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发表于 2024-6-12 14:56:26
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附子、大黄为阴阳二证两大柱角
“善用将军药（大黄），为医家第一能事”（《经历杂论》）。既会用附子，又会用大黄，方是医林高手，郑钦安说过，“附子、大黄为阴阳二证两大柱角”。
《千金方》温脾汤就是本方去细辛加干姜、人参、甘草（或桂心）变化而成，主治“久积冷热，赤白痢者”；《本事方》中温脾汤，则是大黄附子汤去细辛加桂心、于姜、甘草、厚朴，主治“痼冷在肠胃间，连年腹痛，泄泻，休作无时”；《张氏医通》载本方治色瘅，因房事过伤，血蓄小腹而发黄，见身黄额上微黑，小便利，大便黑，小腹连腰下痛。大黄附子汤去细辛加肉桂。
金匮大黄附子汤，细辛散寒止痛良，
温下治法代表方，寒积里实服之康。
方 解
本方寒凉泻下与辛热助阳并用，乃“温下”剂之基本配伍。
方中附子辛热，温里散寒；
细辛辛温宣通，散寒止痛，协附子，使寒邪宜散；
大黄苦寒，荡涤积结，协附子、细辛破结滞之寒邪；
三药合用，共奏温中散寒，通下止痛。若寒甚者，加川椒；胃脘满痛或拒按者，加枳实、厚朴，其效更佳。
本方证为寒邪与积滞互结于肠道，阳气不运所致。寒邪内侵，阳气不通，肠道传化失职，故腹痛、大便秘结;寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛;积滞内停，阳气不达四末，则见手足不温;阳气郁闭，故见发热，但非大热;阴寒内盛，舌苔白腻，脉弦紧为寒实之象。治宜温通并用，以温散寒凝而开闭结，通下大便而除积滞。方中附子大辛大热，温阳祛寒，为君药。大黄苦寒，荡涤肠胃积滞，为臣药，二者寒温并用，温阳之中具有导滞之功。细辛辛散温通，散寒止痛，为佐药。三药合用，温里以祛寒，通下以泻实，共奏温下之功。
方药加减
若寒实胶结脐下，绕脐不止，腹痛较剧而便秘者，加当归、芒硝。
若胃气虚弱、心下痞满，加人参合温脾汤
药 解
医林俗语有云：人参杀人无过，大黄救人无功。汉有《本经》列大黄为“草之下品”，明有张介宾把大黄和人参、熟地、附子并称为“中药四维”，以大黄为药中良将。
医家知大黄性苦寒，善于荡涤肠胃，推陈致新，泻下力强，所以称大黄为“将军”，为治疗积滞便秘之要药。既是良将，所以又雅称“黄良”。因大黄有一个主产地 在四川，所以又得“川军”一名。而大黄表面有时可见类白色网状纹理及星点（异型维管束），像黄色缎面一样，所以又美称“锦纹”。大黄还有许多小字，如火参、肤 如等。还有个藏语名，叫“君木扎”，治疗“协日”病。
大黄生于“蓼科”大家族，有三兄弟。其中掌叶大黄和唐古特大黄（鸡爪大黄）主产于甘肃、青海等地，为“北大黄”。药用大黄主产于四川，为“南大黄”。大黄的药用部位是“根及根茎”。加工时，刮去外皮，请忌用铁器，因为会变黑。
大黄的功效是泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经。（这里功效有几个版本，泻下攻积，凉血止血，泻火解毒，活血祛瘀，清泄湿热及泻下攻积，清热泻火，止血，解毒，活血祛瘀）
附子是什么？《本草正义》里形容说：
“其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”附子，是中药四大主药(人参、石膏、大黄、附子)，四大主药又称之为“药中四维”，可见其重要。附子之功，在于温五脏之阳。
附子温肾阳，既用于肾阳虚惫不能化气行水、尿少所致之水肿(如人参汤、真武汤)，又用于虚劳之夜尿频多、腰痛神疲之证(如金匮肾气丸)。泌尿系结石方中稍佐附子3～5克，有增强排石之功。
附子温脾阳，对脾阳虚水谷运化失职之久泻、水泻，或暴泻损及脾阳者强制性脊柱炎，附子合炮姜、焦白术、茯苓、炙甘草、人参、伏龙肝，少佐乌梅、黄连，取效亦捷。
附子亦温肺阳及肝阳，中医术语中习惯上不称肺阳虚、肝阳虚，实际上肺气虚而有寒象者即为肺阳虚(如咳喘、咯痰清稀、背冷、形寒)；肝为刚脏，内寄相火，肝阴肝血为本，肝阳肝气为用，肝阴肝血虽多不足之证，肝阳、肝气亦有用怯之时。其证疲惫乏力，悒悒不乐，巅顶冷痛，胁肋、少腹隐痛，阴器冷感。脉弦缓。肺阳虚可用附子合干姜、炙甘草；肝阳虚可用附子合桂枝、黄芪。
