温胆汤

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温胆汤是十分简单的处方，组方：生姜四两,半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚(二两)，炙甘草一两半。

说破不值钱，无非就是二陈汤加上枳实、竹茹，但是无数名医却据以安身立命，以我看温胆汤，一言概之：温胆汤很简单，温胆汤治疗的病机很不简单!

温胆汤最初见于南北朝名医姚僧坦所撰的《集验方》。其后被《备急千金要方·胆虚实》收录，云：

“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，宜服此温胆汤。

南宋陈无择的《三因极一病证方论》记载了一首温胆汤，但与前方相比减少生姜的用量，增加了茯苓和大枣两味药，主治为：

“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肿浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。

其主治内容已从“胆寒”变为“心胆虚怯”，并明确提出其病变机制为“气郁生涎，涎与气搏”。

温胆汤现已被广泛应用于神经系统、心血管系统、消化系统等各类病症，其中以治疗精神神经症状为主的病症疗效显著。很多人都认为温胆汤是一首化痰方，而对其调畅气机作用认识不甚清晰。下面就上述问题进行详细阐述。

一、胆腑调畅气机的作用

胆腑对于全身气机的调节起着重要作用，其与肝一起主司全身气机。肝与胆相表里，属木，均有疏泄功能。一般多论及肝主疏泄，而不谈及胆，其主要是受“胆附于肝”观点的影响，人们习惯于详肝略胆。

1、一阳初生，胆启运全身阳气

胆主疏泄是指胆气生发、条达，具有运转枢机，通畅三焦，升降水火，特别是流通气血之功。胆居于少阳，可以启运全身阳气。少阳为一阳初生，在天有如冬去春来，旭日东升，意蕴阳气生发、生机勃勃、欣欣向荣之势，在人体则寓少火之象，游行上下，以成温煦长养之功。依照李东桓对此的理解为：

“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”(《脾胃论·脾胃虚实传变论》)。

2、胆主少阳枢机

胆执掌少阳枢机，《素问·阴阳离合》云：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。

故胆可通达表里、阴阳、上下，使五脏六腑气机畅达，升降出入正常，生命活动才得以进行。

3、胆为相火寄藏之府

其次，胆寄藏相火，如蒲辅周所言：“相火乃肾中真阳，寄藏于肝胆之中，前任用春天温暖之气加以比喻，实谓其为人体生发之气”。

4、胆涵敛肝阳，有助于肝气疏泄

另外胆汁可以涵敛肝阳，胆的正常功能也有助于肝气的疏泄。所以《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏，取决于胆也”。

亦如清代周学海《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》所云 :

“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。

应该说胆对其他脏腑的调理过程主要是通过对其气机的调畅作用而发挥功能的。

二、温胆汤调畅气机的作用机理

1、通过化痰利胆以助运全身气机

化痰以利胆，胆清则气转。《三因方》中所言：“气郁生涎，涎与气搏”道出了温胆汤所主的病因病机。

诸因失调，气滞先生

无论是七情失调，还是外感邪气，或是瘀血、痰涎等病理产物都容易引起局部或全身气血运行受阻，导致气机紊乱。气机紊乱可表现为气滞、气逆、气陷、气机横犯等多种形式，其中除部分气陷由气虚所致外，气逆、气机横犯则大多是在气滞的基础上发展而来，所以，气滞是最常见的，也是最初级的病理产物。

气滞脾胃，易生痰涎

又因为土得木则达，木郁则土不达，土不达则脾胃失其运化而易生痰涎。所以，气滞最初的病理产物正是痰涎。许多人情绪紧张时会出现胸闷、善太息等症状，可这种状态持续一段时间后就会出现梅核气的症状，其道理正在于此。

