椒目瓜蒌汤方

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悬饮——源堤归壑汤（焦树德方）

【组成】全瓜蒌30g，川椒目6～9g，杏仁9g，枳壳9g，广橘红9g，茯苓15～25g，冬瓜皮30g，淡猪苓15g，车前子（包煎）9～15g，泽泻12g，桂枝5g。

【用法】水煎服。

【功效主治】用于悬饮（渗出性胸膜炎胸腔积液）。

【方解】《金匮要略》痰饮篇中有“水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”的记载；《诸病源候论》中也有“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸府，结而成痰”的说法。一般来说，痰饮源于肾，动于脾，贮于肺，治疗痰饮要从肺、脾、肾入手。治肺是“导水必自高源”，治脾是“筑以防堤”，治肾是“使水归其壑”。所以要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者，还要兼用消饮破痰之剂攻之。前人有“治饮之法，顺气为先，分导次之。气顺则津液流通，痰饮运下，自小便而出”的经验。又有“及其结而成坚癖，则兼以消痰破饮之剂以攻之”的主张。《金匮要略》中虽有治悬饮的“十枣汤”，但因其药有毒性，攻力猛峻，不适于常服及体弱者。为此焦老师结合其多年临床经验，参考《医醇賸义》椒目瓜蒌汤方，加重其用量增减其药味，组拟成源堤归壑汤。方中用川椒目、瓜蒌或葶苈子、桑白皮，逐水消饮；以杏仁、枳壳、橘红，顺气、降逆、化痰；茯苓、冬瓜皮，利湿健脾；又以泽泻、猪苓、车前子，导水下行自小便而出。《金匮要略》中指出，治疗痰饮“当以温药和之”，故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出。实践证明，于方中加入桂枝后，患者的小便量会明显增多。本方采用了“导水必自高源”的精神，从治肺（顺气、消痰饮）入手，结合利水（治肾）、化湿（治脾），并运用“以温药和之”的经验，屡用于临床，均取得了满意的效果。

【验案】曹某，男，18岁。10多天来咳嗽，气短，咳时牵引胸胁疼痛，尤以左侧明显，只能向左侧卧，走路则喘，口干不欲多饮，食欲不振，二便尚润。舌苔薄色浅黄，脉象沉细数。西医学检查：左胸叩诊呈实音，心浊音界消失。心脏右移，在胸骨右侧才可听到心音，未闻杂音。胸部X线透视：左侧渗出性胸膜炎，左胸腔积水，纵膈被迫右移。四诊合参，诊为悬饮。治以消饮逐水之法，用源堤归壑汤稍事加减。处方：全瓜蒌30g，川椒目9g，桑白皮12g，猪苓15g，茯苓15g，车前子（包煎）12g，杏仁9g，枳壳9g。水煎服，5剂。二诊时，诸症略减轻。上方加桂枝5g，冬瓜皮30g，5剂。服此方后，小便显著增多，曾有一夜排尿一大盆。此5剂药服完后已不咳不喘，能平卧及向两侧卧，心脏听诊已复位。又服5剂，诸症消失，食欲增加，每日可吃1斤多，已能干农活。仍投第二诊方，前后共服24剂。2个月后X线胸透：胸腔积液完全消失。以后追访时，体健。

【方源】《焦树德学术思想临床经验综论》

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靳×，男， 23 岁。1 周前不慎受凉，即出现右侧胸痛、气短、 咳嗽，咯白粘痰，舌暗红、苔白腻中微黄，脉弦滑。×线片提示右肺底积液。 辨证为痰饮阻于胸胁，宜泻肺逐饮，健脾化痰为主，佐以清热散结。方用椒 目瓜蒌汤加减，连服 2 周，症状消失，×线片复查示右侧隔肌粘连。继以前 方加桔梗、枳壳各 10 克宣降气机，桃仁、红花活血祛瘀，消除粘连而痊愈。

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我的一位患者71岁老人，18年5月无明显诱因出现右侧胸痛，持续4天后入院检查发现肺癌伴胸水，行化疗并抽胸水治疗，症状得到缓解，但随后胸水复发，且化疗副作用明显，综合考虑后转中医治疗。

初诊时候，患者自述胸闷、胸胀，偶有咳嗽，一咳嗽就容易引起胸痛、气喘，不能平卧，晚上睡眠需侧到一边，致睡眠受影响，且胃口差、无食欲。观舌苔薄白腻，脉沉弦。

胸腔积液在中医上属于“悬饮”的范畴，是一种虚实夹杂的病理状态，本虚为脾肾阳虚，标实为邪气盛行、水饮停聚，继而影响到它脏。该患者亦症属饮停胸胁，宜逐水祛饮，遂开方椒目瓜蒌汤，取椒目、瓜蒌、桑白皮、苏子、茯苓、生姜皮、半夏、白蒺藜、冬瓜皮等中药综合调理。

服药7剂后复诊，患者诉胸痛有所缓解、咳嗽有所减轻，遂开原方继服；再1月后，胸闷症状缓解近一半，睡眠也有所改善，能安稳睡个5、6小时左右；治疗3个月后复查，肿瘤稍有缩小，胸水已消退，且无复发，遂继服用中药治疗，至今也已有3年余。