附子又为痹证要药，痹证含义很广强制性脊柱炎，包括风湿性、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、肩关节周围炎等二十多种疾病。
上海祝味菊（1884～1951年）针对当时医界"投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前"之偏见，放胆用附子治疗危重病证。观其医案，附子用量超出常用量，少则12～15g，多则30g，故有"祝附子"之名盛传于沪滨。他在处方中，将温阳药附子与潜阳药（灵磁石、生龙齿）或与安神药（酸枣仁、朱茯神）并用，能使阳气振作而潜藏，神气安然而勿浮，深得附子配伍之妙。
虞抟称：“附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，能引补气药行十二经以追复散失之元阳，引补血药入血分以滋养不足之真阴，引发散药开腠理以驱逐在表之风寒，引温暖药达下焦以祛除在里之冷湿。”吴绶说：附子“有退阴回阳之力，起死回生之功”。
上海名老中医方行维先生擅于将附子与羚羊角配伍使用。方氏指出：附子为回阳救逆之妙品，羚羊角为镇肝熄风之要药，一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成。其作用有二：一则交济阴阳，二则扶阳生阴。对于肝旺于上、肾亏于下，母子相离之证，具有平衡阴阳之殊功。
焦树德善用附子治疗尪痹（主要指类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等），取其"大补肾命真火，祛在里之寒邪"，常配熟地、川断以补肾精，配羌活、独活入太阳、少阴、督脉三经，以散在上在下在表在里之寒湿（见焦树德《方剂心得十讲》，人民卫生出版社1997年7月版229～234页），并创制尪痹冲剂，解关节之痛，深受病家青睐。
附子中毒最先出现的症状是头晕，心慌，口、舌、唇、四肢发麻，说话不爽利。此际可用淘米水一大碗即服，有缓解中毒症状的作用，然后可用甘草60克水煎服。
（华医生个人经验：1、生绿豆一把、放臼内捣碎，加冷水少许，快速服下。2、蜂蜜六汤匙，冲少许冷水，快速服下。）严重者除上述症状外，兼见恶心呕吐，皮肤冷湿，胸闷，心律慢而弱，血压下降，早搏，心律不齐，体温下降，或突然抽搐，应及时送医院综合急救。
细辛，辛，温。有小毒。归心、肺、肾经。芳香气浓，辛温走窜，入心、肺、肾经，通彻表里上下，有小毒而力较强。善祛风散寒、通窍止痛，为治风寒、风湿所致诸痛及鼻渊鼻塞头痛之良药。能温散肺寒、化痰饮，为治寒饮伏肺之要药。最宜少阴头痛、鼻渊与牙痛。《别录》称其治“齆鼻不闻香臭”。黄芩苦寒入肺、胆，清上焦之热，疗痈肿诸疮。大辛大温、大苦大寒合用，则辛散寒降各逞其能，外寒内热双解，鼻渊岂有不效哉。
方中大黄的用量一般不宜超过附子，若见特殊情况，酌情调整剂量使用。
医案举隅 《古方便览》载一男子，年五十余，腹痛数年。先生诊之，心下痞硬，腹中雷鸣。乃作半夏泻心汤上使饮之，未奏效。一日，突然大恶寒战栗，而绞痛两三倍于常。于是更作大黄附子汤，痛顿止，续服数日，病不再发。赵守真治钟某，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，每痛多为饮食寒冷所诱发。诊见脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。此病乃阴寒凝聚，而前服理中辈无功者，仅驱寒而不逐积耳。今两法并用，与大黄附子汤。并告之：此为金匮成方，屡用有效，不可为外言所惑也。后半年相晤，果两剂而差（《治验回忆录》）。
郑良怀治一患者，胸腹胀满，气促不能平卧，身热，大便五日来通，脉沉而弦紧。沉则在里，弦紧为寒，该病应为阴寒凝结于内，阳气被阻于外，非温不能化其里寒，非下不能散其内结。乃以大黄附子细辛汤治之。处方：大黄，附子，细辛。一剂，大便通，胀痛消，身热亦解（《福建中医医案医话选编第2集》）。
胡希恕治刘某，男，36岁。左小腿部疼痛，腰亦强急不适，或痛，经中西药治疗一年多不效，口中和，不思饮，苔白润，脉弦迟。证属寒饮阻滞，经筋失养，治以温通化滞，兼养筋和血，与大黄附子汤合芍药甘草汤。处方：大黄、附子、赤芍、白芍、细辛、炙甘草。二诊、上药服六剂，腰强急减，遇劳则小腿仍痛，上方加苍术，再服六剂，腰强急基本痊愈，小腿部疼痛亦减，继服一月诸症不复发（《经方传真》）。
