藿朴夏苓汤临床运用举隅

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藿朴夏苓汤组成:藿香、半夏、赤苓、杏仁、生苡仁、蔻仁、猪苓、泽泻、淡豆豉、厚朴
藿朴夏苓汤（《医原》）
藿香 姜半夏一钱半 赤苓三钱 杏仁三钱 生薏仁四钱 蔻仁六分 猪苓一钱半 泽泻一钱半 淡豆豉三钱 厚朴一钱

□ 章茂森  南京中医药大学

　　藿朴夏苓汤出自《医原》，能宣通气机，燥湿利水，主治湿热病邪在气分而湿偏重者。方中香豉、藿香芳化宣透以疏表湿，使阳不内郁；藿香、白蔻仁、厚朴芳香化湿；厚朴、半夏燥湿运脾，使脾能运化水湿，不为湿邪所困。再用杏仁开泄肺气于上，使肺气宣降，则水道自调；茯苓、猪苓、泽泻、苡仁淡渗利湿于下，使水道畅通，则湿有去路。全方用药照顾到了上、中、下三焦，以燥湿芳化为主，开宣肺气，淡渗利湿为辅，与三仁汤结构略同，而利湿作用过之。现代药理研究表明：方中藿香具有抗菌、抗病毒、助消化、解痉、镇痛、镇吐、抑制胃肠推进运动、促进胃肠功能正常化、抑制锌异常所致的肠道损害等作用；杏仁、半夏、白蔻仁等具有平喘、镇咳、化痰等功能；厚朴、半夏、蔻仁等还有助消化作用；茯苓、泽泻、猪苓、苡仁等具有较强的利尿作用；淡豆豉具有降温作用。

　　著名温病学临床大家南京中医药大学沈凤阁教授，临床善用此方，通过化裁加减治疗内科杂病，往往药到病除，收效甚捷。现举几则信而有征的病案，相与赏析。

　　高热不退案  某女，南京某师范院校艺术类研究生。于2000年6月23日不明原因发烧，遂收住该医院。实验室检查：血常规、疟原虫、尿常规、大便常规均无异常。西医诊断为上感，历用抗生素、抗病毒、激素治疗及支持补液一周，仍然持续高温40.5℃左右。又经复查血常规，疟原虫、心电图、胸片、脑地形图、血培养、骨髓检查均无异常，无奈慕名请沈凤阁教授会诊，症见患者高热，头重身困，少汗，并感胃脘部痞满，口淡口苦，不思饮食，面色萎黄，舌淡暗，苔黄腻，脉濡数。证属外感湿邪，湿阻气机，郁久化热。治以清热利湿。方选藿朴夏苓汤加减：藿佩梗各12ｇ，川朴10ｇ，半夏10ｇ，猪茯苓各15ｇ，黄连6ｇ，栀子10ｇ，白豆蔻6ｇ，杏仁10ｇ，砂仁5ｇ（后下），生苡仁30ｇ，每日1剂，水煎服，分早晚2次服。患者服下一剂药后，即开始出汗，解大量黄色小便，高烧退去，头身困重减轻。继服二剂，症状完全消除，恢复正常。

　　此案属湿温，发病季节正当南京梅雨季节，暑湿当令。暑邪致病有明显的季节性，主要发生于夏至以后，立秋以前。如《素问•热论篇》所说：“先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑。”因暑季气候炎热，热蒸湿动，使空气中湿度增加，故暑邪为病，常兼挟湿邪以侵犯人体，其临床特征，除发热、烦渴等暑温症状外，常兼见四肢困倦，胸闷呕恶，大便塘泻不爽等湿阻症状。中医治湿有三法，即芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿。藿朴夏苓汤集治湿三法为一方，外宣内化，通利小便，可谓治湿之良方。沈老辨证精准，用药轻灵，能于重症前敢用轻剂，用芳香辛散，宣化表里湿邪之藿朴夏苓汤加清热解毒之黄连、栀子，既利湿又清热，能开上、畅中、渗下，宣化表里之湿邪，正如石芾南所言：“湿去气通，布津于外，自然汗解”。

