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大黄甘遂汤

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发表于 2024-1-31 16:37:31 | 显示全部楼层 |阅读模式
【方药】

大黄四两(12克) 甘遂二两(6克) 阿胶二两(6克)

【用法】

上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下(现代用法:水煎两次,温服)

【原文】

妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。(妇人杂病脉证并治第二十二·十三)

【解说】

本方主治水血互结于血室证。妇人少腹满,有蓄水、蓄血之不同:满而小便自利者,为蓄血;满而小便不利、口渴者,为蓄水。今妇人少腹满,小便微难而不渴,发于产后,则为水血俱结于血室证。治当破瘀与逐水并施。大黄甘遂汤用大黄攻瘀,甘遂逐水。又因发于产后,故任阿胶以养血扶正,以利去邪。

【运用】

一、臌胀

陈芳珊医案:陈某某,男,60岁。1978年4月1日就诊。主诉:腹胀腹水已半年余。曾在某医院诊断为门脉性肝硬化腹水。右胁胀疼如刺,纳呆体倦,小便短少,大便燥结。经治未效,近更增剧。检查:腹部膨隆(腹围108公分),青筋怒张,舌苔腻微黄,舌质紫暗,脉沉弦而缓。此不仅为气滞湿阻致水道不利,且因湿痰瘀血为患而发为臌胀。观前医用药均为柴、苓、术、芍、车前、泽泻、腹皮、三棱之属,虽连服二十余剂,其胀满未得少减。此大积大聚之证,必用迅猛之品以挫病势。考虑其臌胀一症究属虚实夹杂,恐汤剂迅猛伤正,故改汤为散投之。

方用:大黄40克,甘遂20克,阿胶(制成胶珠)20克,共为细面。每服以1~1.5克,空腹以温黄酒冲下。

患者服药食顷即泻下稀便黏冻状恶物。坚持每日服药一次。

1978年4月7日二诊:患者自觉腹胀大减,食欲有增,嘱其间日服药一次。

1978年5月7日三诊:病情明显好转,尿量增多,腹水渐消(腹围80公分),尚觉神疲乏力。以益气血、调肝脾为善后调治大法,直至腹水尽消,精神渐佳。半年后随访未复发。

按语:

臌胀之基本病机为气结、水裹、血瘀而成,大黄甘遂汤功专攻瘀逐水,故用于臌胀当有效。因本案患者年事已高,且臌胀大证不易速去,故改汤为散,以图缓攻也。

二、肿满

戴鉴周医案:徐翁三儿媳,因半产而体质渐羸,月事不复,且纳差,小便难,少腹满,日渐膨隆,家人误认为妊娠。待半载后,虽腹大而无儿动之象,加之体瘦,面容无华,随卧床不起矣。翁乃惧,急遣人延戴老往诊。见病妇面容憔悴,腹如复釜,扪之软如水囊,两手尺脉弦涩而有力。辩为水与血互结于血室,致成肿满症。综其机制,肝失调达,肺失肃降,中土失运,肝、脾、肺三脏失调,损及冲任,致三焦不能运化水湿,决渎无权,酿成水血弥漫之疾。

遂处以大黄12克,甘遂(用面包烧后,研面,馍皮包吞服)4.5克,阿胶16克,烊化冲服,枳实12克,白术12克。

一帖分三服后,连下水粪数次,而腹部肿消。后用人参养荣汤增减配以艾附吴萸之属,以培补中土,暖宫行血消除余邪。继而天癸至,月事复,一年后产一男婴。

按语:

本案治疗机理与上案同,只是虚实夹杂,偏于水盛,故合枳术丸以消补兼施。

三、癃闭(产后尿潴留)

宋同勋医案:患者,李某某,女,26岁。1970年11月就诊。第一胎足月横位难产,产后三日,除小腹微胀微肿外,别无不适。后腹胀日重,疼肿加剧。诊脉沉涩,舌质红暗苔滑,腹部压迫难受,少腹与脐周隆起,如孕六七月状。从脐的右上部至脐的左下部有一隆起斜条,按之硬。小便不利,滴漓可下,尚不甚急迫。

