受影响的肌肉极易疲劳，常以眼睑下垂、复视为首发症状，逐步累及面肌、吞咽肌、颈肌和四肢肌而出现气短懒动，稍稍活动即感手脚酸软、颈项重、走路无故易跌等。目前，治疗此顽疾多采用嗅吡斯的明、新斯的明等抗胆碱脂酶药物，皮质类固醇激素等免疫抑制药物，手术疗法，血浆交换法等，疗效令人难以满意。笔者探索用中医药辨证施治取得了较好和稳定的疗效。

1 辨证属气虚升提失职

该病属于中医“痿证”、“眼下垂”等病症范畴，乃由脾、肾、肝亏虚，筋脉肌肉失养所致。其病因为“饮食失节，寒温不适”，“喜怒忧恐，劳役过度”。病机为“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位”，脾胃气虚、清阳下陷所致。脾胃为营卫气血生化之源，脾胃气虚，纳运乏力，故饮食减少、少气懒言、大便稀薄；脾主升清，脾虚则清阳不升，中气下陷，故见妇科之子宫脱垂、妊娠及产后癃闭、胎动不安、月经过多；眼科之眼睑下垂、麻痹性斜视等；清阳陷于下焦，郁遏不达则发热，因非实火，故其热不甚，病程较长，时发时止、手心热甚于手背，与外感发热之热甚不休、手背热甚于手心者不同；气虚腠理不固，阴液外泄则自汗。

2 补气升提为主要治法

重症肌无力治则应遵循《内经》所说的“劳者温之，损者温之”，具体治法是“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”。《医门法律》东垣所论饮食劳倦，内伤元气，则胃脘之阳不能升举，并心肺之气，陷人于中焦，而用补中益气治之。脾胃居中州，司升降，主运化，脾主升，胃主降，太阴脾土之升，则清精和内脏得举；脾能升胃得降，脾胃协调运化，纳食有职，营卫气血生化有源；脾胃气健，肾肝阴火不得以乘其土位。

3 方剂补中益气汤为主

补中益气汤别名为“医工汤”(《伤寒论今释》卷七引《方函口诀》)，¨白金代 李东垣《脾胃论》。组成：黄芪1钱(现代，量18g，下同)，甘草(炙)5分(9g)，人参(去芦)3分(6g)，升麻3分(6g)，柴胡3分(6g)，橘皮3分(6g)，当归身(酒洗)3分(6g)，白术3分(6g)。

用法：上药暇咀，都作一服。水二盏，煎至一盏，去滓，空腹时稍热服(现代用法：水煎服，或作丸剂，每服10g～15g，1天2～3次，温开水或姜汤下。

此方本主治脾胃气虚，发热，自汗出，渴喜温饮，头痛恶寒，饮食无味，少气懒言，体倦肢软，面色咣白，大便稀溏，脉洪而虚，舌质淡，苔薄白；或气虚下陷，脱肛，子宫下垂，久泻，久痢，久疟、崩漏等，以及清阳下陷诸证。

方中重用黄芪，味甘微温，人牌、肺经，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强其补益中气之功。血为气之母，气虚时久，营血亦亏，故用当归养血和营，协人参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，《本草纲目》谓：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”，共为佐使。炙甘草调和诸药，亦为使药。诸药合用，使气虚得补，气陷得升则诸症自愈。

综合全方，一则补气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸证自可痊愈；一则升提中气，恢复中焦升降之功能，使下脱、下垂之证自复其位。其配伍特点是升提药与补气药同用，专为气虚发热、气虚内脏下陷而设。

