瓜蒌薤白半夏汤证治集要

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瓜蒌薤白半夏汤出自张仲景《金匮要略》，由瓜萎、薤白、半夏、白酒组成，具有通阳散结、祛痰活血、行气止痛之功效，原方用于治疗痰涎壅盛，胸阳痹阻的“胸痹不得卧，心痛彻背者”。临床上用此方加减治疗除胸痹以外的其它几种疾患，临床疗效满意。现介绍如下：

慢性肺原性心脏病

王某，男，７５岁。２００１年２月１３｜Ｂ初诊。主诉：咳嗽、咯痰、气喘反复发作ｌＯ余年，再发加重一周。患慢性阻塞性肺气肿、肺心病ｌＯ余年。每逢受凉即发，发作时，咳嗽、咯白或黄痰。经西医抗感染、止咳、平喘等治疗方能缓解。数日前受凉后，上症再发并加重，西医治疗效果不佳，来求中医。刻诊：咳嗽、气喘，咯白色清稀痰、量多，伴心悸胸闷，气急，畏寒怕冷，下肢浮肿，小便量少，口唇紫绀，舌体胖，边有齿痕，苔自腻，舌下脉络粗涨，脉促（脉率１１０次／ｍｉｎ）。心电图示：肺型Ｐ波，右心室肥大，频发性早搏。西医诊断：慢性肺源性心脏病。中医诊断：肺胀。证属胸阳痹阻，痰瘀互结。拟通阳散结、豁痰祛瘀。药用全瓜蒌１５９，薤白头１０９，制半夏ｌＯｇ，白术１０９，制附片ｌＯｇ，茯苓ｌＯｇ，桂枝６９，紫丹参１５９，细辛３９，生姜３片，白酒２两。每日Ｉ剂，水煎服，连服７剂。二诊：服上方后，心悸咳喘改善，浮肿已退，原方去制附片、细辛、生姜，加炙黄芪２０９，补骨脂１５９，蛤蚧１对，续服２０剂。三诊：咳喘、心悸、胸闷缓解，浮肿消退，尿世增多，脉率７６次／ｒａｉｎ，无早搏。心电图检查示肺型Ｐ波，未见早搏。原方继服１０剂，以资巩固。

按慢性阻塞性肺气肿属中医“喘证”“肺胀”范畴，病位在肺，为内外因素导致肺气壅塞，气机不畅；而肺与心同居胸中，气机不畅，极易阻遏胸中阳气，故亦可以称为“肺痹”，与胸痹机理极为相似。该患者年老体衰、外感风寒，内伤饮食，致肺脾肾阳气受损，水液运化失司，滓液凝聚为痰，上渍于肺，肺失宣降，胸阳被遏，从而出现咳喘、心悸、胸闷。用瓜蒌薤白半夏汤合真武汤加味．通阳散结、祛痰活血、宜畅心脉，取得满意疗效。

原发性肺癌

付某，男，６６岁。２００２年３月２１Ｅｔ初诊。主诉：咳喘、胸痛，伴痰血４个月。患者４月前发生咳喘气急，胸闷胸痛，痰中带血，伴纳差，神疲乏力，形体日渐消瘦，舌质红。苔黄白而腻，小便稍黄。大便稀溏，脉沉细弱。ＣＴ及痰脱落细胞学检查报告示：中央型肺癌（鳞癌）。肿块大小约２×２．５ｅｒａ。患

者因年老拒绝西医治疗，寻求中医。中医辨证为肺脾两虚，痰凝气滞，热毒内蕴，日久致成肺积。治宜健脾益肺，化瘀解毒，理气豁痰。药用全瓜蒌３０９，薤白头ｌｏｇ，法半夏ｌｏｇ。淮山药１５９，南北沙参各１５９，茯苓１２９，莪术ｌＯｇ，白花蛇舌草３０９，半枝莲３０９，半边莲３０９。炒二芽各２０９。１０剂，水煎，日服Ｉ剂。复诊：服上方后，咳嗽、胸闷、气急减轻，痰血消失；上方去莪术，加党参１５９，黄芪２０９，连服６月，诸症消失，行ＣＴ检查：肿块缩小至０．５Ｘｌ，０ｃｍ，断续服药，随访３年，诸症未发，多次ＣＴ复查，未见肿块增大。