拟方:川军10克,甘遂4.5克,阿胶10克。

一剂煎服,服后小便有所增加,仍无大进展。药既稍效,增量而再进。

川军30克,甘遂6克,阿胶12克,木通15克。1剂。

药服后,一日夜尿量大增,腹消而愈

按语:

产后尿潴留为产科一急症。初诊,意在以药探病,小量先服,服后有效。遂于二诊时加量追击,并配清热利尿通经的木通作向导,使药直达病所,故效如桴鼓。

四、闭经

谢胜臣医案:钟某某,女,43岁,农民。闭经三月余,腹部膨隆,状如十月怀胎,曾经数医诊治,且时减时复,求治于余。诊时见其患者形体尚充实,惟面色萎黄,腹大如臌,呕吐频繁,小便不利,大便稍结,时腹部隐痛,不欲饮食,睡眠不实,舌质偏红,苔白,脉沉缓。审前服之方,皆桃仁、红花、三棱、莪术之类,且服用半月余,病情全无更动。乃详辨之,诊为血水并结于血室之《金匮》大黄甘遂汤证,施血水并攻之法。

大黄15克,阿胶(烊化)50克,桃仁、甘遂各10克,一剂。

晚间服药,至夜半时,腹中剧痛,约半小时后,前阴排出大量淡红色血水,其痛即解,腹胀亦随消。原方减量复进一剂,又排出血水若干,腹膨隆基本消除。

复诊:服药后月经即来潮,经量较多且挟血块,头晕乏力,自汗畏寒,苔薄质淡,脉沉而细。改拟健脾益气,温中复阳之方调理之,予归脾汤合四逆汤加减数剂获痊愈。

按语:

闭经,腹臌大,小便不利,水血互结也。前医只攻瘀,忽略逐水,治之片面也,故不效。治以攻瘀逐水并施,大黄甘遂汤主之。

五、癫证

陈芳珊医案:刘某,男,32岁,1980年5月1日就诊,家长代言:患者平素多愁善思,沉默寡言,因偶受惊恐而致精神失常,多疑难寐,常于梦中惊吓而醒,见家人皆憎之。诊见:神呆忧郁,悲观恐惧,舌边尖赤烂,苔黄腻,脉弦滑有力。此乃情志久郁,气滞生痰,化燥化火,猝有所惊,痰浊上蒙,以致清窍不利,发为癫疾。

方用大黄30克,煨甘遂面6克,郁金30克,同煎服。

服后即泻下数次,均系黏冻恶物。两天后自觉精神状态较前大有好转,夜寐得安,忧恐悉除。继以清心安神涤痰之品善后调理。半年后追访未复发。

按语:

本案癫疾与《伤寒论》蓄血证“其人如狂”机理相同,只是除此之外,本案又见痰蒙之象,故用大黄攻瘀血,甘遂逐痰水,因患于男子,体质不虚,故去阿胶,加都金以活血利气,开窍醒神。

六、狂证

黄道富医案:成某,女,40岁,1984年9月14日初诊。因颅底骨裂昏迷不醒而入院,入院第5天出现喧扰不宁,躁妄打骂,动而多怒,虽用大剂量镇静剂亦罔效。观患者面色晦滞,狂乱无知,大便数天未解,小便短涩黄赤,少腹硬满,舌红苔黄,舌下脉络瘀阻,脉弦数。此系血瘀凝滞,下焦通路受阻,火邪上逼心神所致,急需逐瘀泄热。投大黄甘遂汤加栀子:

酒大黄15克,制甘遂3克,阿胶(兑服)10克,山栀10克。

服药1剂,泻下黑色秽臭大便1次,狂躁大减,原方减量继用。酒大黄10克,阿胶(兑服)10克,山栀子10克,制甘遂3克,服药2剂,二便通畅,少腹硬满消除,神志恢复正常。

