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升麻鳖甲汤
【仲景原论】阳毒之为病，面赤斑斑如 锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七曰不 可治，升麻鳖甲主之。阴毒之为病，面目青， 身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可 治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。（《金匮 要略•百合狐惑阴阳毒病脉证治》）
【名医博论】
1.赵以德《金匮玉函经二注•卷三》： 尝以升麻、鳖甲之药考之。《本草》谓升麻能 解时气毒厉，诸毒攻咽喉痛，与热毒成脓， 开壅闭，疗发斑；当归能破恶血，养新血， 补五藏肌肤；甘草和中，利血脉，缓急止痛， 调药奏功；鳖甲去恶血；雄黄破骨节积聚， 辟鬼邪恶气，骨蒸热极；蜀椒通血脉，调关 节，逐肌骨皮肤死肌，去留结破血，治天行 时气，诸药所能者如此。即此观之，仲景于 阴阳二毒之证，总用一方，盖可见矣。病形 虽由阴阳发证，论邪则一属热毒与血病也， 所以不分表里，倶以升麻解热毒为君，当归 和血为臣，余者佐之而已。但雄黄、蜀椒， 理阳气药也，故病在阴者去之，如《肘后》、 《千金》阳毒去鳖甲有桂枝者，整，水族，乃 阴中之阳，不如桂枝能调阳络之血，阴毒不 去蜀椒者，蜀椒亦阴中之阳，非若雄黄阳中 之阳，故留之以治阴也。
2.徐彬《金匮要略论注•卷三》：药用 升麻鳖甲汤，此热搏气血不可直折，故以升 麻合生甘草，升散热毒为主，而以雄黄解毒 为臣，鳖甲当归，以理其肝阴为佐，蜀椒导 其热气为使，非阳毒反起于阴经而用鳖甲也。
寒邪直中阴经，久而不解，则为毒矣， 故有阴毒之病。……药用升麻鳖甲，独去蜀 椒雄黄者，盖阴邪为毒虽阴，亦有阴燥之气, 则温之无益，即攻之亦偏而鲜济，故去蜀椒之温，雄黄之猛，而但以鳖甲、当归，走肝 和阴以止痛，升麻甘草，从脾升散，以化其 寒，谓直折而有刚燥之患，不若辛平而得散 解之功也。
3.魏念庭《金匮要略方论本义•第三》：升麻者，升其阴分之郁热也；当归引入血分 也；甘草解毒缓中之品也；鳖甲直入厥阴之 药也；蜀椒治热于阴中用之为开导也，所谓 寒因热用也。用雄黄者味本甘寒，性却猛烈， 入阴分排难解纷也。服后取微汗以升阳散热， 庶乎不致毒气内结，侵及君主为害莫挽也。 至于阴毒之为病，血分积热同于阳毒而更深 更盛者也……法用前方而去蜀椒之热，雄黄 之散，但以当归鳖甲引升麻入阴血中而济以 甘草之解毒，庶几血分热升而厥阴毒解，亦 不容不为一试者也。
4.尤怡《金匮要略心典•卷上》：毒者， 邪气蕴畜不解之谓。阳毒非必极热，阴毒非 必极寒，邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒 也，而此所谓阴阳，亦非藏府气血之谓，但 以面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，其邪 着而在表者谓之阳；面目青，身痛如被杖，咽喉痛，不唾脓血，其邪隐而在表之里者谓| 之阴耳。故皆得用辛温升散之品，以发其蕴 畜不解之邪，而亦并用甘润咸寒之味，以安 其邪气经扰之阴，五日邪气尚浅，发之犹易，故可治。七日邪气已深，发之则难，故不可 治，其蜀椒、雄黄二物，阳毒用之，以阳从 阳，欲其速散也。阴毒去之者，恐阴邪不可 劫，而阴气反受损也。
5.王子接《绛雪园古方选注•卷中•内 科方》:升麻入阳明、太阴二经，升清逐秽，辟百邪，解百毒，统治温厉阴阳二病。如阳 毒为病，面赤斑斑如锦纹；阴毒为病，面青身如被杖，咽喉痛，毋论阴阳二毒，皆已入营 矣。但升麻反走二经气分，故必佐以当归通 络中之血，甘草解络中之毒，微加鳖甲守护 营神，俾椒、黄猛烈之品，攻毒透表，不乱 其神明。阴毒去椒、黄者，太阴主内，不能 透表，恐反助厉毒也。
6.吴谦等《医宗金鉴•订正仲景全书‘ 匮要略注•卷十九》：观其所主之方，要不过 升麻、甘草、当归、鳖甲、蜀椒、雄黄，而 并不用大寒大热之药，则可知仲景所论阴毒 阳毒，非阴寒极，阳热极之谓也。此二证即 今世俗所称痧证是也。阳毒终属阳邪，故见 面赤斑斑如锦文，唾脓血之热证；阴毒终属 阴邪，故见面目青，身痛如被杖之寒证。二 证倶咽喉痛者，以此证乃邪从口鼻而下入咽 喉，故痛也。 .
