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瓜蒌薤白半夏汤证治集要

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发表于 2024-1-31 16:40:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
瓜蒌薤白半夏汤出自张仲景《金匮要略》,由瓜萎、薤白、半夏、白酒组成,具有通阳散结、祛痰活血、行气止痛之功效,原方用于治疗痰涎壅盛,胸阳痹阻的“胸痹不得卧,心痛彻背者”。临床上用此方加减治疗除胸痹以外的其它几种疾患,临床疗效满意。现介绍如下:

慢性肺原性心脏病

王某,男,75岁。2001年2月13|B初诊。主诉:咳嗽、咯痰、气喘反复发作lO余年,再发加重一周。患慢性阻塞性肺气肿、肺心病lO余年。每逢受凉即发,发作时,咳嗽、咯白或黄痰。经西医抗感染、止咳、平喘等治疗方能缓解。数日前受凉后,上症再发并加重,西医治疗效果不佳,来求中医。刻诊:咳嗽、气喘,咯白色清稀痰、量多,伴心悸胸闷,气急,畏寒怕冷,下肢浮肿,小便量少,口唇紫绀,舌体胖,边有齿痕,苔自腻,舌下脉络粗涨,脉促(脉率110次/min)。心电图示:肺型P波,右心室肥大,频发性早搏。西医诊断:慢性肺源性心脏病。中医诊断:肺胀。证属胸阳痹阻,痰瘀互结。拟通阳散结、豁痰祛瘀。药用全瓜蒌159,薤白头109,制半夏lOg,白术109,制附片lOg,茯苓lOg,桂枝69,紫丹参159,细辛39,生姜3片,白酒2两。每日I剂,水煎服,连服7剂。二诊:服上方后,心悸咳喘改善,浮肿已退,原方去制附片、细辛、生姜,加炙黄芪209,补骨脂159,蛤蚧1对,续服20剂。三诊:咳喘、心悸、胸闷缓解,浮肿消退,尿世增多,脉率76次/rain,无早搏。心电图检查示肺型P波,未见早搏。原方继服10剂,以资巩固。

按慢性阻塞性肺气肿属中医“喘证”“肺胀”范畴,病位在肺,为内外因素导致肺气壅塞,气机不畅;而肺与心同居胸中,气机不畅,极易阻遏胸中阳气,故亦可以称为“肺痹”,与胸痹机理极为相似。该患者年老体衰、外感风寒,内伤饮食,致肺脾肾阳气受损,水液运化失司,滓液凝聚为痰,上渍于肺,肺失宣降,胸阳被遏,从而出现咳喘、心悸、胸闷。用瓜蒌薤白半夏汤合真武汤加味.通阳散结、祛痰活血、宜畅心脉,取得满意疗效。

原发性肺癌

付某,男,66岁。2002年3月21Et初诊。主诉:咳喘、胸痛,伴痰血4个月。患者4月前发生咳喘气急,胸闷胸痛,痰中带血,伴纳差,神疲乏力,形体日渐消瘦,舌质红。苔黄白而腻,小便稍黄。大便稀溏,脉沉细弱。CT及痰脱落细胞学检查报告示:中央型肺癌(鳞癌)。肿块大小约2×2.5era。患

者因年老拒绝西医治疗,寻求中医。中医辨证为肺脾两虚,痰凝气滞,热毒内蕴,日久致成肺积。治宜健脾益肺,化瘀解毒,理气豁痰。药用全瓜蒌309,薤白头log,法半夏log。淮山药159,南北沙参各159,茯苓129,莪术lOg,白花蛇舌草309,半枝莲309,半边莲309。炒二芽各209。10剂,水煎,日服I剂。复诊:服上方后,咳嗽、胸闷、气急减轻,痰血消失;上方去莪术,加党参159,黄芪209,连服6月,诸症消失,行CT检查:肿块缩小至0.5Xl,0cm,断续服药,随访3年,诸症未发,多次CT复查,未见肿块增大。