按原发性肺癌属中医“肺积…。痞癖”等范畴，其病因不外痰、瘀、虚、毒四个方面，病机为肺脾肾虚弱，邪毒干扰，致使肺气郁闭，宣降失司，气机不畅，气滞血瘀，肺络受阻，津液输布不利，壅结为痰，痰瘀交阻，日渐形成肺积，治疗原则为扶正祛邪。该患者

肺脾两虚，内生痰热，气机不畅，痰、瘀、毒积聚，阻遏

胸阳，胸阳不展，气机不畅。故出现咳喘气急、胸闷胸痛，治疗在补益肺脾，清热解毒的基础上，加用瓜萎薤白半夏汤，豁痰理气，宽胸散结，从而达到缩小癌肿、缓解症状，人瘤和平共处目的。

慢性胃炎

邓某，女，５０岁。２００３年７月１０日初诊。主诉：胃脘不适３年。该患者３年前出现胃脘部痞满胀痛，情志失调或饮食不节上述症状加剧。胃镜病理诊断：慢性萎缩性胃炎。曾服用斯达舒、洛赛克、胃舒平、养胃舒、三九胃泰等中西药治疗，疗效不显著。１周前因过食生冷，出现上腹部痞满胀痛，伴嘈杂不适，不欲饮食，泛酸嗳气，大便溏薄，舌质淡、苔白腻，脉弦滑。辨证为肝气犯胃，胸阳被阻。治宜疏肝和胃、通阳宣痹。药用全瓜蒌１５９，薤白头ｌＯｇ，姜半夏ｌＯｇ，杭白芍ｌＯｇ，佛手干１０９，九香虫ｌＯｇ，丹参１０９，蒲公英２０９，甘松６９．炙甘草６９。７剂。水煎服。二诊：服上药后，上腹部痞满胀痛明显减轻，食欲较前增加，无泛酸，大便较溏，舌淡苔薄白，脉细。上方去九香虫、蒲公英，加潞党参１５９，焦白术、茯苓各ｌＯｇ。续服２０剂。诸症缓解。效不更方，前方续服２月余。２００３年１０月复查胃镜，诊断为慢性浅表性胃炎，后予香砂六君丸善后。

按此例为情志失调，肝失疏泄，横逆犯胃，胃失和降，痰浊内生。胃脘部与胸窝部接近，气滞、浊痰上壅，阻遏胸阳。方中瓜萎清热化痰，宽胸散结；半夏辛散消痞，化痰散结，瓜蒌配半夏，化痰消痞，二药相配，相辅相成，化痰消痞，宽胸散结之功显著；薤白辛温通阳，豁痰下气。理气宽胸，符合胃以降为顺。

栝蒌实20~30g 薤白9g 半夏7．5g 白酒30~60ml

上4味，以水800ml，煮取300ral，日3服，每次lOOml。亦可分2次服，每次150m1．

(功效}通阳行痹，逐饮降逆。

(主治)

主证：胸痹，胸中痞闷疼痛，胸痛彻背，咳嗽痰多，呼吸短促，不能平卧，苔白腻，舌质淡，脉沉滑。

副证：胸膈满闷，呼吸不畅，咳唾，胸背引痛。

(临证加减)

1．脉结代，心动悸者，合炙甘草汤。

2．头昏脉弦，阴虚阳浮者，合天麻钩藤饮、杞菊地黄丸。

3．兼脏躁及百合病者，合百合知母汤类及半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤。

4．虚象明显者，加黄芪、当归、党参。

5．腹胀满，肠有积气者，加厚朴、香附、大腹皮、半夏等。

6．本方证剧者，与苓桂术甘汤合用，如再加入干姜、陈皮、白蔻等通阳豁痰，温中理气之品，则更取良效。

7．痰饮阻塞气机，引起气滞血瘀者，加香附、丹参、赤芍、川芎、红花、桃仁、降香等，以增强行气活血之功。

8．本方加味治疗老年冠心病：在栝蒌薤白半夏汤基础上加丹参、当归、川芎、红花以补血活血；牡丹皮、赤芍清热凉血；党参补中益气。肢冷者加桂枝，气滞加枳壳，气血亏损加首乌、鸡血藤，痛甚加延胡索、川楝子。[四川中医，1988，c8，：14]