温脾汤,属于阳虚寒积证，有的说它阳虚冷积，便秘。那这个区别就是说既有寒积，寒积是属于实的方面，又体质基础是阳虚，阳气不足，所以这个寒呢，温脾汤的寒很重要是个寒从中生为主的。即使临床上温脾汤证的诱发也有可能跟饮食的不注意有关。但是它这个寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞在肠道，那造成腹痛便秘，脐下绞痛绕脐不止。那温脾汤证这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比，因为有实邪，所以相比理中汤、理中丸那一类腹痛要重一些，但是一般也不是很剧烈的。脾阳不足表现会伴随有一组中焦虚寒（的症状），中焦虚寒那就是手足清冷或者手足不温，苔白不渴，脉沉或者迟像这一类（症状），这个就（是）基础的中焦虚寒证。但是中焦虚寒证比较典型（的症状）是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛，便秘。所以它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况它还是一般都喜温的，所以针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要攻下，中焦虚寒要温补脾阳，内生之寒，温补结合。那整个这个方它基本上是个温阳的方，在仲景，（是在）像四逆汤这一类基础上发展组合起来的。现在我们选（的）这个方呢是《千金方》上的，含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，《千金方》还有一个温脾汤，过去教材有时候（也）选这个。这张方温下，攻下力量强一点，因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方从它的组成来看，大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看呢，用芒硝来增强大黄的攻下力量，用干姜来增强附子的温里祛寒力量。那实际上姜、附同用，温里祛寒力量很强。大黄、芒硝联用呢，那泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来的五版温脾汤选用的，它（的）攻下力量，攻下冷积力量要强一些。人参、当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法和前面的大黄附子汤的温散结合的治法呢，针对了这种寒邪来路不同。也针对了寒实和这种兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒它形成有虚寒的特点，尽管由于这个虚寒导致冷积内停，要温补和攻下相结合。这方里的使药是甘草，甘草实际上既帮助人参补气，和附子、干姜构成温补结构，又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构了。 从温脾汤的配伍特点来看，它体现了温通、泻下、补益三法兼备。温、下、补，温通、泻下、补益三法俱备。寓温（补）于攻下之中，也就是说温里祛寒和泻下相结合。大黄虽然是苦寒的，但和附子、干姜联用，去性取用，整个这个方温阳以祛寒，攻下不伤正，因为它又有温补结合的，实际上还是在过去经方的药物配伍特点和基础方的结构，（从）这三个（方面）发展来的。
麻子仁丸，丸药、汤药功效方向是不同的，丸药呢，丸者缓也，以润肠为主；用汤药呢，这其中有小承气汤，你作为开汤药再小，它毕竟有清下的作用，所以用汤药方向往往就向清下热结，清下燥热去了，以下为主了。用丸药以润为主了，这个（是）要注意的。经常这个方人们有时候就开成汤药，汤药就泻下作用比较突出了。用丸药以润下作用为主了。所以功效发挥方向受剂型的影响。而且这个方，用法上可能要注意了，即使用丸药，张仲景还强调，如梧桐子大十丸。梧桐子大（那）很小，你像那个梧桐子，好小。像那个桂枝茯苓丸它用一丸还兔屎大，要比这大得多了。梧桐子大十丸，开始吃十丸，他可能大便不见得很通，那你增加，怎么（增加呢）？渐加。要密切观察，观察着增加。增加到什么程度呢？以知为度。以知，知道。谁知道？肠道知道。也就是说有反映了，能够起到润下作用了。为度，就行了。一般保持这个量，用二、三天，不能久服。久服就由润到下了。当然你用这个汤药，汤剂形式更是下了。那整个这个方来讲呢，它是润下的一个结合了。以麻子仁作为君药，是润肠通便药。杏仁、芍药、麻子仁和后面白蜜都有润肠作用。因为有燥热，润肠同时，白芍的益阴养血，还有一定的补充，除了润肠，还能够补充阴血不足。如果有燥热积滞，它可以有腹痛，缓急止痛了。但整个这量很小，梧桐子大十丸，含有它的成分很少了。杏仁主要是降肺气，通腑气。所以杏仁在这里的运用呢，也就配合枳实、厚朴。它可以降肺气，通腑气。体现肺和大肠相表里。佐药部分呢，大黄、枳实、厚朴，它实际上是一个小承气汤。这个小承气汤在这里以丸药的形式，而且服用量又很小，在整方配伍中间是配合润下。稍微具有清泄胃肠燥热的作用，所以整个方润下结合，润肠为主。这是指的用丸剂时候的这个特点了。用白蜜作佐使呢，它还是有润肠清热作用。