按原发性肺癌属中医“肺积…。痞癖”等范畴,其病因不外痰、瘀、虚、毒四个方面,病机为肺脾肾虚弱,邪毒干扰,致使肺气郁闭,宣降失司,气机不畅,气滞血瘀,肺络受阻,津液输布不利,壅结为痰,痰瘀交阻,日渐形成肺积,治疗原则为扶正祛邪。该患者

肺脾两虚,内生痰热,气机不畅,痰、瘀、毒积聚,阻遏

胸阳,胸阳不展,气机不畅。故出现咳喘气急、胸闷胸痛,治疗在补益肺脾,清热解毒的基础上,加用瓜萎薤白半夏汤,豁痰理气,宽胸散结,从而达到缩小癌肿、缓解症状,人瘤和平共处目的。

慢性胃炎

邓某,女,50岁。2003年7月10日初诊。主诉:胃脘不适3年。该患者3年前出现胃脘部痞满胀痛,情志失调或饮食不节上述症状加剧。胃镜病理诊断:慢性萎缩性胃炎。曾服用斯达舒、洛赛克、胃舒平、养胃舒、三九胃泰等中西药治疗,疗效不显著。1周前因过食生冷,出现上腹部痞满胀痛,伴嘈杂不适,不欲饮食,泛酸嗳气,大便溏薄,舌质淡、苔白腻,脉弦滑。辨证为肝气犯胃,胸阳被阻。治宜疏肝和胃、通阳宣痹。药用全瓜蒌159,薤白头lOg,姜半夏lOg,杭白芍lOg,佛手干109,九香虫lOg,丹参109,蒲公英209,甘松69.炙甘草69。7剂。水煎服。二诊:服上药后,上腹部痞满胀痛明显减轻,食欲较前增加,无泛酸,大便较溏,舌淡苔薄白,脉细。上方去九香虫、蒲公英,加潞党参159,焦白术、茯苓各lOg。续服20剂。诸症缓解。效不更方,前方续服2月余。2003年10月复查胃镜,诊断为慢性浅表性胃炎,后予香砂六君丸善后。

按此例为情志失调,肝失疏泄,横逆犯胃,胃失和降,痰浊内生。胃脘部与胸窝部接近,气滞、浊痰上壅,阻遏胸阳。方中瓜萎清热化痰,宽胸散结;半夏辛散消痞,化痰散结,瓜蒌配半夏,化痰消痞,二药相配,相辅相成,化痰消痞,宽胸散结之功显著;薤白辛温通阳,豁痰下气。理气宽胸,符合胃以降为顺。

栝蒌实20~30g 薤白9g 半夏7.5g 白酒30~60ml

上4味,以水800ml,煮取300ral,日3服,每次lOOml。亦可分2次服,每次150m1.

(功效}通阳行痹,逐饮降逆。

(主治)

主证:胸痹,胸中痞闷疼痛,胸痛彻背,咳嗽痰多,呼吸短促,不能平卧,苔白腻,舌质淡,脉沉滑。

副证:胸膈满闷,呼吸不畅,咳唾,胸背引痛。

(临证加减)

1.脉结代,心动悸者,合炙甘草汤。

2.头昏脉弦,阴虚阳浮者,合天麻钩藤饮、杞菊地黄丸。

3.兼脏躁及百合病者,合百合知母汤类及半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、酸枣仁汤。

4.虚象明显者,加黄芪、当归、党参。

5.腹胀满,肠有积气者,加厚朴、香附、大腹皮、半夏等。

6.本方证剧者,与苓桂术甘汤合用,如再加入干姜、陈皮、白蔻等通阳豁痰,温中理气之品,则更取良效。

7.痰饮阻塞气机,引起气滞血瘀者,加香附、丹参、赤芍、川芎、红花、桃仁、降香等,以增强行气活血之功。

8.本方加味治疗老年冠心病:在栝蒌薤白半夏汤基础上加丹参、当归、川芎、红花以补血活血;牡丹皮、赤芍清热凉血;党参补中益气。肢冷者加桂枝,气滞加枳壳,气血亏损加首乌、鸡血藤,痛甚加延胡索、川楝子。[四川中医,1988,c8,:14]