9．治疗慢性阻塞性肺病：本方为基本方，热重加连翘、黄芩、竹沥、苇茎汤；寒重加苓桂术甘汤、葶苈子；夹瘀加桃仁、丹参。对照组30例，以麻杏石甘汤为基本方。热重加黄芩、鱼腥草、一枝黄花；寒重合小青龙汤出入。每日煎服工一2剂，3周为工个疗程。[中医杂志，1990，f6，：353

10．本方合乌梅丸治疗胆道蛔虫症：本方加苦酒(醋)一酒杯，乌梅丸9g冲服。

冠心病是危害人类健康及社会发展的严重疾病，已成为最常见的疾病和致死的主要原因。中医药学在冠心病防治中，疗效确切、毒副作用小、费用低廉则显示优势，受到关注。中医学虽无“冠状动脉粥样硬化性心脏病”这个病名，但历代医家对其早有论述，并散载于“心痛”、“胸痹”、“心痹”、“怔忡”等门类，现普遍将其归于胸痹、心痛等病证范畴内。胸痹心痛是指心脏本身病损所致的一种病证，以“两乳之中，鸠尾之间”，即膻中部位及左胸部疼痛、憋闷为主要临床表现，并常伴有面白、惊恐、汗出等症，持续时间较长。古代文献及临床实践均已表明，冠心病的病机主要是心气不足，痰瘀互结。因心气虚，无力推动血液在脉道中运行，则血行瘀滞而导致瘀阻心脉，致阴寒邪气，如痰浊、水湿等上乘阳位，痹阻心脉而致冠心病的发生。喻嘉言曰:“雄中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上则窒塞有加，故知胸痹者，阴气上逆之候也。”由此可见,其发病基础是心气不足，而痰瘀等邪气均由此派生而来，故病机特征是心气虚为本、痰瘀为标。因此，深入研究冠心病，丰富和发展中医辨证论治理论，对提高临床诊治能力和研究水平，具有重要现实意义。

瓜蒌薤白半夏汤的现代临床应用

张仲景认为，胸阳不足是胸痹发生的病理基础，在《金匮要略·胸痹心痛短气篇》中云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”将胸痹病机一语中的概括为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，刻意强调“阳微”即寸口脉沉而细，系指上焦阳气不足，胸阳不振，“责其极虚也。”“阴弦”即尺脉弦紧，指阴邪内盛，水饮停聚，上泛胸中而致胸痹心痛。并专门论述了胸痹的主症特点，创制了方剂：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。仲景把本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证。在治疗上，根据不同证候，制定了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等九首方剂，取温通散寒、宣痹化湿之效，体现了仲景对心痛、胸痹辨证施治的特点。

瓜蒌薤白半夏汤经历代医家的不断发挥扩充，其临床应用范围已日益广泛。据临床报道，瓜蒌薤白半夏汤治疗疾病主要涉心脑血管系统疾病：如冠心病心绞痛、病毒性心肌炎、慢性肺源性心脏病、心律失常、痴呆、中风后遗症、脑动脉硬化等；神经系统疾病：如后遗神经痛、神经炎、血管神经性头痛等；消化系统疾病：如胃炎、胃溃疡、结肠炎、肝炎、肝硬化等；泌尿系统疾病：如肾结石、肾病综合征、慢性肾炎等；内分泌系统疾病：如糖尿病等；外科疾病：如颈椎病、肩周炎等；妇科、儿科、耳鼻喉及皮肤科疾病等。