按语:

发狂见少腹硬满,二便不利,舌下络脉瘀阻,水血互结之候并见,当用大黄甘遂汤。加栀子者,以内有热毒也。

七、睾痛

王广见医案:魏某,男,34岁,农民,1989年4月6日就诊,参号:892107。患者半年前行输精管结扎术,伤口一期愈合。术后半月,性交时自觉阴囊隐痛,认为芥疾,不大注意,未经处理。嗣后,病与日增,每届房事或拉车挑担后阴囊抽痛,并向腹股沟和腰部放散。某医诊为男结扎后遗症,用抗生素治疗月余未效,后经人介绍,来我科求治。查既往无特殊病史,完婚12载,生育2女1男,性生活正常,夫妻和睦。体温、胸透及血象、小便化验均未见异常。患者自觉焦躁,失眠易怒,舌红、苔黄,脉弦数。指检附睾肿硬,压痛明显,表面不光滑,与周围皮肤无粘连,精索略粗,前列腺质中无压痛。诊为附睾瘀积症,中医辨证属气滞血瘀型。治宜活血化瘀,散结导浊。投仲景大黄甘遂汤。

处方:大黄(酒洗)12g,甘遂(冲服)、阿胶(烊化)各6g。日1剂,水煎服,早晚2次。

治疗1周,疼痛大减,阴部松软。继治半月,疼痛全息,房事如常,附睾肿消变软,压痛消失,神清气和,起居有时,舌脉趋平。告愈停药,随访3年未复发。

按语:

附睾瘀积症常发于男性结扎后,由分泌物增加,睾丸吸收功能降低所造成。该病临床少见,治疗较难。可试用大黄甘遂汤治之。

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 楼主| 发表于 2024-1-31 16:37:44 | 显示全部楼层
【临床应用与医案】
1.癫证刘某,男,32岁。1980年5月1日就诊。家长代言:患者平素多愁善思,沉默寡言,因偶受惊恐而致精神失常,多疑难寐,常于梦中惊吓而醒,见家人皆憎之。诊见:神呆忧郁,悲观恐惧,舌边尖赤烂,苔黄腻,脉弦滑有力。此乃情志久郁,气滞生痰,化燥化火,猝有所惊,痰浊上蒙,以致清窍不利,发为癫疾。遂投本方减阿胶增郁金治之。方用大黄30g,煨甘遂面6g,郁金3g,同煎服。服后即泻下数次,均系黏冻恶物。2天后自觉精神状态较前大有好转,夜寐得安,忧恐悉除。继以清心安神涤痰之品善后调理。半年后追访未复发。[陆光武.己故陈芳珊老中医运用大黄甘遂汤治验二则.河南中医,1985,(1):16]。

2.狂证成某,女,40岁,1984年9月14日初诊。因颅底骨裂昏迷不醒而入院,入院第5天出现喧扰不宁,躁妄打骂,动而多怒,虽用大剂量镇静剂亦罔效。观患者面色晦滞,狂乱无知,大便数天未解,小便短涩黄赤,少腹硬满,舌红苔黄,舌下脉络瘀阻,脉弦数。此系血瘀凝滞,下焦通路受阻,火邪上逼心神所致,急需逐瘀泄热。投大黄甘遂汤加栀子:酒大黄15g,制甘遂3g,阿胶(兑服)。10g,山栀10g。服药1剂,泻下黑色秽臭大便1次,狂燥大减,原方减量继用。酒大黄10g,阿胶(兑服)。10g,山栀子10g,制甘遂3g,服药2剂,二便通畅,少腹硬满消除,神志恢复正常。[黄道富,肖美珍.大黄甘遂汤的临床应用.吉林中医药,1991,(1):35]。