9.治疗慢性阻塞性肺病:本方为基本方,热重加连翘、黄芩、竹沥、苇茎汤;寒重加苓桂术甘汤、葶苈子;夹瘀加桃仁、丹参。对照组30例,以麻杏石甘汤为基本方。热重加黄芩、鱼腥草、一枝黄花;寒重合小青龙汤出入。每日煎服工一2剂,3周为工个疗程。[中医杂志,1990,f6,:353

10.本方合乌梅丸治疗胆道蛔虫症:本方加苦酒(醋)一酒杯,乌梅丸9g冲服。

冠心病是危害人类健康及社会发展的严重疾病,已成为最常见的疾病和致死的主要原因。中医药学在冠心病防治中,疗效确切、毒副作用小、费用低廉则显示优势,受到关注。中医学虽无“冠状动脉粥样硬化性心脏病”这个病名,但历代医家对其早有论述,并散载于“心痛”、“胸痹”、“心痹”、“怔忡”等门类,现普遍将其归于胸痹、心痛等病证范畴内。胸痹心痛是指心脏本身病损所致的一种病证,以“两乳之中,鸠尾之间”,即膻中部位及左胸部疼痛、憋闷为主要临床表现,并常伴有面白、惊恐、汗出等症,持续时间较长。古代文献及临床实践均已表明,冠心病的病机主要是心气不足,痰瘀互结。因心气虚,无力推动血液在脉道中运行,则血行瘀滞而导致瘀阻心脉,致阴寒邪气,如痰浊、水湿等上乘阳位,痹阻心脉而致冠心病的发生。喻嘉言曰:“雄中阳气,如离照当空,旷然无外,设地气一上则窒塞有加,故知胸痹者,阴气上逆之候也。”由此可见,其发病基础是心气不足,而痰瘀等邪气均由此派生而来,故病机特征是心气虚为本、痰瘀为标。因此,深入研究冠心病,丰富和发展中医辨证论治理论,对提高临床诊治能力和研究水平,具有重要现实意义。

瓜蒌薤白半夏汤的现代临床应用

张仲景认为,胸阳不足是胸痹发生的病理基础,在《金匮要略·胸痹心痛短气篇》中云:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”将胸痹病机一语中的概括为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,刻意强调“阳微”即寸口脉沉而细,系指上焦阳气不足,胸阳不振,“责其极虚也。”“阴弦”即尺脉弦紧,指阴邪内盛,水饮停聚,上泛胸中而致胸痹心痛。并专门论述了胸痹的主症特点,创制了方剂:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之”;“胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之”。仲景把本病的病因病机归纳为“阳微阴弦”,即上焦阳气不足,下焦阴寒气盛,乃本虚标实之证。在治疗上,根据不同证候,制定了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等九首方剂,取温通散寒、宣痹化湿之效,体现了仲景对心痛、胸痹辨证施治的特点。

瓜蒌薤白半夏汤经历代医家的不断发挥扩充,其临床应用范围已日益广泛。据临床报道,瓜蒌薤白半夏汤治疗疾病主要涉心脑血管系统疾病:如冠心病心绞痛、病毒性心肌炎、慢性肺源性心脏病、心律失常、痴呆、中风后遗症、脑动脉硬化等;神经系统疾病:如后遗神经痛、神经炎、血管神经性头痛等;消化系统疾病:如胃炎、胃溃疡、结肠炎、肝炎、肝硬化等;泌尿系统疾病:如肾结石、肾病综合征、慢性肾炎等;内分泌系统疾病:如糖尿病等;外科疾病:如颈椎病、肩周炎等;妇科、儿科、耳鼻喉及皮肤科疾病等。