我们临证时发现，很多冠心病患者在胸阳不振、水饮内停同时，多伴有气虚、鼓动无力之证，故加配白参、黄芪，效果更著。

病案举验

肖某某，男，53岁，汉族，已婚，经理，现居北京市，居处环境冬春干燥、寒冷，夏秋湿热、多风，于2004年8月10日初诊，发病时令为立秋。

患者六年前无明显诱因出现胸闷，胸痛，气短，曾服西药治疗，未见好转，平素时有心前闷痛，胸痛彻背，时发时止，近一周因感寒凉后症状突然加重，遂来诊。既往有冠心病病史。现见胸痛发作频繁，每日3～4次，时有夜间憋醒，伴胸闷气短，动则益甚，心悸，畏寒，腹胀，便溏，肢体沉重。察其形体肥胖，舌质紫暗、苔白腻，诊其脉沉滑。检阅实验室报告为：心电图：心肌缺血，右束支不完全传导阻滞。中医诊断：胸痹（气虚痰瘀互结证）。西医诊断：冠心病。

该患年过半百，心气虚衰，且素体肥胖，痰湿壅盛，又外感寒邪，致心气益虚，痰邪益重；心气虚衰,胸阳失煦，血脉失其鼓动，又痰浊瘀血痹阻，则不通则痛，发为胸痹。气机痹阻，且病久瘀血阻脉，故见胸痛彻背，感寒则痛甚；气虚日久则阳气虚衰，血行瘀滞，则心失所养，故见胸闷气短，心悸，动则益甚；畏寒，舌质紫暗苔白，脉沉均为寒凝，阳气不运之候；脾主四肢，痰浊困脾，脾气不运，故肢体沉重；脾失健运，水湿内停，故见腹胀、便溏等症；形体肥胖，苔腻，脉滑均为痰浊壅阻之征；血属阴，夜亦属阴，故入夜加重，时有夜间憋醒；舌质紫暗，脉沉均为瘀血内停之候。本患为中老年人，气血阴阳渐衰，心气不足为本，在本虚的基础上又形成标实，导致气滞，痰凝，血瘀交互为患。此为气虚痰瘀互结所致，法当益气养心，活血化痰。方拟参芪瓜蒌薤白半夏汤加减治之。

处方：黄芪30g，白参10g，瓜蒌15g，薤白15g，法半夏15g，（加生姜三片）桂枝10g，枳实15g，厚朴15g，黄连5g，赤芍20g，川芎15g，茯苓20g，仙茅15g，仙灵脾15g，甘草10g。7剂水煎服。每剂药水煎两次，混在一起，分早、中、晚三次温服。忌烟酒、辛辣食品、恼怒、劳倦。

嘱其注意休息，不从事剧烈体力活动，饮食以清淡为宜。

复诊：服用前方后，患者自觉胸痛明显减轻，发作次数减少，日1～2次，胸闷、气短、腹胀亦减轻，畏寒不显，大便已成形，但偶有恶心、口苦；察其舌暗红，苔白黄，脉滑。此乃心气得养，阴霾自散，惟邪郁化火。故前方去仙茅、仙灵脾，加竹茹15g，黄连加至10g。7剂水煎服。嘱其减体重,移情易性，养成良好的生活习惯。

三诊：患者胸痛基本消失，腹胀、恶心亦除，惟偶有胸闷、气短，睡眠不实；察其舌暗红，苔白，脉滑；查心电：心肌缺血明显改善。此乃心气虽提但尚不足，心神不宁。前方去竹茹、枳实，加麦冬15g，枣仁25g。7剂水煎服。嘱其减体重,移情易性，养成良好的生活习惯，适当进行体育锻炼。

四诊：诸症均好转，舌淡红，苔白，脉平；查心电：大致正常心电图。该患年过半百，气血渐衰，为巩固治疗，效不更方，继服七剂随诊。医嘱同前。

体 会

冠心病属于中医胸痹范畴。针对本病本虚标实，虚实互呈，治以温阳益心，活血化痰，标本同治。药用瓜蒌、薤白、半夏燥湿化痰，宣痹散结。但此乃宿疾，单用经方，药力尚显单薄，扶正之力不足，祛邪之功稍浅，难取速效，故加以白参大补元气，补益心脾，振奋心阳而通心脉，资脾化源而杜痰湿；黄芪补心气以升元阳，益脾气以利水湿；茯苓益脾补中，宁心安神，仙茅、仙灵脾温补元阳，培先天之本除寒邪，桂枝温经通阳宣痹，尤善通心阳，枳实行气除痞；厚朴行气消痰，赤芍散行血通脉，川芎活血化瘀，行气通络，因痰瘀水湿日久常易化热，佐以少量黄连兼清郁热燥湿，同时佐制诸药辛温之性以防劫阴之弊；甘草调药和中。诸药合用共奏温阳益心，活血化痰之功。

