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苓桂术甘汤——阴阳解析

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发表于 2024-1-31 16:40:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
金匮要略:心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。

苓桂术甘汤:茯苓四两,桂枝三两,白术、甘草(炙)各二两。上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

解析:

阳性药:桂枝、白术

平性药:甘草、茯苓

阴性药:无

君药:桂枝

桂枝:辛、甘,温。归心、肺、膀胱经。发汗解表,温经通阳。松原市中医院治未病科赵东奇

白术:苦、甘,温;归脾、胃经。补气健脾,燥湿利水,止汗,安胎。

甘草:甘,平。归心、脾、肺、胃经。补脾益气,润肺止咳,清热解毒,缓解止痛,缓和药性。

茯苓:甘、淡,平。归心、脾、肾经。利水渗湿,健脾,安神。

没有阴性药物,以阳性药物为主,针对寒证;君药药物功效以发越降逆为主,针对实多虚少;太阴病,水饮上冲头目。

方剂中,桂枝,发越降逆;白术、甘草、茯苓,健脾利水。

诸药合用以发越降逆为主,健脾利水为辅。适用于脾胃虚弱,水饮上冲头目者。

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 楼主| 发表于 2024-1-31 16:40:54 | 显示全部楼层
好用的苓桂术甘汤
作者:吴生雄

1、青年吴某,2014年4月搬家数日不安顿、慌张劳累,12日持重物后大汗淋漓,下午1时突发心律不齐,阵发性室上性心动过速,平均约2—3分钟心脏就剧烈地跳上一会儿,以至于头眩、心慌、胸闷,无法继续手头上的工作。来诊时有恐惧感,右手紧捂胸前。我抓住其大汗后发病给他开了一剂桂枝甘草汤,桂枝20克,甘草20克。大家也许会疑问:这是心脏病啊!你开这样的药不好吧!其实我们中医人看病针对的是证而不是病,遵循的是见证发药,方证对应。这个患者的病机符合“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”这时你又要问了,这个患者没吃发汗药啊?你呆板啊,吃解表药发出的汗谓之汗,其他原因的出汗就不是汗吗?这个患者干重活后出汗就人为的“解表发汗”啊,符合过汗伤及心阳、心阳虚、心无所主的病机,用桂枝甘草辛甘化阳,温补心阳即可。

13日复诊,非常有效,但心跳没有完全控制好,我再次审视了他的病情,给他加了两味药白术、茯苓,即桂枝20克,甘草20克,白术15克,茯苓30克。一剂中的。病一下子就全好了。为什么要加白术、茯苓呢?因为我发现他还有脾虚湿盛的表现,可能这个人平时脾胃功能不是很好,心和脾是母子关系,火生土,在心阳不虚的时候,虽然有脾湿,但是勉强可以维持平衡,彼此相安无事,如今心阳一虚,脾不化湿,水气趁虚而入,水气凌心,犯上作乱,所以治疗的时候一定要兼顾脾湿的问题,一方面补心阳,一方面健脾化湿,双管齐下才可以。

注意了使用苓桂术甘汤不可加减。患者虽说病愈了,因这次病来的迅疾,又那么重,所以请求我再给他开几付药,巩固治疗,顺便调理一下身体,我心思“阳加阴谓之汗”,患者大汗过多伤了心阳也有可能伤及心阴,所以就用苓桂术甘汤加生脉饮(气阴双补,其中的人参也可以大补元气)谁知服后病情立马反复,去掉生脉饮单服苓桂术甘汤,病情立马又好转。

2、黄老太,病头晕月余,因她这个晕是脑瓜勺那个地方晕,所以前医或按颈椎病治疗,或按椎基底动脉供血不足治疗或按脑梗塞治疗等都没有效果。《十问歌》“再兼服药参机变”其实前医也间接地帮了我的忙,我直接排除了前面的那些病,抓住“起则头眩”的苓桂术甘汤证,几付药,很快治愈。