3.前列腺增生并发尿潴留(癃闭)李某,男,73岁,1998年3月12日初诊,患者出现尿急、尿频(夜尿5~6次)、尿不净、尿线细、尿无力已4年余,曾经中西医治疗疗效不佳。因春节饮酒及多食肥甘,于2月6日突然发生尿点滴不下,小腹胀满疼痛,当天到某医院插管导尿,住院期间给予抗生素滴注,前列腺内注射药物(药不详),治疗月余,期间曾两度去掉尿管,但均不能自行排尿,患者因经济原因且惧怕手术而主动出院,改请中医治疗。刻诊:小腹胀,拔掉尿管约3小时,尿仍点滴不出,小腹稍膨隆,有轻压痛,B超查前列腺59mmx51mmx42mm, 形态失常, 内部回声不均, 面暗黑, 大便干,睾丸坠痛,舌质暗、苔白厚腻,脉沉涩,证属湿热下蕴,气滞血瘀,水血互结于下,给予大黄甘遂散,每服1g,另加服本院自制前列消Ⅰ(丹参、山茱萸、赤芍、泽泻、泽兰、王不留行、水蛭、琥珀、杜仲等),每服8g,日服3次。

3月15日二诊,服药后2小时即能排尿,大小便利,小腹胀满疼痛消除,大便日泻4~5次,小便通利,停用大黄甘遂散,继服前列消I。经连续服用3个月,尿急、尿频、尿不净等诸症均消,夜尿1次,复查B超,前列腺44mmx33mmx25mm。随访1年未复发。[赵健樵.大黄甘遂汤的临床新用.陕西中医,2000,29(1):34]。

4.淋病王某,男,34岁,1998年10月6日初诊,患者3天前出尿急、尿频、尿痛、尿道口有脓性分泌物,自以为是饮酒过多而致,过2天即会自行消退,而症状却逐日加重,尿道烧灼刺痛,排尿不畅,有黄稠脓性分泌物,大便干,舌质红,苔黄厚腻,有不洁性生活史,经检验淋球菌(+),给予大黄甘遂散,每服1.5g,日服3次,另加服本院自制的前列消1(龙胆草、土茯苓、栀子、黄芩、蜈蚣、泽泻、生地、车前子、木通等),每服6g,日服3次。10月9日二诊,服药后大小便通利,日泻8~9次,第二天尿道口分泌物几乎消失,尿急、尿频、尿痛缓解,现已无分泌物,大黄甘遂散改予每服1g,日服2次,前列消1服同前,继服4天,症状消失,查淋菌(-)。随访1月,未复发。[赵健樵.大黄甘遂汤的临床新用.陕西中医,2000,29(1):34]。

5.跌打胸痛李某,女,71岁,1999年3月8日初诊,患者半月前被摩托车撞倒,致左前臂、左足外踝青紫肿痛,左胸疼痛,呼吸咳嗽痛加剧,左胸部触压痛明显,X光摄片未见骨折,接诊医院给予骨伤片、三七片、开胸顺气丸内服,骨伤膏局部外敷,后又服用活血化瘀、疗伤止痛中药十余剂,上臂及足踝青紫肿痛基本消除,惟胸痛不减,不能左侧卧,胸透未发现异常,左乳中线至腋中线3~7胁间触压痛,听诊左胸背部闻及湿啰音,纳差,大便稍干,小便量较少,舌质暗、苔白、脉弦涩,给予大黄甘遂散,每服1g,日服3次。