气滞和痰涎，郁胆扰胆

另外，肝与胆互为表里，虚证责之于脏，实证责之于腑。气滞属实证，痰气互结亦为实证，气滞和痰涎作为病理产物藏于中空的胆腑，导致郁胆扰胆，影响其正常功能。气机紊乱导致的痰气互结证的病理特点可以概括为：病在肝而表现于胆，即病起于肝气失疏，而产生的病理产物则蕴藏于胆。

《黄帝内经》云：“胆为中精之腑”，其以清净为顺，喜和而恶郁。纵观温胆汤方。

半夏+陈皮

半夏为化痰圣药，陈皮理气化痰，两药合用可燥湿化痰;

茯苓+甘草

茯苓健脾利湿、宁心安神，甘草健脾益气和中，二药共奏健脾利湿、益气和中之效;

竹茹+枳实

竹茹甘凉，清热化痰，为少阳腑热、痰热要药，枳实微寒，理气行痰、消积除痞，两药合用有清热化痰之功。

全方寒温均衡，均以治痰见长。温胆汤如此化痰之力正可为胆腑“排除干扰”，使胆腑安和清净，从而发挥其正常生理功能。正如《医宗金鉴·删补名医方论》论：温胆汤“方以二陈治一切痰饮,加竹茹以清热,加生姜以止呕,加枳实以破逆,相济相须,虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也”。

《血证论》对此亦有论述，曰：“二陈汤为安胃祛痰之剂，竹茹清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁”。

另外，“百病皆由痰作祟”，气滞易生痰涎，同样，痰涎作为有形实邪也易壅塞经络，加重气滞不通，从而变生多种症状。温胆汤化痰力强，可以祛除痰涎实邪，疏通经络，有利于气机升降出入恢复正常。

2、通过调理脾胃气机以调畅全身气机

痰气互结证还有一个重要特点即气机上逆，因为病属于实证，气机当上逆和横逆。土得木则达，肝胆疏泄功能正常可以促进脾胃的升降和运化，同样，肝胆气滞也易困阻脾胃，使得脾气不升，胃气不降，正所谓“邪在胆，逆在胃”(《灵枢·四时气》)。

另外，肝随脾升，胆随胃降，脾胃气机的正常升降也会有助于肝胆气机的升降，肝气会协同脾气的宣布而条达全身，胆汁亦会借胃气的通降之力下行以助消化。胃失和降势必会影响胆汁下行，严重者会挟胆汁上逆，而表现出口苦、恶心、烦躁、惊悸、失眠等一系列症状。

再看温胆汤一方

君——半夏

半夏“辛温善散，辛能理气开郁，温能攻表和中，所以风、寒、暑、湿四气相搏，郁滞不清，非半夏不能和，七情、六郁、九气所为，结塞于中，非半夏不能散”(《本草汇言》);

臣——陈皮、茯苓、枳实、竹茹

陈皮辛苦，健脾理气和胃;茯苓淡渗;枳实苦降，下气消痞;竹茹更为“下气止呃之药也”(《本草汇言》);