　　腹胀案  患者杨某，女，六合人，初诊2004年10月8日。患腹胀不思饮食近半载，开始感觉腹胀不适，即四处求医，诊断为慢性浅表性胃炎。迭服中西药不效，反而渐行加重，不思纳谷，食则腹胀更甚，得暖则舒，大便不畅，数日一行，舌苔灰黄厚腻，脉细软无力。综合四诊，认定证属寒湿困脾，久则损伤脾阳，治拟温中化湿，（茯苓15，白术12，木瓜12，木香6，大浮皮10，草果9，炮附子9，干姜6，厚朴9，，甘草6）方选藿朴夏苓汤合附子理中汤化裁：淡附片10ｇ，淡干姜5ｇ，炒白术10ｇ，太子参12ｇ，炙甘草4ｇ，炒苡仁15ｇ，藿佩梗各12ｇ，云茯苓12ｇ，白豆蔻5ｇ，法半夏10ｇ，陈皮6ｇ，炒枳壳6ｇ。上方服7剂后，腹胀大减，大便一日一行或二行，舌苔厚腻已渐化去。二诊效不更方，于上方去附片，加炙内金12ｇ，炒谷麦芽各12ｇ，焦楂曲各12ｇ，药后寒湿俱化，诸症皆除。继服健脾之剂调理而愈。

　　此案始为寒湿内阻，因治不得法，使寒湿之邪久蕴而伤及脾阳，非温阳运脾则寒湿难化。舌苔虽见灰黄厚腻，舌质不红反而偏淡，且脉细无力，不可误认为湿热，若用清化之剂，更伤脾阳，则犯虚虚之错。沈老抓住患者脾阳虚的主要病机，因脾虚则湿困，湿阻中焦，运化无权，脾失健运，胃失和降导致气滞湿阻。沈老用附子理中汤温阳祛寒，益气健脾；藿朴夏苓汤除湿运脾，药证相合，故取效甚速。

　　胃脘痛案  陶某某，男，35岁，司机，南京人。2005年3月15日初诊。因胃脘部疼痛不适一年余，在江苏省人民医院做电子胃镜及组织切片活检，结果为慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。治疗了一段时间，效果不明显，家人十分担心，害怕长期服用西药副作用大，遂求沈老诊治，自诉上腹闷胀，胃脘隐痛年余，口黏，不思饮食，恶心呕吐，时泛酸水，精神不振，四肢乏力，大便溏，脉弦滑，苔白稍腻。（附子12，干姜9，白术12，党参12，茯苓15，甘草6，半夏10，厚朴9，藿香10，白蔻仁12，泽泻9，）证属湿浊蕴积，胃络受损。治宜芳香化浊，燥湿理气，拟藿朴夏苓汤加减，藿佩梗各12ｇ，川朴花8g，法半夏10g，猪茯苓各20g，杏仁10ｇ，生苡仁30g，白蔻仁6g(后下)，炒白芍12g，煨木香6g，煅瓦楞20g(先煎)，沉香片6g，炒元胡10g，半枝莲20g，炙甘草5g。并嘱患者忌食辛辣肥甘之品、戒烟戒酒。连服7剂，胃脘痛明显减轻，守前方加炒谷麦芽、炙内金、焦楂曲等健脾开胃之品再服21剂，诸证悉除。随后以香砂六君子加减调治月余，一年后追访，未再复发。

　　慢性萎缩性胃炎是临床常见病、多发病，是一种难治性脾胃疾病，特别是其伴不完全性大肠性肠上皮化生和中、重度不典型增生有较高的癌变率。中医根据其临床表现，将其归属于“胃脘痛”、“痞满”等范畴。多由饮食不节、情志所伤，或脾胃素虚、兼感外邪，导致脾胃升降失调，湿浊内生，发为本病。脾虚失运、湿阻中焦为本病的主要病机。薛生白《湿热病篇》指出，脾胃为湿热病变的中心。章虚谷亦云：“湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。”其主要表现为胃脘疼痛或痞闷，嘈杂泛酸，便溏或粘滞不爽，纳呆欲呕，口干不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑而数等症。

　　此案患者年纪甚轻，有抽烟酗酒史十余年，加上工作原因，饮食无规律，长期以往，损伤脾胃，使得脾虚湿阻，气机升降失常，发而为本病。藿朴夏苓汤具有清热利湿、宣畅气机之功，沈老以此方为基础，加芍药甘草汤缓急止痛，元胡、沉香、木香理气止痛，半枝莲清热解毒抗癌变，炒二芽、炙内金、焦楂曲健脾开胃。诸药合用，共奏健脾消痞止痛、化湿和中之功。