7.黄元御《金匮悬解•卷六》：升麻甘 草，清咽喉而松结滞；鳖甲当归，排脓血而 决腐瘀；雄黄蜀椒，泄湿热而下逆气也。
8.张璐《千金要方衍义•卷九•发汗汤 第五》：或问阳毒发斑大热，何反恣用辛烈， 阴毒面青身痛，何反除去蜀椒雄黄，愿闻其 意何居？因谓之曰：夫阴阳二毒，一皆热毒 极甚，故五日可治，七日当死，其毒在阳分 则面赤斑斑如锦纹，以毒邪亢极，若用寒药 折之，非徒扞格不入，必致烈焰飞腾，昆仑 灭顶，惟有从治一法，可望其毒随焰息，图 侥幸于万一，非故趋难险，以夸奇特也。其 毒陷阴分，则面青身如被杖，以热邪内伏， 若用辛、烈从治，担薪救焚，以火济火，五 内裂崩，势所必致。然升散之法，势在必需;温顺之法，在所切戒。因于升麻鳖甲汤中除 I去雄黄、蜀椒二味，其在阳毒方中，专解阳 1邪亢逆，在阴毒方中，恐其助火虐阴，故除 !去不用，仅取升麻之升散火气，当归之通调 营血，鳖甲之削肝护阴，甘草之解毒安中， 其间取舍之机，各有至理，非深达长沙之化 机，难以语此。
9.陈念祖《金匮要略浅注•卷二》：君 以升麻者，以能排气分解百毒，能吐能升， 俾邪从口鼻入者，仍从口鼻而出；鳖甲气味 酸平无毒，佐当归而入肝，肝藏血，血为邪 气所凝，鳖甲禀坚刚之性，当归具辛香之气，直入厥阴而通气血，使邪毒之侵于荣卫者， 得此二味而并解；甘草气味甘平，解百毒; 甘能入脾，使中土健旺，逐邪以外出；妙在 使以蜀椒辛温，雄黄苦寒，纯阳之色，领诸 药以解阳毒；其阴毒去雄黄、蜀椒者，以邪 毒不在阳分，不若当归、鳖甲直入阴分之为 得也。
10.唐容川《金匮要略浅注补正•卷 二》：鳖甲攻坚破结，以除留滞之毒，而升麻 能吐虫毒，亦见于南中记，足见升散攻去之 用也。解为守护非矣。
11.黄树曾《金匮要略释义•第三》：并 用升麻鳖甲汤治之者，以其病实由于邪毒令 血壅结不行而致气机不得升降，故用升麻解 毒逐邪通气，而以鳖甲清血热而主降主开， 俾上下通和而邪热自然透解。;用当归亦系于 血分中开其阳气；甘草保胃缓急，解热毒清 浮火；雄黄能解土中浮火著于皮肤。阳毒之 面赤斑斑如锦纹,盖胃土中之浮火著于皮肤 也，若阴毒则无面赤发斑之证，故阳毒用雄 黄而阴毒则不用也。又面赤斑斑如锦纹，咽 喉痛，吐脓血，皆肺胃之邪火在上，故必得 引火下归之蜀椒，始克尽气功，若阴毒则上 无火，故去之也。昧者以雄黄蜀椒性温，宜 于阴毒，不宜于阳毒，而谓经文有讹舛，斯 盖不知雄黄蜀椒之功用，又不知阴毒非宜温 之寒证也。
【组成方解】是方由升麻，当归，花椒， 鳖甲，雄黄，甘草组成。为清热解毒，散瘀 杀虫之剂。由于阴阳毒为感受疫毒所致，故 以升麻、甘草清热解毒，升散郁热；鳖甲、 当归滋阴活血，软坚散瘀；雄黄、花椒辛热， 解毒杀虫，去疫毒。对于热毒瘀于血分，皆 可用之。
【异病同治】
1.慢性荨麻疹：患者，男，50岁。2003 年4月12日初诊。全身散在红斑、风团，伴 瘙痒5年，时隐时现，反复发作，夜间为甚， 舌质淡，舌苔白，脉细。曾在某医院住院， 诊断为慢性荨麻疹，给予地塞米松、赛庚啶 等治疗，疗效不佳。中医辨证属血虚风燥。 治宜养血祛风止痒，方用升麻鳖甲汤加减。