佐使——姜枣

再以健脾和胃的姜枣为辅，全方以化痰为主，以降气为纲。

所以温胆汤可以通降胃气，以利胆气，从而疏解肝胆之郁，达到调畅全身气机的作用。

另外，根据李东垣的观点，脾胃气机为全身气机升降之枢。脾胃气机的正常升降对全身气机的通畅有着重要意义。正如吴达《医学求是》论：

“诸脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣”。

而温胆汤可以理气化痰，平逆胃气，补养脾气，促使脾胃中焦气机恢复正常，从而达到调畅全身气机的作用。

三、与小柴胡汤、逍遥散的比较

1、小柴胡汤

小柴胡汤最初用于治疗风寒之邪侵犯少阳，枢机不利导致的外感疾病，其功主要在于宣发少阳气机，虽后人将其引用治疗诸多内伤杂病，但其发挥功效之处依然在于宣畅少阳枢机。

观其方，柴胡轻清宣散,善开郁结,黄芩清肃沉降，两药相伍，一升一降，调畅少阳枢机。

半夏辛开苦降，辛能助柴胡升发，苦可协黄芩肃降，而且有交通上下阴阳之功。

半夏合生姜和胃降逆止呕。

人参、大枣、甘草甘平扶正，使正气足而邪气自退。

所以，小柴胡汤通过开肝胆之郁，宣畅少阳枢机，调节气机的升降出入，引导人体恢复正常的气血流通，从而使阴阳自和。全方着眼于气，重在宣发肝胆气机。

而温胆汤则以化痰利胆兼条理脾胃气机为主，其对气机的调摄作用主要在于通降胃气以利胆气，从而达到疏肝解郁之效。虽然二方均可以条畅气机，但二者机理一升一降有着本质的区别，同样其所主病也就各不相同。

2、逍遥散

逍遥散是常用的舒肝解郁方，其与温胆汤最大的差异同样在于气机的升降。温胆汤侧重于降气疏肝，而逍遥散则在柴胡的作用下重在升发疏肝。

逍遥散中有白术、茯苓等健脾药，而舒肝药不多，适于脾虚兼有肝气不能向上向外疏泄的病证。除此之外，二方所主舌脉亦不同，温胆汤证痰湿内停故舌苔厚腻、脉弦滑，逍遥散脾虚兼湿故舌苔薄白腻而少、脉象细弦或者弦虚。

逍遥散误用于治疗痰气互结证容易走进两个误区：

一是实证用补，助长邪气;