二诊心气得充，元阳得培而阴霾自散，惟邪郁化火，故去大热之仙茅、仙灵脾，而竹茹甘苦寒、润滑泄而不伐脾，清邪热、涤痰涎而不化燥，凉血养阴，宁神通经以祛郁热且不伤正；三诊邪已衰其大半，但心气仍略不足，故心神不宁，加麦冬清热益气养阴，降心火，益心气，退热邪，再防邪郁化热伤阴；加枣仁安心除烦，养心安神，助血益脾。本方针对冠心病气虚痰瘀证而设，益气养心，行气豁痰以治其本；活血化痰，以治其标。全方以补为通，通补兼施，补而不助其壅，通而不损其正，共奏益气养心，活血化痰，兼以行气之功，邪正兼顾，标本兼治，故病可愈。

瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮化裁治疗胸痹

“瓜蒌薤白半夏汤”出自《金匮要略》，由瓜蒌实、薤白、半夏、白酒组成。功能通阳散结，祛痰宽胸。用于主治胸痹而痰浊较甚、胸中满痛彻背，不能安卧者。“丹参饮”出自《时方歌括》，由丹参、檀香、砂仁组成。功能活血祛瘀，行气止痛，用于气血瘀滞，互结于中，心胃诸痛。笔者临证合参，随证加减应用，主治气滞、血瘀、痰阻、寒凝之胸痹，每获良效。

例1，男，62岁，干部。2004年12月14日初诊。患者胸闷憋气，善太息，右肋疼痛十余年，曾经省内某医院确诊为“冠心病”、“石性胆囊炎”。近日来，入夜则发胸痛，痛如针刺，放射背部，每次约持续3～5min，伴胸闷紧束感，痰涕黄稠，咽干喜饮，大便不成形，日行2～3次，小便正常，舌淡，边红有瘀点，苔薄白，脉细涩。证属胸阳痹阻，气血瘀滞，不通则痛。治宜温通胸阳，活血祛痰。方拟：丹参10g，归尾5g，檀香5g，瓜蒌实15g，薤白9g,赤芍9g,半夏6g,云苓10g,苏梗9g,炙甘草6g。3剂，水煎服，1日1剂。复诊：2004年12月17日。药后胸痛程度及 疼痛次数均减，但仍有胸闷、气短、痰涕多、苔白厚、脉涩。分析上述诸症乃痰瘀互阻之候，治宜燥湿化痰、活血化瘀。方拟：半夏9g，陈皮9g，茯苓10g，紫苏10g，杏仁9g，丹参10g，降香6g，川芎9g，川朴9g，甘草6g。5剂，水煎服，1日1剂。药后胸痛不明显，胸闷、气短、痰多明显减轻。效不更方，继服5剂后，胸痛未再发作。

例2，男，63岁，农民。2005年3月9日初诊。患“高血压病”多年，1年前曾因“心肌梗死”住院治疗，好转后出院。近2～3个月，时感胸闷不适，心前区刺痛。本月7日因胸痛加剧，急诊市内某医院。查心电图等，排除了“心肌梗死”再次发作，提示：陈旧性前间隔“心肌梗死”、左心室肥厚、慢性冠状动脉供血不足，后转中医治疗。证见：胸闷胸痛。时伴时休，痛时放射到左肩胛及左手臂内侧，善太息，大便成形，日行2～3次，小便正常，舌质暗红，苔黄厚，脉细涩。此属胸阳痹阻，气滞血瘀。治宜温通胸阳，活血祛瘀。方拟：丹参20g，桃仁5g，瓜蒌实18g，半夏6g，川芎6g，赤芍9g，归尾9g，降香9g，薤白9g，桂枝4g，炙甘草6g。5剂，水煎服，1日1剂。复诊：2005年3月14日。药后胸闷、胸痛有所减轻，但未尽除，考虑到患者久痛入络，故佐以通络之“地龙”，继服5剂，药后胸痛渐缓解。前后再服药20剂，诸症完全消失。