处方••升麻3 g,炙鳖甲10 g,地骨皮30 g,当归15 g,黄芪10 g,浮萍15 g,地肤 子15 g,蝉蜕15 g,白蒺藜15 g,乌梅10 g, 生龙牡30 g。每日1剂，7jC煎分服2次。服药7剂后，风团明显减少，已无瘙痒。 继服10剂痊愈。
解析：荨麻疹是一种常见的皮肤病，主 要表现为全身起风团，瘙痒剧烈，1日之内可 发作数次。若反复发作，演变成慢性，风团 迁延数月或数年。慢性荨麻疹的发病，多由 禀赋不足，卫外不固，风寒风热之邪客于肌 表；或因肠胃湿热郁于肌肤，多见于急性者； 或因气血不足虚风内生，情志内伤，冲任不 调，肝肾不足而致。反复发作，日久更耗阴 血，血虚血瘀，久病入络，更使病情顽固难 愈。升麻鳖甲汤中黄芪、当归益气养血而固 本，升麻、浮萍、蝉蜕、地肤子、白蒺藜疏 风散邪止痒，鳖甲育阴潜阳，与蝉蜕相合， 捜剔络脉之虚风。诸药合用使气血得充，卫 表得固，即除邪风，又安内生之虚风，所以 对慢性荨麻疹有较好疗效。
2.血小板无力症：患者，女，43岁，农 民。2年前劳动时被虫咬伤左下肢，半月后出 现全身大小不等散在紫斑，尤以下肢明显， 伴头痛，乏力体倦，周身疼痛，特别在感冒 后病情加重，周身痛不可忍，寝食不安。先 后在多家医院检查其血小板数量、出凝血时 间、血清凝血酶原时间均延长，血小板黏附 及聚集功能减退，拟诊为血小板无力症，给 予激素、调整免疫功能等药物治疗1年余不 见好转，故求中医诊治。查见患者精神不振， 面色暗淡，四肢及背部散在大小不一的紫斑， 轻微搔痒无脱肩，以下肢明显，尤为痛苦的 是全身疼痛较剧烈，呈紧缩样疼痛，低热， 体温在37. 3 X：〜37. 7 #C ,乏力体倦，头晕纳 差，舌质淡红，舌苔薄，脉细弱。初以为血 热亢盛，瘀热交阻。治以清热凉血，化瘀通 络。方以犀角地黄汤加减。
处方：生地黄20 g,水牛角30 g,牡丹 皮10g，紫草20g，络石藤20 g,赤芍15g， 金银花20 g,鸡血藤20 g,黄连6 g,甘草 5g。每日1剂，水煎分服2次。
二诊：服药7剂后，全身紫斑丝毫不减， 体温下降，周身疼痛依然，经思考再三，认
为辨证有误，患者虽见紫斑，但脉不数，苔 不黄，舌不张，大小便倶正常，并非血热亢 盛，乃寒毒内伏，血脉瘀滞所致。无怪乎上 方不效也，仿《金匮》阴阳毒治例，以升麻 鳖甲汤出入。
处方••升麻20g,鳖甲15g,当归15g, 花椒8 g,鹿衔草15 g,鸡血藤20 g,红花 10 g,炙黄芪20 g，桂枝15 g,赤芍15 g,炙 甘草6g。
三诊：又服药6剂后，体温正常，背部 紫fe消退，周身疼痛减轻。既见效果，守方 继进15剂，竟获疫愈。
解析：血小板无力症临床并不多见，且 中医无此类似病症名称。但中医辨识病证以 “症”为据，“有是证则用是药”。本例患者初 辨证为血热亢盛，瘀热交阻，治以犀角地黄 汤加减其效不显。尔后细加辨析，从寒毒内 伏，血脉瘀滞立论，方用升麻鳖甲汤出入而 收效。示人审证之真，辨当精细也。