二是气机上逆，因为用了具有发表升阳作用的柴胡，加剧气机上逆。

当然肝郁气逆之证，并非全不可用柴胡，若用，则需要用足够的重镇药压住上逆的气机，使柴胡疏肝而不至于助长气机上逆，例如柴胡加龙骨牡蛎汤。

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沈氏温胆汤十六种加减法治疗疾病

（一）改良温胆汤基本方
陈皮10克，竹茹10克，茯苓10克，枳壳10克。
（二）随证加减
1．热痰 选加黄芩10克，鱼腥草10克，葶苈子10克，天竺黄15克，竹沥10
10毫升。
2．寒痰 痰稀有泡沫，选加白芥子10克，干姜10克，桂枝10克，半夏10克，细辛3克。
3．顽痰不化 舌苔腻，不易消退，主顽痰。选加生龙骨、生牡蛎、海蛤壳各30克，海藻、昆布各30克。
4．癫痫 钩藤30克，荆芥10克，野菊花10克，海参肠30克。
5．精神分裂症 生大黄150克，青龙齿15克，病人吃完肯定腹泻，应该中病即止，最多泻3天，赶紧换草决明30克，栀子10克，桃仁10克。
6．神经衰弱 炒酸枣仁30克，夜交藤30克，知母10克，川芎10克，黄连10克，肉桂3克，其实就是酸枣仁汤合黄连温胆汤合交泰丸。
7．眩晕耳鸣 川芎、天麻、泽泻、白术、白菊花、蝉蜕、阿胶珠各10克。
8．原发性高血压 川芎、夏枯草、泽泻、莱菔子、钩藤、海藻各15克。降低舒张压效果特别好。
9．冠心病 全瓜蒌10克，薤白10克，丹参30克，苏木10克，葛根、川芎、赤芍各10克，水蛭3～5克。薤白必须用酒泡，白酒、黄酒均可。
10．肠胃病 肠胃功能紊乱，吃不下饭，腹泻，用木香、蒲公英、连翘、芦根各10克，车前草30克。
11．不明原因发热 无论高热还是低热，加青蒿15克（必须后下），白菊花10克，车前草30克，生黄芪15克，桑白皮15克。
12．更年期综合征 蛇床子、续断、泽兰、桂枝各10克，生龙骨、牡蛎各30克。
13．尿毒症 白花蛇舌草30克，王不留行10克，丹参30克，生薏苡仁10克，仙鹤草10克，泽兰10克。
14．各种妇女病 例如乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，加鸡血藤30克，伸筋草10克，香附10克，益母草10克，丹参30克。
15．恶性肿瘤 白花蛇舌草30克，野菊花10克，蒲公英10克，仙鹤草10克，生薏苡仁10克，丹参39克，三七3克，另外还可以选加鸡血藤、黄柏、生栀子、板蓝根、金钱草等不伤胃之品。
16．良性肿瘤 例如乳腺纤维瘤、脑胶质瘤，加夏枯草、山慈菇、玄参、浙贝母各10克，生牡蛎30克。（一）改良温胆汤基本方
陈皮10克，竹茹10克，茯苓10克，枳壳10克。
（二）随证加减
1．热痰 选加黄芩10克，鱼腥草10克，葶苈子10克，天竺黄15克，竹沥10
10毫升。
2．寒痰 痰稀有泡沫，选加白芥子10克，干姜10克，桂枝10克，半夏10克，细辛3克。
3．顽痰不化 舌苔腻，不易消退，主顽痰。选加生龙骨、生牡蛎、海蛤壳各30克，海藻、昆布各30克。
4．癫痫 钩藤30克，荆芥10克，野菊花10克，海参肠30克。
5．精神分裂症 生大黄150克，青龙齿15克，病人吃完肯定腹泻，应该中病即止，最多泻3天，赶紧换草决明30克，栀子10克，桃仁10克。
6．神经衰弱 炒酸枣仁30克，夜交藤30克，知母10克，川芎10克，黄连10克，肉桂3克，其实就是酸枣仁汤合黄连温胆汤合交泰丸。
7．眩晕耳鸣 川芎、天麻、泽泻、白术、白菊花、蝉蜕、阿胶珠各10克。
8．原发性高血压 川芎、夏枯草、泽泻、莱菔子、钩藤、海藻各15克。降低舒张压效果特别好。
9．冠心病 全瓜蒌10克，薤白10克，丹参30克，苏木10克，葛根、川芎、赤芍各10克，水蛭3～5克。薤白必须用酒泡，白酒、黄酒均可。
10．肠胃病 肠胃功能紊乱，吃不下饭，腹泻，用木香、蒲公英、连翘、芦根各10克，车前草30克。
11．不明原因发热 无论高热还是低热，加青蒿15克（必须后下），白菊花10克，车前草30克，生黄芪15克，桑白皮15克。
12．更年期综合征 蛇床子、续断、泽兰、桂枝各10克，生龙骨、牡蛎各30克。
13．尿毒症 白花蛇舌草30克，王不留行10克，丹参30克，生薏苡仁10克，仙鹤草10克，泽兰10克。
14．各种妇女病 例如乳腺增生、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，加鸡血藤30克，伸筋草10克，香附10克，益母草10克，丹参30克。
15．恶性肿瘤 白花蛇舌草30克，野菊花10克，蒲公英10克，仙鹤草10克，生薏苡仁10克，丹参39克，三七3克，另外还可以选加鸡血藤、黄柏、生栀子、板蓝根、金钱草等不伤胃之品。
16．良性肿瘤 例如乳腺纤维瘤、脑胶质瘤，加夏枯草、山慈菇、玄参、浙贝母各10克，生牡蛎30克。

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□ 药物组成： 半夏汤洗七次 竹茹 枳实麸炒,去瓤,各二两(各60g) 陈皮三两(90g)甘草一两(30g),炙 茯苓一两半(45g) 生姜五片,大枣一枚　
□ 用法： 上锉为散.每服四大钱(12g),水一盏半,加生姜五片,大枣一枚,煎七分,去滓,食前服(现代用法 :加生姜5片,大枣1枚,水煎服,用量按原方比例酌减).
□ 功效： 理气化痰,和胃利胆.
□ 主治： 胆郁痰扰证.胆怯易惊,头眩心悸,心烦不眠,夜多异梦;或呕恶呃逆,眩晕,癫痫.苔白腻,脉弦滑.