我们临证时发现,很多冠心病患者在胸阳不振、水饮内停同时,多伴有气虚、鼓动无力之证,故加配白参、黄芪,效果更著。

病案举验

肖某某,男,53岁,汉族,已婚,经理,现居北京市,居处环境冬春干燥、寒冷,夏秋湿热、多风,于2004年8月10日初诊,发病时令为立秋。

患者六年前无明显诱因出现胸闷,胸痛,气短,曾服西药治疗,未见好转,平素时有心前闷痛,胸痛彻背,时发时止,近一周因感寒凉后症状突然加重,遂来诊。既往有冠心病病史。现见胸痛发作频繁,每日3~4次,时有夜间憋醒,伴胸闷气短,动则益甚,心悸,畏寒,腹胀,便溏,肢体沉重。察其形体肥胖,舌质紫暗、苔白腻,诊其脉沉滑。检阅实验室报告为:心电图:心肌缺血,右束支不完全传导阻滞。中医诊断:胸痹(气虚痰瘀互结证)。西医诊断:冠心病。

该患年过半百,心气虚衰,且素体肥胖,痰湿壅盛,又外感寒邪,致心气益虚,痰邪益重;心气虚衰,胸阳失煦,血脉失其鼓动,又痰浊瘀血痹阻,则不通则痛,发为胸痹。气机痹阻,且病久瘀血阻脉,故见胸痛彻背,感寒则痛甚;气虚日久则阳气虚衰,血行瘀滞,则心失所养,故见胸闷气短,心悸,动则益甚;畏寒,舌质紫暗苔白,脉沉均为寒凝,阳气不运之候;脾主四肢,痰浊困脾,脾气不运,故肢体沉重;脾失健运,水湿内停,故见腹胀、便溏等症;形体肥胖,苔腻,脉滑均为痰浊壅阻之征;血属阴,夜亦属阴,故入夜加重,时有夜间憋醒;舌质紫暗,脉沉均为瘀血内停之候。本患为中老年人,气血阴阳渐衰,心气不足为本,在本虚的基础上又形成标实,导致气滞,痰凝,血瘀交互为患。此为气虚痰瘀互结所致,法当益气养心,活血化痰。方拟参芪瓜蒌薤白半夏汤加减治之。

处方:黄芪30g,白参10g,瓜蒌15g,薤白15g,法半夏15g,(加生姜三片)桂枝10g,枳实15g,厚朴15g,黄连5g,赤芍20g,川芎15g,茯苓20g,仙茅15g,仙灵脾15g,甘草10g。7剂水煎服。每剂药水煎两次,混在一起,分早、中、晚三次温服。忌烟酒、辛辣食品、恼怒、劳倦。

嘱其注意休息,不从事剧烈体力活动,饮食以清淡为宜。

复诊:服用前方后,患者自觉胸痛明显减轻,发作次数减少,日1~2次,胸闷、气短、腹胀亦减轻,畏寒不显,大便已成形,但偶有恶心、口苦;察其舌暗红,苔白黄,脉滑。此乃心气得养,阴霾自散,惟邪郁化火。故前方去仙茅、仙灵脾,加竹茹15g,黄连加至10g。7剂水煎服。嘱其减体重,移情易性,养成良好的生活习惯。

三诊:患者胸痛基本消失,腹胀、恶心亦除,惟偶有胸闷、气短,睡眠不实;察其舌暗红,苔白,脉滑;查心电:心肌缺血明显改善。此乃心气虽提但尚不足,心神不宁。前方去竹茹、枳实,加麦冬15g,枣仁25g。7剂水煎服。嘱其减体重,移情易性,养成良好的生活习惯,适当进行体育锻炼。

四诊:诸症均好转,舌淡红,苔白,脉平;查心电:大致正常心电图。该患年过半百,气血渐衰,为巩固治疗,效不更方,继服七剂随诊。医嘱同前。

体 会

冠心病属于中医胸痹范畴。针对本病本虚标实,虚实互呈,治以温阳益心,活血化痰,标本同治。药用瓜蒌、薤白、半夏燥湿化痰,宣痹散结。但此乃宿疾,单用经方,药力尚显单薄,扶正之力不足,祛邪之功稍浅,难取速效,故加以白参大补元气,补益心脾,振奋心阳而通心脉,资脾化源而杜痰湿;黄芪补心气以升元阳,益脾气以利水湿;茯苓益脾补中,宁心安神,仙茅、仙灵脾温补元阳,培先天之本除寒邪,桂枝温经通阳宣痹,尤善通心阳,枳实行气除痞;厚朴行气消痰,赤芍散行血通脉,川芎活血化瘀,行气通络,因痰瘀水湿日久常易化热,佐以少量黄连兼清郁热燥湿,同时佐制诸药辛温之性以防劫阴之弊;甘草调药和中。诸药合用共奏温阳益心,活血化痰之功。