3月7日二诊,服药当天胸痛即明显减轻、大小便利,日泻5~6次,现胸痛已除,病已告愈。[赵健樵.大黄甘遂汤的临床新用.陕西中医,2000,29(1):34]6.附睾淤积症魏某,男,34岁,农民,1989年4月6日就诊。患者半年前行输精管结扎术,伤口一期愈合。术后半月,性交时自觉阴囊隐痛,不大注意,未经处理。嗣后,病与日增,每届房事或拉车挑担后阴囊抽痛,并向腹股沟和腰部放散。某医诊为男结扎后遗症,用抗生素治疗月余未效,后经人介绍,来我科求治,查既往无特殊病史,完婚12载,生育2女1男,性生活正常,夫妻和睦。体温、胸透及血象、小便化验均未见异常。患者自觉焦躁,失眠易怒,舌红、苔黄,脉弦数。指检附睾肿硬,压痛明显,表面不光滑,与周围皮肤无粘连,精索略粗,前列腺质中无压痛。诊为附睾淤积症,中医辨证属气滞血瘀型。治宜活血化瘀,散结导浊。投仲景大黄一甘遂汤,处方:大黄(酒洗)。12g,甘遂(冲服)、阿胶(烊化)各6g。日1剂,水煎服,早晚2次。治疗1周,疼痛大减,阴部松软。继治半月,疼痛全息,房事如常,附睾肿消变软,压痛消失,神清气和,起居有时,舌脉趋平。告愈停药,随访3年未复发。[王广见.大黄甘遂汤治愈附睾淤积症.四川中医,1993,(3):33]。

【临证提要】本证为产后所设,产后多虚,但不可拘泥,若血水互结则当攻下,但应兼顾产后阴血虚的情况,故用本方攻补兼施,使用时应注意用药比例为2:1:1。临床上本方可用治产后栓塞性静脉炎、门脉性肝硬化腹水、癫证、狂证、前列腺增生并发尿潴留、淋病、跌打胸痛、附睾淤积症等,凡水瘀互结者均获良效。

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大黄甘遂汤
[原文点睛]
妇人少腹满如敷状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血俱结在血室也,大黄甘遂汤主之。组成用法]大黄12~20g、甘遂6~10g、阿胶6~12g。先煎两味,阿胶另烊兑入,一次温服。

[方证]

1.少腹满痛拒按,小便不利。

2.下肢浮肿或手足热,口不渴。

3.舌质暗红,苔黄或白,脉沉滑有力小便微难。

[现代应用]

1.难产、胎盘滞留、肝硬化腹水、产潴留、急性盆腔炎、闭经、癥瘕等出现腹满腹痛为主证时可以选用本方。

2.其他疾病如狂症、癫症、癫痫、附睾淤积症等。

[经验参考]本方在《金匮要略》中用于水血互结血室的妇科急症,是救命之方,在产后使用的机会比较多。请看易巨荪的一则医案。

“癸未6月,有店伴陈姓者,其妻难产,两日始生,血下甚少,腹大如故,小便从难,大渴,医以十化汤投之,腹满甚,且四肢头而肿,延予诊治。不呕不利。饮食如常,舌红苔黄,脉滑有力,断为水与血结在血室,投以大黄甘汤,先下黄水,次下血块而愈”(广东中医,1962;8:34)。

此案包括了大黄甘遂汤原条文中的所有征候,可以认为是此汤在临床运用中的原版再现。产后以外的妇科病也钉使用本方的机会。

如赵守真治谭某,三旬孀妇。子女绕膝,门忙于生计操劳过度,悒悒于心,以致气血内耗,身体渐羸,月经不行,少腹肿胀.行动则喘促,数月于兹,切脉细数而涩,口不干渴,大便燥结,两三口一行,小便黄短,少腹不仅肿胀,有时乍痛,虽闭经已久,尚无块状。窃思本病关键,首须明悉闭经与肿胀之先后,如肿胀由经闭而起,则以通经为先;如经闭由肿胀而发,则以利水为宜。细询之下,其为经闭先而肿胀后,乃属于瘀血郁积而小便又不利,则不仅血结亦且水结矣。况其先由思虑伤脾,忧郁伤肝,肝伤则气滞血瘀,脾伤则运化失常,久则累及于肾,水不宣泄而停蓄其中,故水与血互结而为病。本症瘀水交结,同属严重,如逐瘀而不行水,则瘀未必去;祛水而不逐瘀,则水未必可行,法当标本兼治。投大黄甘遂汤合桂枝茯苓丸加味:大黄9g、阿胶9g、甘遂1.5g(另冲)、桂枝6g、丹皮6g、茯苓12g、桃仁9g、丹参15g、土鳖虫4.5g。服后便水甚多,杂有血块。又三剂,水多而血少,腰腹胀减,已不肿,诸证消失,改用归芍异功散调理,经行痛解,又进归脾汤善后,时经一月,遂得康复(《治验回录》)。