4 典型案例

黄某某，男，39岁，2005年9月17日诊。睁眼无力1年。1年前出现睁眼无力症状，干体力活时症状明显加重，休息时则减轻，除睁眼无力外，无其他任何症状。在省城医院诊断为重症肌无力眼肌型，配服用嗅吡斯的明、新斯的明等抗胆碱脂酶药物疗效欠佳。最近症状明显加重，尝试来我处求治。患者面色咣白，眼裂小，频睁又合，如困倦状，其他肌肉尚强健有力，自述常发热，自汗出，渴喜温饮，饮食乏味、易疲乏，严重时头昏，舌质淡，苔薄白，脉虚。处以补中益气汤加减治疗。组方：党参、黄芪各20g，当归10g，升麻、柴胡、橘皮、炙甘草各6克。7剂，水煎服。服药之后诸症有减。复诊，上方加肉桂2g再服15剂后诸症明显好转，眼裂已恢复近原样。嘱其原方续服1个月，巩固疗效。

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黄芪葛根汤治疗重症肌无力68例临床观察

徐淑文

重症肌无力是神经肌肉接头处传递障碍所致的慢性疾病。多数学者认为重症肌无力是由自身乙酰胆碱受体(AcllR)致敏的自身免疫性疾病。临床表现以受累骨骼肌极易疲劳，经休息或服用抗胆碱酯酶药物以后，肌无力症状减轻或暂时好转为主要特征。发病初期以眼外肌受累最为常见，眼睑下垂，斜视或复视，表情肌和咀嚼肌也常受累，病情波动，朝轻暮重，40％病例在数月或者2年内逐步累及延髓肌、脊髓肌、躯干肌等而转化为全身型肌无力。

西医治疗使用抗胆碱酯酶药物、肾上腺皮质激素、或行血浆交换、胸腺切除等疗法。但抗胆碱酯酶药物长期使用会使乙酰胆碱受体严重破坏，使病情加重顽固难治。激素治疗有副作用，部分病人可在初期使病情加重，甚至出现危象，且有些病人有激素使用禁忌证。血浆交换疗法有效，但价格昂贵。手术切除胸腺有些病人不能接受。目前诊断易于明确，但治疗比较复杂。笔者从1994年起，用自拟纯中药方剂黄芪葛根汤共观察治疗68例重症肌无力患者，收到十分显著的疗效。有些患者从1994年治愈后至今没有复发。现将结果总结如下。

1 临床资料

1．1 一般资料1994～2oo3年末共观察68例重症肌无力患者，其中66例为门诊病人，2例为住院病人。66例门诊病人均由同仁医院神经内科门诊确诊后转来，2例住院病人是到同仁医院神经内科病房会诊的患者。病例选择为服西药效果不佳或未服西药的患者。68例患者中男性39例，女性29例。年龄最小1岁零2个月，最大77岁。病程最短3d，最长6年。治疗前未服西药者16例，服抗胆碱酯酶药物者52例，同时服肾上腺皮质激素者21例。

1．2 诊断标准参照第1O版《实用内科学》中所规定的诊断标准。(1)受累骨骼肌群的极易疲劳性(疲劳试验阳性，即令病人受累骨骼肌群作重复或持续收缩动作，见被试肌肉出现暂时瘫痪或肌无力明显加重)；(2)药物试验，方法为：肌注新斯的明0．5～1 (同时加用阿托品0．5 以减少新斯的明副作用)，30～45rnin后，比较注射前受累骨骼肌的肌肉、眼裂等变化，于注射药物后肌无力显著改善者为阳性，即可明确诊断；(3)肌电图重复电刺激，低频(3Hz)或高频(30～5OHz)刺激尺神经或面神经，记录远端诱发电位。低频刺激后衰减在10％以上。高频刺激没有变化或稍有增高；(4)63％ ～95％的患者血清抗乙酰胆碱受体抗体升高。以上4项标准中，第1、2项为必备条件，其余2项为参考条件，二项必备条件或必备条件加参考条件中的任何1项即可诊断。

1．3 临床分型 按《实用神经病学》分为五型：I型：单纯眼肌型。Ⅱ型：延髓肌型。Ⅲ型：脊髓肌型。Ⅳ型：全身肌型。V型：肌萎缩型。本组观察的68例重症肌无力患者，I型53例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例，Ⅳ型6例，V型2例。