3、陈某,心下微满、头昏沉一段时间后,某日突然头重脚轻,头晕眼黑,如坐舟船,坐在办公桌前头都抬不起来,在同事陪伴下前来就诊。我通过问诊得知,这个同志平时特好运动,晨练运动量特别大,每次都大汗淋漓,衣服湿透后,换衣洗澡,日日如此。四诊合参,脉沉紧,心下微满(苓桂术甘汤证的心下逆满)患者还有一个症状,因极不明显,稍不留意医者就会忽略,这个患者说他这段时间胸部有一股轻微的气流通过,瞬间即逝,每天都有那么几次出现(这个是苓桂术甘汤证的气上冲胸),你看“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,都占全了,3付苓桂术甘汤下肚病就好了。大家平时锻炼一定要掌握好尺度,因体适宜,无过不及,这个病例对我们就是一个很好的警示,他每天都锻炼的那么凶,时间久了,损伤心阳脾阳,脾阳一虚化湿功能大打折扣,再加上大汗后立马淋浴,内湿外湿合并进一步加重病情,险些酿成大祸。

4、青年吴某某,肠胃不好,近期饮食稍有不慎,就会胃部饱满。2018年8月5日中午自行吃了中成药胃立康片(说明是每次吃4片,日两次,患者是每次吃5片,日3次),8月5日晚上吃1次,8月6日早上吃1次,8月6日中午突发阵发性室上性心动过速,发作的非常频繁,午饭还没吃完就双手按着心脏急急忙忙来找我看病了,发作间隙的心率是75次左右。我给他开了:茯苓30克,桂枝20克,白术12克,甘草12克,1付药病去大半。8月7日下午患者本来没有症状,16:00左右,自行加服一袋参芪颗粒冲剂,谁知服后约10分钟,病情很快发做,平均1分钟不到2分钟的样子就发作一次,间歇期心率65次,赶紧服用苓桂术甘汤,直到19:00病情才控制住,8月8日病情稳定,心率90次,8月10日心率恢复到80次。继续用药观察。

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 楼主| 发表于 2024-1-31 16:41:06 | 显示全部楼层
苓桂术甘汤,临床疗效惊人
苓桂术甘汤是苓桂剂的代表方,若运用得当,可以治疗多种疾病。因此刘渡舟教授赞曰:“ 药仅四味,配伍精当,大有千军万马之声势,临床疗效惊人 。”

我们先来看看《伤寒论》原文:

67:伤寒,若吐、若下后, 心下逆满、气上冲胸 、起则 头眩,脉沉紧 ,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。

160: 伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微,八九日 心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒 ,经脉动惕者,久而成痿。

《金匮要略》 痰饮咳嗽:

1 6: 心下有痰饮,胸胁支满,目眩 ,苓桂术甘汤主之。

17: 夫 短气 有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,金匮肾气丸亦主之。

苓桂术甘方: 茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草二两

如果仔细看原文,会发现每条条文的描述症状大多是自下而上递进。 是的, 苓桂术甘汤的应用指征之一就是水气上冲。 伤寒论原文已提示, 苓桂术甘汤的主治是心下有痰(停)饮,或心下水饮逆而上冲的情况。

从原文得出, 其主要适应症依次是: 头晕目眩,气上冲,心下逆满,胸胁支满,心下痞硬,短气。 其中由于气上冲导致了: 心下逆满,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,胸胁支满,目眩,心悸胸闷一系列的症状。 临床上或夹有小便不利,目赤,耳鸣。

特异性指征

水象

面色虚浮,黧黑(水色)。 眼睑微肿,晨起加重。 鼻头色青。

病重者,在颧、颊、鼻柱围、下额等处,或皮里肉外出现类似色素之黑斑,名为“水斑。 ”

病案

李某,男,32岁,头痛难耐,两目视物时有星花缭乱,面色黧黑,舌质淡嫩,苔水滑,脉沉弦而缓,辩证: 面黧黑乃水之色,脉沉弦乃水之脉,苔水滑乃水之舌,系阳虚水泛,浊阴上窜之故,清阳被蒙则目眩,阴阳相争则头痛。

方用: 附子12g,生姜12g,桂枝10g,茯苓25g,白术10g,炙甘草6g,白芍10g。 服药六剂,头痛减轻,继服苓桂术甘汤四剂,巩固疗效而病愈,此望斑参症而验一也。