◇ 病症分析：　因素体胆气不足，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰，胆胃不和所致。若胆为邪扰，失其宁谧，则胆怯易惊、心烦不眠、夜多异梦、惊悸不安；胆胃不和，胃失和降，则呕吐痰涎或呃逆、心悸；痰蒙清窍，则可发为眩晕，甚至癫痫。　

◇ 方解： 点此观看方解 ◇

临床应用及研究：

１. 辨证要点本方为治疗胆郁痰扰所致不眠、惊悸、呕吐以及眩晕、癫痫证的常用方。临床应用以心烦不寐，眩悸呕恶，苔白腻，脉弦滑为辨证要点。

２. 加减变化若心热烦甚者，加黄连、山栀、豆豉以清热除烦；失眠者，加琥珀粉、远志以宁心安神；惊悸者，加珍珠母、生牡蛎、生龙齿以重镇定惊；呕吐呃逆者，酌加苏叶或梗、枇杷叶、旋覆花以降逆止呕；眩晕，可加天麻、钩藤以平肝熄风；癫痫抽搐，可加胆星、钩藤.、全蝎以熄风止痉。

３. 现代运用本方常用于神经官能症、急慢性胃炎、消化性溃疡、慢性支气管炎、梅尼埃病、更年期综合征、癫痫等属胆郁痰扰者。

基本资料

【来源】《三因极一病证方论》卷八。　

【组成】半夏(汤洗去滑) 麦门冬(去心)各45克茯苓60克 酸枣仁90克(炒) 炙甘草 桂心远志(去心，姜汁炒) 黄芩 萆薢人参各30克　

【用法】上药锉散。每服12克，用长流水1升，加糯米适量，煮沸，扬二三千遍，澄清，每用300毫升，再入药煎至210毫升，去滓，不拘时服。　

【功用】化痰和胃，养心安神。　

【主治】胆胃不和，痰热内扰证。胆怯易惊，虚烦不宁，失眠多梦，呕吐呃逆，癫痫等证。胃气因之失和，继而气郁生痰化热。胆主决断，痰热内扰，则胆怯易惊，失眠多梦，甚或上蒙清窍，而发癫痫。胃主和降，胆胃不和，则胃气上逆，而为呕吐呃逆。治宜清胆和胃，理气化痰之法。方中以半夏为君，燥湿化痰，降逆和胃。竹茹为臣，清胆和胃，止呕除烦。佐以枳实、橘皮理气化痰，使气顺而痰自消；茯苓健脾利湿，俾湿去则痰不生。使以甘草，益脾和中，协调诸药。煎加生姜、大枣，和脾胃而兼制半夏之毒。综合全方，可使痰热消而胆胃和，则诸证自解。

本方是从《备急千金要方》温胆汤衍化而成，较本方少茯苓、大枣，而生姜用至四两，治“大病后虚烦不得眠，此胆寒故也”。后世诸家，减生姜用量而治痰热，故方名仍称湿胆，而其功用则为清胆。

[运用]：

1、本方治证为湿痰微有化热之象。以舌苔白腻微黄，脉弦、滑或略数者为证治要点。

2、若心内烦热者，加黄连、麦冬以清热除烦；口燥舌干者，去半夏，加麦冬、天花粉以润燥生津；癫痫抽搐，可加胆星、钩藤、全蝎以熄风止痉。

3、适用于神经官能症、急慢性支气管炎、美尼尔综合征、妊娠呕吐等属痰热内扰与胆胃不和者。

[附方]：

十味温胆汤（《世医得效方》）半夏汤洗七次，枳实去瓤切，麸炒，陈皮去白各三两（各9g），白茯苓去皮，两半（5g），酸枣仁微炒，大远志去心，甘草水煮，姜汁炒北五味子，熟地黄酒炒，条参各一两（各3g），粉草五钱（2g）上锉散，每服四钱（12g），水盏半，姜五片、枣一枚煎，不以时服。功用：化痰宁心。主治：心胆虚怯，触事易惊，四肢浮肿，饮食无味，心悸烦闷，坐卧不安等。