后世医家对本方的应用并不局限于妇人病,如《类聚方广义》载“此方不特治产后,凡经水不调,男女癃闭,小腹满痛者,淋毒沉滞,霉淋小腹满痛不可忍,泄脓血者,皆能治之”;《勿误药室方函口诀》说“男子疝证,小便闭塞,小腹满痛者,此方尤有验”;《古方便览》载:一僧,年28岁,患淋沥数年,时出脓血,或如米泔水,大便下利,有时闭结,若下利时,淋沥稍安,闭结则甚。余诊,小腹满如敦状,按之则茎中引痛,乃作此方使欲之,大小便利后,病顿除,数日痊愈。

本方是一张不常用方,我国的历代经方家对此论述和使用的不多,而日本医家们的经验为本方在今天的广泛应用无疑提供了可贵的思路。本方证的“少腹满如敦状”,表现为小腹膨满,按之软,但无空虚之感,也不似抵当汤之硬满。同时多伴小便不利。或少腹痛,坚满拒按。凡体格较壮实(呈现阳热体质者),出现少腹满或痛,小便不利、大便闭塞者,无论男女均可酌情使用。本方一次性顿服,药力峻猛,作用迅速,服后常血水俱下,此时不要慌张,务必使败血黄水下尽则愈。在方剂组成上,编者认为应当与大陷胸汤对看,两方都用大黄、甘遂,都主治水停。不同的是,本方用阿胶,所主为水血互结于下;而大陷胸汤用芒硝,所主为水热互结于上。两方证在病机上有相似之处。一用阿胶,一用芒硝,证之虚实不难分辨。从用量和用法来看,两者也有较大的不同。本方大黄用量四两,甘遂用量虽大,但却入煎剂,而大陷胸汤大黄用六两而煎煮时间长,甘遂用量虽小却冲服。从服后反应来看,本方服后当从前阴下血,而大陷胸汤服后则从后阴下水。大黄甘遂汤的加味药多为桃仁、泽泻、乌药等。(《金匮要略》第二十二篇第十三条)大黄四两、甘遂;两、阿胶;两。上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。注论精选]吴谦等:敦,大也。少腹,胞之室也。胞为血诲,有满大之状,是血蓄也。若小便微难而不渴者,水亦蓄也。此病若在生育之后,则为水与血俱结在血室也。土之大黄甘遂汤,是水血并攻之法也(《医宗金鉴》)。尤在泾:敦,音对。按《周礼》注,架以盛皿,敦以盛食,盖占器也,少腹满如敦状者,言少腹有形高起,如敦之状,与《内经》胁下大如覆杯之文略同。小便难,病不独在血矣。不渴,知非上焦气热不化。生后即产后,产后得此,乃是水血并结,而病属下焦也。故以大黄下血,甘遂逐水,加阿胶者,所以去瘀浊而兼安养也(《金匮要略心典》)。徐忠可:少腹满,前之小腹满也。如敦状,如人敦而不起,则气从后注,今溺满在前,而血瘀在后,故曰:如敦状,小便微难,是溺亦微有病而不甚也。不渴,知非上焦之气热不化,更在生病后,则知余邪未清,故使血室不净,血室在膀胱之后,病在彼,故气如后注而敦者然,明是溺与血俱病,故曰:此为水与血俱结在血室,大黄以逐其瘀血,甘遂以去其停水,古人治有形之病,以急去为主,故用药不嫌峻耳。若阿胶,则养正而不滞,故加之,且以驱血中伏风也。
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