1．4 中医辨证分型68例重症肌无力患者按中医辨证分为脾胃气虚型(52例)、脾肾俱虚型(1O例)、脾虚肝旺型(6例)。

2 治疗方法

2．1 方剂组成及治法用自拟方黄氏葛根汤，即由黄芪20g，葛根15g，当归15g，赤芍15g，陈皮10g，甘草10g组成。1剂／d，早、晚服，2个月为1疗程。

2．2 随证加减化裁 对不能叙述病情或家长对病情叙述不详的患儿，临床症状只有眼睑下垂而无其它不适的患者，均以黄芪葛根汤原方进行治疗。对能辨清证候的患者则以黄芪葛根汤进行加味。脾胃气虚型：用黄芪葛根汤原方，气虚明显者以黄芪葛根汤加山药、白术、党参、升麻。脾肾俱虚型：阳虚为主者，以黄芪葛根汤加肉桂、附子、鹿角胶、巴戟天；阴虚为主者，以黄芪葛根汤加生地、山萸肉、枸杞子、五味子。脾虚肝旺型：以黄芪葛根汤加柴胡、胆草、白芍。

3 治疗结果

3．1 疗效标准 (参照许贤豪的《神经免疫学》)。(1)临床痊愈：临床症状和体征消失，能正常生活、学习和工作，停用一切治疗重症肌无力的药物，3年以上无复发；(2)显效：临床症状和体征有明显好转，能自理生活，坚持学习或轻工作，治疗重症肌无力药物的药量减少1／2以上，历时1个月以上无复发；(3)好转：临床症状和体征有好转，生活自理能力有善，治疗重症肌无力的药物用量减少1／4以上，历时1个月以上元复发；(4)无效：临床症状和体征元好转，甚至有恶化。

3．2 治疗结果68例重症肌无力患者经过1～2个疗程治疗后，临床痊愈29例，(42．7％)；显效28例(41．2％)；好转8例(11．8％)；无效2例(2．9％)；复发1例(1．4％)。总有效率95．7％。本组病例治疗前后均进行了疲劳试验和血清抗乙酰胆碱受体抗体测定和对照，经统计学处理，差异显著(P<0．O1)。

4 典型病例

例1，陶××，男，4岁就诊El期：1994年8月15El。主诉：双眼睑下垂4个月。病史：该患者于1994年3月一天，其母发现患儿双眼周围有泪珠，继之出现眼斜视。1周后出现双眼睑下垂。于1994年4月6 El到同仁医院神经内科就诊。经做疲劳试验及新斯的明和阿托品试验，结果阳性，诊断为重症肌无力。给予吡啶斯的明，半片，'lid；强地松，5mg，Qa。服药3月后症状减轻，但停药后病情反复。为求中医治疗，由同仁医院神经内科转来我院治疗。刻下症：双眼睑下垂，遮挡眼球1／2，视物向右侧斜视，走路易摔跤，汗多，夜眠不实，大便稀，4次，d，小便少，舌体稍胖大，苔薄白，脉沉滑。综观症、舌、脉，辨证为脾胃气虚。治则：健脾益气。方药：黄芪20g，葛根lOg，当归lOg，赤芍lOg，陈皮lOg，白术log，山药lOg，甘草lOg，7剂，水煎服。8月22El二诊时，左眼睑下垂减轻，仍右眼睑下垂，走路摔跤，汗减，纳增，眠渐好，大便偏稀，2次，d，小便调，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。上方加升麻6g，7剂，水煎服。8月29 El三诊时，双睑下垂均减轻，遮挡眼球1／3，走路摔跤次数减少，汗明显减少，纳可，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。上方去升麻6g，7剂，水煎服。停服吡啶斯的明。9月5日四诊时，双眼睑下垂已复原，走路及奔跑有力，已不出汗，纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑有力。继服上方1个月。1O月11 El患者和其母特来告之，一切如常。激素经逐渐减量停服。为巩固疗效，再服上方l4剂。病告痊愈，随访3年未再复发，2003年9月再次随访，一切正常。

