夏桂成教授辨治经前期漏红证的体会

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作者:施艳秋

凡在经前期出现**漏红，并随月经周期发作者，称为经前期漏红，或称经前期出血，现代妇科学称为黄体期出血。本病亦为临床所常见。其特征为每届经前期**漏红，出血量少，点滴不净，少则3天，多则半月，与经间期出血相连接，与经期延长相混淆。夏教授在长期临床观察中，发现本病不同于经期延长、经漏、赤带及经间期出血等病证，具有一定的特点，且有些病情复杂和顽固，常反复发作，故应专题讨论。

1 传统辨治

按传统的辨治方法，依据一般出血病的常规，从虚、热、瘀论治。虚者指气虚不能摄血；热者指血热迫血妄行；瘀者指血瘀血室，致血不得归经。经前期漏红亦不例外，亦应从虚、热、瘀论治。虚应为阳气之不足，乃脾肾之亏虚，以致子宫失于固藏，故见出血量少，色偏淡，无血块，伴有腰?楚，腹胀，大便易溏，纳食不佳，神疲乏力，舌质淡红，脉细弱。治当健脾补肾，益气摄血，方选归脾汤加续断、菟丝子、紫石英等，必要时可加阿胶、鹿角胶等；热应为阴虚郁火证，故见经前期漏红，量稍多，色红，质粘腻，伴有胸闷烦躁，乳房胀痛，头昏头痛，口干舌燥，夜寐甚差，大便偏干，小便黄少，舌红绛、苔黄腻，脉弦数。治当滋阴养血，凉血清热，方选保阴煎加女贞子、旱莲草、桑寄生；瘀应为肾虚血瘀，故见漏红量少，色紫黯，质粘腻，有小血块，或有小腹或少腹胀痛，胸闷烦躁，大便偏黑，舌紫暗，脉细弦。治当补肾助阳，化瘀止血。方选加味失笑散加续断、紫石英等。

2 辨治特色

临床辨治特色，其一是调周法治疗，其二是辨病施治。

2.1 调周治法 即周期中4期均治。经后期属于周期中的奠基阶段，治以滋阴养血，佐以健脾助阳，方用归芍地黄汤合异功散。药用炒当归、白芍、山药、山茱萸、熟地黄、牡丹皮、茯苓、太子参、白术、陈皮、续断、菟丝子、炙甘草等。随着经后期的后移，还要逐渐加入杜仲、肉苁蓉、锁阳等，以阳中求阴，促进阴长。经间排卵期，是重阴转阳的转化期，亦是本病治疗的重要时期，补肾调气血以促转化，方用自拟经验方补肾促排卵汤。药用炒当归、赤芍、白芍、山药、山茱萸、熟地黄、炒牡丹皮、茯苓、续断、菟丝子、鹿角、五灵脂等。经前期漏红，脾肾亏虚者多，故常加党参、黄芪等；如有明显的阴虚血热现象者，经前在原方基础上去鹿角、当归，加女贞子、旱莲草、紫河车等，有利于经前期控制出血。经前期是阳长的时期，也是漏红发作的时期，有相当部分患者，表现出心肝火旺的血热证候，因此，在经前期以补肾助阳的同时，必须佐以清热止血之法，方选健固汤，或毓麟珠，合丹栀逍遥散加减。药用党参、白术、山药、牡丹皮、茯苓、续断、菟丝子、鹿角霜或鹿角胶、钩藤、栀子、炒荆芥、大蓟、小蓟等。但是病发时期，要在辨证的前提下，结合调周法。血瘀证者，可在加味失笑散合毓麟珠方上进退，因为补肾助阳有利于活血化瘀，或者限制血瘀的发展。血热证者，可在保阴煎的方药中加续断、紫石英、制香附等，不仅照顾到经前期的特点，而且亦有利于经期经血排泄之顺畅。脾肾气虚证者，仍当以健固汤加减，或偏于脾虚者，可以温土毓麟汤治之。行经期是重阳转阴的转化时期，排泄经血有利于阳转阴，故经血的顺利排泄，标示转化顺利，故需用五味调经散(汤)加味。药用丹参、赤芍、五灵脂、山楂、益母草，再加入艾叶、制香附、茯苓、续断、牡丹皮等。如阴虚血热，表现月经过多者，上方去艾叶、丹参，加入大蓟、小蓟、生地黄等。如气虚脾弱，亦见月经过多者，上方去丹参、赤芍，加入炒白术、党参(重用)、砂仁等。总之，调周法亦要针对各种证型进行辨证加减，但前提在于调整周期中阴阳消长转化的整体，以保障月经周期演变的正常进行，自无经前期漏红之疾也。