十味温胆汤即《三因方》温胆汤减去清胆和胃的竹茹，加入益气养血，宁心安神的人参、熟地、五味子、酸枣仁、远志而成，故本方无清热之功，而增补养心神之力，组成化痰宁心的方剂，适用于痰浊内扰，心胆虚怯，神志不宁诸证。

温胆汤虽系时方，实源于伤寒小半夏汤之加味，后世治痰多奉此方为先。跟师有日，深悉此方应证之多，凡心肝脾肺肾尽囊于内，总以化解痰气为根本。当今许多杂病往往从痰论治，以此方加减而愈。奈何今世痰病独多？思而再三，若有所得。

古人认为，作为一个医生，不能只就病看病。上要观天，下要察地，中要分析人事。斗转星移，时过境迁。不同时期，不同的社会环境，疾病发病就有不同的特点。中医学发展的历史就证明了这一点。那么，在21世纪的今天，社会环境、自然环境、人文环境与古代已经有了很大的不同，怎样从中医学角度认识现代社会疾病的大面貌、大趋势呢？

先谈“天”。今日之“天”已非古时之“天”。工业文明的发展，数以千亿吨的烟尘废气涌入大气层，由此产生的温室效应影响了正常的大气环流，加上过度的森林开垦，造成气候异常，灾害频繁。从中医来看，清阳为天，但如今浊热壅滞，苍天之气不清不净，加之贼风数起，故肺气先病，失其清肃，久而不解则痰浊壅肺之病多矣。浊害清空，头目诸窍壅塞，诸如鼻炎，咽炎，头痛之病蜂起。一言蔽之：清阳不清。

再谈“地”。今日之“地”亦非古时之“地”。在城市，高楼林立，厂房棋布，工业废水横倾江河。人们所住所行皆为金石器物，所食所衣皆不离化工原料。在乡村，采伐过度，土壤板化，水土流失。从五行而言，火、金、土独旺而水、木不足，清秀不济而浊滞有余。人处天地气交，大地如生身慈母，滋育万物，而今，金石与污浊渗溢遍地，在人而言，脾气先失健运之机，气机先滞，有不病痰湿乎？故而浊阴不运。

再谈人事。从饮食上说，当今食物多依化肥提高产量，但化肥并非有生生之机，虽能充形，不能育精，只能助瘀生痰。且当今饮食之中多夹杂含有各种化学物质，扰乱脾胃冲和之气，久则使气机不和，多有痰湿之患。另外，现代之西药多寒凉抑遏之品，非但伤正气，且多使邪气闭陷难出，与痰相结则更纠缠难解。而生活水平提高，饮食过度，运化不及，又为痰湿开启源路。再者，脑力劳动的增加，使思虑耗血，夺伤脾之母气，益助痰生。

综观三者，无不与痰湿关系密切。故论当今时病，首重一个“痰”字。临床上许多病症都可与痰相联系。痰滞中焦则为脘闷呕吐，痰湿阻肺则为咳嗽肺胀，痰结胸中则为胸痹，流于经脉则为肩凝、诸痹痛不仁，上泛清空则为头眩耳鸣、咽喉不利等等。《伤寒论》苓桂术甘汤是温化痰饮的代表方，“病痰饮者，当以温药和之”，亦为治痰饮的基本原则。那么，为什么温胆汤之运用较苓桂术甘汤毫不逊色呢？我看从方名可以理解。苓桂术甘汤所治之痰，其根在脾；温胆汤所治之痰，其根在胆与胃。胃容水谷，清浊混居。惟得胆气升发，清阳一升，津液输于脾，浊阴即降。对后天而言，此可谓至关重要之环节，故有“凡十一藏取决于胆”之说。否则六腑不通，岌岌危矣。故浊邪壅于中焦，以半夏、竹茹之类化解痰热，方使胆气得通，无内扰神明之患。所以名“温”者，五行之中，木体以温为常；胆之实证，多有火热之患，胆气调则复归于温和之气。