3.多肌炎：患者，男，28岁，司机。 1995年4月初诊。患者3年前感冒后出现四 肢无力，两大腿内侧皮肤疼痛，红斑，大小 不一，大者如钱币，小者如豆，继则上肢及 额部亦出现红斑，经某医院查ESR 46 mm/h, 血清ALT126U/L，双下肢肌电图示短棘多 相波，肌细胞膜应激性增强。肌活检示肌纤 维变性，间质炎细胞浸润、纤维化。自身抗体 检测：抗Jcrl抗体（ + )，抗dsDNA抗体 (_)。诊断为多肌炎、皮肌炎。经激素治疗2 年余，关节疼痛虽有所好转，红斑有所减轻，但每于激素减量或感冒时则易反复，遂求中 医诊治。当时见患者四肢及额部多发性散在 红斑，以大腿内侧明显，局部有压痛，四肢 无力，活动障碍，低热夜甚，四肢关节疼痛， 口干咽痛，纳呆尿黄，舌质红，舌苔薄黄，1 脉细数无力。辨证为血热亢盛，阴血耗伤。治以清热解毒，凉血化斑，滋阴养血。方以 升麻鳖甲汤加减。
处方：生地黄30 g,升麻20 g,鳖甲 15 g,当归10 g,牡丹皮10 g,紫草20 g,赤 芍15g,仙鹤草30 g,玄参10g,川黄连3g, 金银花20 g,竹叶10 g。每日1剂，水煎分 服2次。
二诊：服药7剂后，发热即退，关节疼 痛减轻，红斑亦有所减轻。继续以原方为基 础出入服药2月余，红斑始完全消退。
解析：多肌炎属难治之疾，西医常施以 激素治疗，久而副作用致使患者难以坚持服 药，且易反复。本例中医辨证为血热阴虚， 从清热解毒、滋阴养血而收良效。
4.系统性红斑狼疮：患者，女，26岁， 工人。1996年5月3日初诊。面部红斑5年， 在某医院确诊为系统性红斑狼疮。经激素及 抗凝血等治疗病情曾数度缓解。今年3月份 感冒后面部红斑加重，并出现高热，体温达 40 °C,四肢关节轻微疼痛，又下肢亦出现散 在红斑，在本院内科应用激素及多种抗生素 治疗1个月，其间并用大剂量地塞米松 150 mg/d,连续冲击3曰，关节疼痛虽有所 缓解，但高热始终不退，遂求治于余。诊见 患者面部及双下肢红斑，无瘙痒及脱屑，高 热达39. 5 °C〜40 t：, 一般发热从午后开始持 续到第2天上午，不恶寒，轻微汗出，口微 渴，不喜饮，饮食尚可，小便略黄，大便正 常，舌质淡，舌苔薄，脉细数。辨证为阳毒 入于阴分，血热亢盛。治以清热解毒，凉血 化斑。方以升麻鳖甲汤合犀角地黄汤化裁。
处方：升麻15g,当归10g,赤芍20g， 生地黄20 g,水牛角30 g,金银花20 g,紫草20 g,牡丹皮10 g,麦冬10 g,生石膏 60 go每日1剂，水煎分服2次。
二诊：服药3剂后，体温降至38. 3 °C， 发热持续时间较原来缩短。上方去石膏，水 牛角加至40 g，继服。
三诊：又服药5剂后，热退至37.7 °C， 下肢红斑消失，面部红斑减轻，关节痛消失， 方水牛角量减至20 g,并加黄芪20 g,白术 10 g,防风10 go服药10剂后体温正常。
解析：历代医家对本方机制认识不一， 元代王履认为，阴阳毒是感天地间恶毒异气 入于阴经所致。尤在泾认为阴阳毒非极热极 寒之谓，是以邪着而在表为阳，邪隐而在表 之里者谓之阴。我们认为感受邪毒，入于血 分，根据感邪性质、患者体质、饮食习惯以 及病情的不同阶段，若表现为血热亢盛为主 者为阳毒，而以寒凝血滞、经络不畅者为阴 毒，总以血分受病为其病机所在。临床凡具 有发斑，身痛两大主症，皆可用本方治疗。
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发表于 2024-1-31 16:34:01