2.2 辨病施治 经前期漏红，与黄体功能不全有关。因此通过查黄体激素(P)，以及有关的雌激素(E2)、泌乳素(PRL)等，简单易行的测量基础体温(简称BBT)，均有助于疾病的诊断，利于针对性的施治。根据夏教授诊治的体会，亦有2种类型。其一是单纯性孕酮低下，即脾肾阳虚者，症见经前期**漏红，量较少，色淡或红，伴有腰腿?软，神疲乏力，小腹冷感，经期大便易溏，舌质淡红，脉细弱。血查孕酮偏低，BBT呈高温相偏低、偏短，或偏缓慢上升、缓慢下降。治当健脾补肾，益气固经，方用归脾汤合寿胎丸加减。药用党参、黄芪、白术、茯苓、炒酸枣仁、煨木香、杜仲、菟丝子、阿胶、紫石英、荆芥等，经前期服，经行即停，下次经前期续服上方，经期即停，如法服用3个月经经前期。其二因其他内分泌激素干扰所致者，常见的有泌乳素偏高，孕酮低下，即阴虚郁热者。症见经前期漏红，有时略多，色鲜红，或有小血块，胸闷烦躁，乳房或乳头胀痛，或有头痛失眠，腰痛，小腹或有冷痛，舌质偏红、苔黄腻，脉细弦带数。血查P偏低，PRL偏高，BBT高温相呈偏高趋向，或呈犬齿状波动。治当滋阴助阳，清肝解郁，方用调经种玉丸合钩藤汤加减。药用当归、白芍、山药、山茱萸、生地黄、牡丹皮、茯苓、续断、紫石英、制香附、钩藤、蒺藜、山栀、炒酸枣仁等。服法同上，连服3个月经经前期，或者加服乌鸡白凤丸合逍遥丸，除少数顽固者外，一般均能获效。

3 临床体会

在辨治经前期漏红的过程中，有几点体会，供临床参考。①处理调经与止血的矛盾。经前期漏红，应用止血方药，原是治疗所需，但经前期与行经期相连接，前人曾有“经前以理气为先”之说，理气者，实际上指调经之意，所谓经血未动理气为先，理气为了调经，调经必须理气，以保障经期经血排泄顺畅，所以止血与调经存在矛盾性。夏教授认为经前期漏红，绝大多数患者出血少或甚少，除极少数出血稍多者需加入适量的止血药外，一般不宜止血，即使应用止血药物，亦应考虑到寓调经于止血之中，如用大蓟、小蓟、茜草、血余炭、炒五灵脂、蒲黄等；或者在补气清热药的应用中，亦必须注意行经期停用，以免影响经血的顺利排泄。②避免劳累，疏导心理，稳定情绪。劳累易伤脾肾，或致脾肾虚者加重，将会延长经前期出血；心理的不稳定、情绪急躁，对泌乳素有升高的影响，从而导致孕酮的低下，因而造成经前期漏红。故在药物治疗的同时，务必注意休息，稳定情绪。③注意排除器质性疾病。凡经治不愈的经前期漏红病证，尤其是属于血瘀证型者，必须通过有关检查，排除炎症、息肉、肿瘤性疾病，宫颈口息肉及重度宫颈内侧糜烂，亦易发生经前期漏红病证，所有这些均应排除。