辨证要点

头晕

起立性头眩,眼有黑花,闭目或伏枕为安,起则为甚,或在耳鸣后,气上冲后出现头眩,感觉天旋地转,甚至坐立不稳,头沉如戴被状。

水气上冲

病人自觉有一股气从心下上冲胸咽,凡水气上冲经过的地方,如脐下,心下,胸中,咽喉,头面,清窍,或多或少出现胀满,悸动,憋闷,噎塞,咳喘,眩晕

胸满

多在夜晚发作或夜间为甚,遇寒加重,多伴有气上顶咽喉,咽喉不利,如物梗阻。

心下痞,心下逆满

肋骨弓下部膨满,或自觉心下有堵塞感,或有自下向上冲上而满的感觉,是有水停胃的指征。 局部诊查无抵抗或压痛,以手推按则水声漉漉,有振水音。

医案

岳美中医案:卢老太太,1967年5、6月间来诊。身体矮瘦,患心下水饮已数年。平日心下觉寒,稍胀满,西医确诊为幽门狭窄。积5、6日则头晕呕吐清水,吐尽方休。如此反复数年,愈演愈重,近又犯病而住院,服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐,且心下有时逆满,颇与苓桂术甘汤证相近,此证非温阳涤饮莫治,因久病寒甚,稍加干姜。

拟方如下: 茯苓30克,桂枝10克,焦白朮24克,甘草10克,干姜5克,嘱服3剂,以观后效。
时隔10余日,其夫告余: 仅服2剂呕吐立止,近2日仅有泛酸感。 拟前方量减半并加吴萸,水炒黄连少许,牡蛎12克,常服。
按语: 胃寒积饮,心下逆满,气上冲胸,呕吐清水不止,与苓桂朮甘汤证病机相符,用之果获良验。

悸动

动脉搏动感: 如心前区搏动增强,心音亢进,颈动脉搏动亢进,甚至无需触诊即可看见腹主动脉搏动。 心悸多发于晨起、夜卧、(体位有关)饮食之后,或伴有左侧颈部血脉胀痛。

耳鸣耳聋,目赤目痛,视力降低

有神经衰弱、神经质、癔病等神经兴奋症状,耳鸣伴眩晕,心下多有拍水音。 以脉沉紧为原则,在耳鸣同时起立则眩晕,为本方之证。 (这组头面症状主要是兼证,起参考作用,不一定会出现。 )

背冷、胃冷

胃部或与其胃一致之背部如手掌大之部分,觉寒冷,为胃有停饮。

脉象 : 沉紧或沉弦。

舌象 : 水舌,即舌质淡嫩,舌苔水滑。 体征 : 腹部软,胃部屡有振水音,按之满闷,胸胁部胀满。 特性指征 : 耳聋耳鸣,胃部有振水音,按之满闷,胸胁胀满

症状分析

水气上冲

水气上冲一症,关乎到苓桂术甘证种种复杂症状,且看下文。

五苓散篇已述: 水饮二者粘稠度增高,移动性增高,于机体空腔内游走不定,如上冲则心下悸,于胸胁则咳喘 。 苓桂术甘汤的适应症便是这种情况。

水气上冲具体是一种什么样的症状? 首先,苓桂剂是治疗水气的一类方剂,其涉及的病位涵盖了心脾肾。 而 苓桂术甘汤所治的气上冲的重点为心下,这个水寒之气在心下胃脘的时候,导致胃胀满,上逆犯胸,则憋闷,如果水寒伤及心肺,就会出现咳嗽,短气,心悸的症状。

如果还再往上,则“ 气上冲咽喉 ”,或出现梅核气。 还再再往上,便到了头,这个时候标配头眩是很可能出现的,除此之外,还可能因为水气阻滞,阳气不能濡养清窍,出现 耳聋,目障,鼻塞,口失滋味 的症状。

所以说,水气上冲是一个非常重要的指征,临床上,见头晕目眩伴有水饮上冲、太阴病水饮内停证系列症状的,投苓桂术甘稳当。

茯苓桂枝

那为什么可以治疗水气上冲呢? 我们不妨以药测证。 苓桂术甘汤里面含有茯苓,桂枝 ——治疗气上冲的两大主药

先看茯苓 : 《神农本草经》茯苓。 味甘平。 主治胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。

毋庸赘言,我们忠诚的好兄弟本经已经明明白白地告诉我们,茯苓,就是可以治疗逆气,精神症状,咳逆,还能利小便。 依芦根君陋见,茯苓治疗水气上逆的功效,更偏向于水饮一点,可以从下图来理解。

然后是桂枝,桂枝治疗的逆气更偏向于气一些。 桂枝在神农本草经里称之为牡桂。 《 神农本草经》牡桂。 味辛温。 主治上气咳逆、 桂枝可以平冲降逆。

再不够证据的话,张仲景用《伤寒杂病论》桂枝汤,桂枝甘草汤、桂枝加桂汤告诉我们,桂枝就是可以治疗上逆的药呀~

所以呢,因为有 这两味药,临床上见头眩而病机为水气上冲、有太阴病水饮内停证用苓桂术甘汤多效。

前文曾用五苓散治水气上冲,二者有何区别呢?