这个方的配伍特点，它配有小承气，但是和润相结合呢，下不伤正，润不滋腻，是一种润和下结合的方法。但作丸剂时以润为主，开这汤药往往是以下为主了。这个方剂型服法刚才讲了，这里专都提炼剂型服法特点了。
在运用方面呢，辨证要点，大便秘结，小便频数。在临床使用我们虽然写小便频数，临床运用实际上呢，它以肠燥，整体津液的匮乏不明显。没有影响整体津液（的）气化，所以至少（对）膀胱气化的影响不明显，这作为一个运用的标准。如果燥热较重，那你也可以用汤剂了。在使用注意方面呢，毕竟这个方里是润下结合，不是纯属润肠，毕竟润肠要结合泻下燥热，所以年纪太大，津亏血少，精血不足的，还是以纯润肠为主。孕妇应该慎用。这个方多用于现在痔疮发生便秘或者肛肠科的一些手术后，通便使用，有些作为一种手术常规用药。当然痔疮它有个血行瘀滞的问题，所以加当归、桃仁畅通血行，活血，和这个方结合使用更好了。出血呢，常与地榆、槐花结合。如果说肠道燥热伤津重的，当然这个方可以增加养阴清热（的药），那都是可以调整用量，配汤剂了。
济川煎,这个方它实际上是一个肾虚便秘。它从本质来讲呢，应该说肾精不足，肾阳也不足，从肾虚这个概念。肾精不足，精不足，精亏，精血不能互相转化。精不足，其中偏重于阳不足，因为阴阳俱盛，精中间了。肾主藏精，肾精内寓元阴元阳。所以它会有一组基础的，肾精不足不能生髓养骨充脑，一种最基本的肾虚见症。实际上肾的概念，由肾精藏精化气，肾精里面内寓元阴元阳，从肾的物质基础，它肾就是一个精，我们有时候初学中医容易把它看成肾精、肾气、肾阴、肾阳四个单元，这（是）不对的。肾本身就像个太极图，在古代《老子道德经》时代，那就用天地的一个架构看待肾。肾是人生命（的）起源，天地中间这个道，一个基本物质的总规律。所以它这个比喻，到了宋代才开始有太极图，用它来动态的反映道家那个思想。你看太极图，一个圆的，肾藏精那个精就是，中间呢含有两部分，内寓元阴元阳，肾藏精内寓元阴元阳。《内经》说精化为气，肾精化生肾气。怎么化的呢？肾阳蒸化肾阴，化生肾气。那这个肾精化气中间肾阳蒸化肾阴就产生四个概念。肾无实证，肾多虚证，由于实证归到膀胱去了。那肾精不足，肾气不足，肾阴虚，肾阳虚，不管哪个虚，有一组症状是共同的，精亏症状。肾阳不足也好，肾阴不足也好，肾阴肾阳内寓肾精之中，都会影响到肾精的亏损。不管肾阴肾阳哪个虚，由于影响到肾精亏损，肾精化生肾气的，那就必然也会影响到肾气的亏损。肾的功能很多，分解到这四个，各有所长，各有侧重。当然我们这里不是在讨论中基，如果讨论中基那就涉及到肾精，涉及有哪些功能，肾阳、肾阴、肾气各涉及哪些功能？说明这个问题主要是考虑，这个证有一般肾精不足的表现，比如腰膝酸软，头晕目眩。我们说它肾精亏损，肾气虚，肾阴虚，肾阳虚都有的。当然（以）这两个症状作为代表了，因为教材主治里安排这两个作为代表了。那肾精亏损又还有其他的相应的表现，所以在肾阴虚，肾阳虚，肾气虚里它共同都存在这个肾精不足的表现。精不足侧重是阳的不足，反映了阳的不足。阳不足不能气化，不能蒸腾气化，气化无力，水液不布。水液不布，开合失利，肾司二便，开合失司了，这样就造成小便可以清长而渗就是频数呢，大便秘结。水液布散加开合两方面呢，由于肾精不足终至肾阳不足，就可以造成小便清长或频数，那大便可以秘结。那这类实际上由津液不能布散，失去润泽，那它跟前面说麻子仁丸之类燥热伤损津液不同。所以舌象、脉象有一组肾虚的虚证的基础表现。体质虚弱的或者老年人这一类，便秘这种情况居多。所以在济川煎的这个主治证候当中，会有共有的一组肾精不足的表现，同时偏于有肾阳不足，气化无力，津液不布的这个特点。大便可以困难，小便清长甚至于小便频数、遗尿这些都可能产生，肾虚。肾司二便，这个失调。
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发表于 2024-1-31 16:58:17