讨论

中医学认为：在“辨证论治”，“整体观念”基础上，在对疾病产生“对因治疗”作用的同时，更具有调整，改善人体脏腑，气血功能的整体作用，心痛之所作，不外心脉拘急，血气不通所致。古人云：“通则不痛”，通者，理气，活血、解郁、散寒、通阳也。考《金匮要略》所言之胸痹，多责之胸阳不足，阴寒阻滞。血脉须倚温煦以运行也。若胸阳不足或胸阳被郁，均可导致浊阴上逆，阻遏清阳。喻嘉言曰：“胸中如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无处，设地气一上，则窒塞有加。”故可产生气滞、血瘀、痰阻、寒凝的病理变化。法当“温通”以治，方以“瓜蒌薤白半夏汤”通阳宽胸，行气止痛，消痰散结。“丹参饮”调气化瘀，去砂仁易川芎、归尾，旨在归尾养血活血，川芎养血行气，可增本方活血祛痰之功；加白酒一味，借熟谷之气行药，助诸药通络活络，共奏温通之功。若见心痛甚、脉细、肢冷汗出者，此为阳虚寒盛之候，恐上药不足以制寒，可加熟附子、生牡蛎；若见神疲乏力，呵欠频作，口干不欲饮者，此气阴两虚之候，可加人参或党参、麦冬、生地以固气阴；伴有脘腹胀满不适者，可加苏梗；心悸、脉来不均者，加桂枝、炙甘草。特别说明一点，一定要辨证论治，中病即止。古人云“倘若其人的确阴血虚甚，不耐温通，可加养血滋阴之品以固其本，但不宜多用，一旦心痛缓解，可转治本。心痛缓解后，宜谨慎用药，但并非尽用扶本法，当知瘀滞之证难以速决，仍宜于诸法中佐以“通法”，方为上工。瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮对冠心病的改善作用无疑，对预防冠心病心血管病变有重要意义，在治疗中发挥重要作用，在临床上值得推广应用。

本方加丹参、三七、檀香等治疗冠心病；。加浙贝母、芥 子、乳香、没药治疗乳腺增生；加紫菀、款冬花等治疗老年咳喘；加杏仁、石菖蒲、射干、紫菀等治疗慢性支气管炎；加枳壳、大腹皮、葛根、丹参等治疗慢性胆囊 炎等，均取得了良好的效果。

郭维琴老师加味瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病浅谈

郭维琴教授在总结前人经验的基础上，结合多年临床实践，在张仲景 《金匮要略》“瓜蒌薤白半夏汤”的基础上加味组合而成。药物为瓜蒌10克、薤白10克、半夏10克、川芎10克、丹参20克、红花10克、郁金10克、片姜黄10克。若气短自汗、遇劳加重等气虚现象，加党参15克、黄芪15克；若自汗严重，加五味子10克、龙牡30克；若患者舌质红，口干说明有热象，则可去黄芪，改黄精15克；若舌红少津，心烦不安，脉沉细少数者，选用太子参30克、黄精15克；若病情危重，精神萎靡，大汗出，四末不温者，可予人参；若疼痛频繁发作，多出现口干舌燥等阴分不足，加葛根20克、麦冬15克、五味子10克。若伴心悸不寐者，枣仁20克、茯苓15克；胸闷憋气，甚者如重物压迫，加枳壳10克、旋复花10克；疼痛发生于剑突，伴两臂肉麻木者延胡索10克；舌暗有瘀斑 ，心痛较甚，发作频繁者加三棱10克、莪术10克，鬼箭羽12克；心痛甚，痛及后背，两臂内痛，四末不温，舌暗有瘀斑者加桂枝10克，炙乌头6克；疼痛反复发作，难以忍受，中脘不适，呕吐清水或痰涎，四末欠温等心胃痛者，加荜拔6克、干姜10克。