例2，张××，男，64岁，退休工人。就诊时间：1997年5月21 El。主诉：左眼睑下垂5个月。病史：该患者于5月前因玩麻将时隋绪紧张多虑，而出现左眼睑下垂，因眼睑下垂不严重故未治疗，1月前左眼睑下垂加重，于当地(北京燕山石化医院)治疗无效，于1997年5月16 El到同仁医院神经内科就诊，经做疲劳试验及吡啶斯的明和阿托品试验，结果阳性，诊断为重症肌无力。给予吡啶斯的明，1片，硼。服药后因出现支气管哮喘而停服此药，经同仁医院神经内科介绍，前来我院求中医治疗。刻下症：左眼睑下垂，遮挡全部眼球，视物复视，体倦乏力，动则尤甚，胸闷，频频太息，耳鸣耳聋，急躁易怒，夜寐多梦，腹胀纳少，舌暗红，体胖大有齿痕，苔白，脉弦滑。中医辨证属脾虚肝旺。治法：健脾疏肝。方药：黄芪20g，葛根20g，当归15g，山药20g，白术15g，柴胡15g，胆草lOg，白芍15g，陈皮10g，甘草lOg，7剂水煎服。二诊时，左眼睑下垂减轻，遮挡眼球1／2，仍有复视。继服上方7剂。三诊时，左眼睑下垂明显好转，遮挡眼球1／3，时有复视。上方去胆草lOg，继服7剂。四诊时，左眼睑基本正常，余症已消。为巩固疗效，再服上方14剂。经月余治疗，病告痊愈。随访3年未再复发。

5 讨论

重症肌无力属于中医“痿证”范畴，根据其发病部位又分为“五痿”，即“皮痿”、“肌痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”。《三因极一病证方论·五痿叙论=》说：“人身五体内属五脏，若随情妄用，喜怒不节，劳兼并，致内脏精血虚耗，荣卫失度⋯⋯，使皮毛、筋骨、肌肉痿弱无力以运动，故致痿襞”。重症肌无力患者出现的眼睑下垂《目经大成》称为“睑废”，若出现复视，《灵枢·大惑论》称为“视歧”。

在多年的临床观察中，笔者认为本病与脾肾肝有关，但与脾的关系更为密切。脾主运化为后天之本，肾藏精为先天之本，先天不足和后天失养均可发为此病。另外肝主疏泄，可调节脾胃的功能，肝失疏泄，可影响脾胃的运化而发为此病。思虑过度、饮食不当、饮食不洁或饥饱失常均可损伤脾胃，脾胃虚弱，运化失常，机体失养也可导致本病的发生。经日：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气El已衰，脉道不利，筋骨肌肉皆元气以生，故不用焉。”

笔者通过对68例重症肌无力患者的临床观察，证明黄芪葛根汤疗效显著可靠，总有效率达95．7％。黄芪葛根汤以黄芪葛根为主药，益气升阳。实验研究证明：黄芪葛根可调节免疫功能，影响免疫应答过程，提高自身免疫能力，对治疗重症肌无力起着关键作用。当归、赤芍为辅药，可补血养血，充养肌肉。中医有“气为血之帅，血为气之母”之说，气与血的关系如影随形，故补气的同时必须补血，气血双补，则正气扶，血液充，肌肉充实，形体得养。另外于补药当中佐理气之陈皮，以达补而不滞，气血畅行之目的。甘草为使，调和诸药。在临证中，根据患者的兼症不同，又可在原方的基础上随症加味，做到辨病与辨证相结合。由于中药作用持久，所以对递减抗胆碱酯酶药物和激素的剂量起着重要作用。68例重症肌无力患者中，有29例患者经1～2个疗程治疗后，全部停用西药，随访3年，没有复发，疗效稳定可靠，且无副作用。由此可以证明中药治疗重症肌无力具有西药不能比拟的独特疗效。