医案

王某,男,18岁。症状:发病时感觉有一股 气从心下往上冲 ,至胃则呕,至心胸则烦乱,至头则晕厥、人事不知;少顷,气下则苏。 小便频数,但尿时不畅,尿量甚少 。脉沉滑,舌质淡嫩,苔白。辩证:太阳膀胱蓄水,水气上冲,冒蔽清阳,证属“水气癫眩”。治法:通阳利水。方药:泽泻6钱、茯苓4钱、白术3钱、肉桂1钱、桂枝3钱、猪苓3钱。此方共服9剂而愈。——《伤寒挈要》

我们注意到,患者有 小便频数,尿时不畅,尿量甚少 。 而五苓散含有利尿药的比例更大,同样是水气上冲,对于这种膀胱蓄水倾向的,使用五苓散更加合适。 而若是 口干不欲饮,胃内有停饮而小便自可的 ,则用苓桂术甘更为合适。

其次这个患者的发病症状比苓桂术甘证更多(一连串),更集中,更来势凶猛。 苓桂术甘比五苓散多含一个甘草,因此用在那种缓缓的慢性病更合适一些。

这就像干姜附子汤与四逆汤一个加甘草一个不加甘草相类,通过离体蛙心实验已可知,去甘草可以迅速地缓解急迫的症状,使得药物快速发挥作用,不加甘草则作用持续时间较久。 类似的还有 “调胃承气用甘草,恐其速下” 等。

因此五苓散从药味上去掉甘草更加上两个利尿药,来治疗这种由于膀胱蓄水引起的急迫的气上冲。

耳鸣耳聋、目赤目痛

提到耳鸣耳聋,或许各位会有所疑惑,别急,不少医家对此颇有体会。

《方机》云: 苓桂术甘汤,治心下逆满,起则头眩者,兼用应钟或紫圆 。 眼痛生赤脉,不能开者,兼用应钟或紫圆。 耳聋,冲逆甚,头眩者,兼用应钟及七宝。

尾台榕堂在《类聚方广义》中说到“ 治饮家眼目生云翳,昏暗疼痛,上冲头眩,睑肿,眦泪多者加苡仁。 当以心胸动悸,胸胁支满等证为目的。 治雀目证亦有奇效”

《伤寒论今释》: “胃水常引发目疾,赤痛而多哆,本方加车前子。 ”

《伤寒论》亦言: 未持脉时,病患手叉自冒心。 师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。 所以然者,以重发汗,虚故如此。 发汗后,饮水多必喘; 以水灌之亦喘。

冯世纶先生认为这个条文说的是 津液亏虚 ,因此属于太阴病,太阴病也会导致 耳鸣耳聋 。 太阴病病机为 里虚寒 ,正如第277条所言“属太阴,以其脏有寒故也”。

机体功能衰弱则容易导致水饮内停,郁遏气机,气机不利则夹饮上逆,侵犯清窍而导致耳鸣,该种耳聋耳鸣符合苓桂术甘汤的治疗范围。 须得有太阴虚证、气上冲,方可用之。

医案

陆渊雷案:服部久左卫门女,初患头疮,廖后两目生翳,卒以失明。召先生求诊治,先生诊之,上逆心烦,有时小便不利,作苓桂朮甘汤及芎黄散而杂进之,或时以紫圆攻之,翳障稍退,左眼复明。

冯世纶验案:刘某,女,16岁,1977年10月3日初诊。两个月来耳鸣耳聋,鸣甚则头眩,舌苔白,脉沉细。此属水饮上犯之证,与苓桂术甘汤。结果:上药连服8剂,耳聋好转,头已不晕,耳鸣大有好转。原方增桂枝为12g、茯苓为24g,又服六剂痊愈。

总 结

苓桂术甘证主要针对的是心下也即是中焦停水,水气上冲的症状而设,要注意的是上冲有二,一个是水,一个是气,无水不可滥用。 而面色黧黑,水斑,脉沉紧或沉弦,水舌等都为有水的特异性指征。 起则头眩,动脉悸动,以及心下振水音皆为辩证要点,当细审之。
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