二诊心气得充,元阳得培而阴霾自散,惟邪郁化火,故去大热之仙茅、仙灵脾,而竹茹甘苦寒、润滑泄而不伐脾,清邪热、涤痰涎而不化燥,凉血养阴,宁神通经以祛郁热且不伤正;三诊邪已衰其大半,但心气仍略不足,故心神不宁,加麦冬清热益气养阴,降心火,益心气,退热邪,再防邪郁化热伤阴;加枣仁安心除烦,养心安神,助血益脾。本方针对冠心病气虚痰瘀证而设,益气养心,行气豁痰以治其本;活血化痰,以治其标。全方以补为通,通补兼施,补而不助其壅,通而不损其正,共奏益气养心,活血化痰,兼以行气之功,邪正兼顾,标本兼治,故病可愈。

瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮化裁治疗胸痹

“瓜蒌薤白半夏汤”出自《金匮要略》,由瓜蒌实、薤白、半夏、白酒组成。功能通阳散结,祛痰宽胸。用于主治胸痹而痰浊较甚、胸中满痛彻背,不能安卧者。“丹参饮”出自《时方歌括》,由丹参、檀香、砂仁组成。功能活血祛瘀,行气止痛,用于气血瘀滞,互结于中,心胃诸痛。笔者临证合参,随证加减应用,主治气滞、血瘀、痰阻、寒凝之胸痹,每获良效。

例1,男,62岁,干部。2004年12月14日初诊。患者胸闷憋气,善太息,右肋疼痛十余年,曾经省内某医院确诊为“冠心病”、“石性胆囊炎”。近日来,入夜则发胸痛,痛如针刺,放射背部,每次约持续3~5min,伴胸闷紧束感,痰涕黄稠,咽干喜饮,大便不成形,日行2~3次,小便正常,舌淡,边红有瘀点,苔薄白,脉细涩。证属胸阳痹阻,气血瘀滞,不通则痛。治宜温通胸阳,活血祛痰。方拟:丹参10g,归尾5g,檀香5g,瓜蒌实15g,薤白9g,赤芍9g,半夏6g,云苓10g,苏梗9g,炙甘草6g。3剂,水煎服,1日1剂。复诊:2004年12月17日。药后胸痛程度及 疼痛次数均减,但仍有胸闷、气短、痰涕多、苔白厚、脉涩。分析上述诸症乃痰瘀互阻之候,治宜燥湿化痰、活血化瘀。方拟:半夏9g,陈皮9g,茯苓10g,紫苏10g,杏仁9g,丹参10g,降香6g,川芎9g,川朴9g,甘草6g。5剂,水煎服,1日1剂。药后胸痛不明显,胸闷、气短、痰多明显减轻。效不更方,继服5剂后,胸痛未再发作。

例2,男,63岁,农民。2005年3月9日初诊。患“高血压病”多年,1年前曾因“心肌梗死”住院治疗,好转后出院。近2~3个月,时感胸闷不适,心前区刺痛。本月7日因胸痛加剧,急诊市内某医院。查心电图等,排除了“心肌梗死”再次发作,提示:陈旧性前间隔“心肌梗死”、左心室肥厚、慢性冠状动脉供血不足,后转中医治疗。证见:胸闷胸痛。时伴时休,痛时放射到左肩胛及左手臂内侧,善太息,大便成形,日行2~3次,小便正常,舌质暗红,苔黄厚,脉细涩。此属胸阳痹阻,气滞血瘀。治宜温通胸阳,活血祛瘀。方拟:丹参20g,桃仁5g,瓜蒌实18g,半夏6g,川芎6g,赤芍9g,归尾9g,降香9g,薤白9g,桂枝4g,炙甘草6g。5剂,水煎服,1日1剂。复诊:2005年3月14日。药后胸闷、胸痛有所减轻,但未尽除,考虑到患者久痛入络,故佐以通络之“地龙”,继服5剂,药后胸痛渐缓解。前后再服药20剂,诸症完全消失。

讨论

中医学认为:在“辨证论治”,“整体观念”基础上,在对疾病产生“对因治疗”作用的同时,更具有调整,改善人体脏腑,气血功能的整体作用,心痛之所作,不外心脉拘急,血气不通所致。古人云:“通则不痛”,通者,理气,活血、解郁、散寒、通阳也。考《金匮要略》所言之胸痹,多责之胸阳不足,阴寒阻滞。血脉须倚温煦以运行也。若胸阳不足或胸阳被郁,均可导致浊阴上逆,阻遏清阳。喻嘉言曰:“胸中如太空,其阳气所过,如离照当空,旷然无处,设地气一上,则窒塞有加。”故可产生气滞、血瘀、痰阻、寒凝的病理变化。法当“温通”以治,方以“瓜蒌薤白半夏汤”通阳宽胸,行气止痛,消痰散结。“丹参饮”调气化瘀,去砂仁易川芎、归尾,旨在归尾养血活血,川芎养血行气,可增本方活血祛痰之功;加白酒一味,借熟谷之气行药,助诸药通络活络,共奏温通之功。若见心痛甚、脉细、肢冷汗出者,此为阳虚寒盛之候,恐上药不足以制寒,可加熟附子、生牡蛎;若见神疲乏力,呵欠频作,口干不欲饮者,此气阴两虚之候,可加人参或党参、麦冬、生地以固气阴;伴有脘腹胀满不适者,可加苏梗;心悸、脉来不均者,加桂枝、炙甘草。特别说明一点,一定要辨证论治,中病即止。古人云“倘若其人的确阴血虚甚,不耐温通,可加养血滋阴之品以固其本,但不宜多用,一旦心痛缓解,可转治本。心痛缓解后,宜谨慎用药,但并非尽用扶本法,当知瘀滞之证难以速决,仍宜于诸法中佐以“通法”,方为上工。瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮对冠心病的改善作用无疑,对预防冠心病心血管病变有重要意义,在治疗中发挥重要作用,在临床上值得推广应用。

本方加丹参、三七、檀香等治疗冠心病;。加浙贝母、芥 子、乳香、没药治疗乳腺增生;加紫菀、款冬花等治疗老年咳喘;加杏仁、石菖蒲、射干、紫菀等治疗慢性支气管炎;加枳壳、大腹皮、葛根、丹参等治疗慢性胆囊 炎等,均取得了良好的效果。

郭维琴老师加味瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病浅谈

郭维琴教授在总结前人经验的基础上,结合多年临床实践,在张仲景 《金匮要略》“瓜蒌薤白半夏汤”的基础上加味组合而成。药物为瓜蒌10克、薤白10克、半夏10克、川芎10克、丹参20克、红花10克、郁金10克、片姜黄10克。若气短自汗、遇劳加重等气虚现象,加党参15克、黄芪15克;若自汗严重,加五味子10克、龙牡30克;若患者舌质红,口干说明有热象,则可去黄芪,改黄精15克;若舌红少津,心烦不安,脉沉细少数者,选用太子参30克、黄精15克;若病情危重,精神萎靡,大汗出,四末不温者,可予人参;若疼痛频繁发作,多出现口干舌燥等阴分不足,加葛根20克、麦冬15克、五味子10克。若伴心悸不寐者,枣仁20克、茯苓15克;胸闷憋气,甚者如重物压迫,加枳壳10克、旋复花10克;疼痛发生于剑突,伴两臂肉麻木者延胡索10克;舌暗有瘀斑 ,心痛较甚,发作频繁者加三棱10克、莪术10克,鬼箭羽12克;心痛甚,痛及后背,两臂内痛,四末不温,舌暗有瘀斑者加桂枝10克,炙乌头6克;疼痛反复发作,难以忍受,中脘不适,呕吐清水或痰涎,四末欠温等心胃痛者,加荜拔6克、干姜10克。
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