温胆汤虽为治痰要剂，但并非见舌苔黄厚腻即可乱投。温胆乃为走泄之法，痰尚未内结，故舌苔虽厚，粒粗而根浮，外观老而不嫩，浊而不鲜。若苔细而滑，则势当从湿病论治。又因胆与心气相通，胃络通心，胃气不通则上扰神明，多有烦躁难寐等症。这两点是最重要的辨证要点。此外，痰证因多与郁证、表证、热证相兼，常合柴胡、黄连等两两清解，亦为常法。 (文章出处：中国中医药报)

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郭文学

某女，34岁，2006-6-6日因头晕求诊于笔者，所述证状为头晕一年余，身体发育良好，营养稍丰稍，曾因头晕年余苦不堪言，心情郁闷烦躁，辗转求治，医或以郁证给与黛立新兼服逍遥散，越鞠丸类，病不除。又曾求诊于某之老医，老医言，脾胃为后天之本，汝或为气血亏虚，脾不升清，当进补剂，遂跌进八珍，归脾，补中益气，患者病情中间时有减轻，遂坚持服老医之药，越半年，患者先前体重从90余斤増至120斤，面色红润，只是表情痛苦，心情不得开，再求诊与老医，老医遂畏，汝之病或在头部，在颈部，当应去查脑CT，内分泌，颈椎四位片，患者遂依言而查，结果示：SCT平扫头颅未发现异常。内分泌亦在正常值范围内。止颈椎四位片示：颈椎序列欠稳。老医及其所治之医笑之曰：原来病在颈椎。

患者来求诊于笔者时正在接受颈椎病的治疗，已治完一个疗程，在休息期间，只因病不向好，心情郁闷，遂病急乱投医，诊其左脉弦滑，右脉稍细滑。时苦头晕兼头沉，舌苔黄腻，平时饮水多但血糖不高，时有心慌（悸）食欲较好，二便调，唯睡眠较差。

思之良久，此当是温胆汤证与泽泻汤的合病症。清?沈金鳌《杂病源流犀烛》:“痰为诸病之源,怪病皆由痰成也”。又《金匮?痰饮咳嗽病脉证并治第十二》…… 脉偏弦者，饮也。心下有支饮，其人苦冒眩。故处以温胆痰汤合泽泻汤加味，清半夏，淡竹茹，炒枳实，广陈皮各10g炙甘草5g，白茯苓6g，冬泽泻25g，生白术10g，五剂。越一周患者又来，并没有挂号，先前郁闷之色一扫而光，患者头晕以不在只来谢医。

祖国医学的精华再辨证论治，向之前医辨证不准，或补脾胃气血或理气郁，病而不欲则或责之药才质量不好，或责之中医乃旧医，或责之东垣丹溪法之不效，……或以颈椎病推之。取其糟粕而弃其精华，对病欲愈,执方欲加，希获病愈，鲜矣！

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温胆汤治脏躁

脏躁病以悲伤欲哭，精神失常，周身疲惫，数欠伸为特征。本病多见于妇人，男子亦有患此证者。《金匮要略》对本病早有认识，多采用甘麦大枣汤治疗。先师熊魁梧教授师仲景法不泥于仲景方，而是根据临床辨证，采用温胆汤治疗脏躁病，疗效亦佳。现介绍如下。

案1：陈某，男，62岁。

患者既往身体健康。一年前因工作不顺心出现心胸烦闷不适，突然神志不清，经救治后一直抑郁不乐。半年后即经常啼哭，惊恐不安，恶闻杂音，需有家人陪坐方才安心，语言、神志有时不清，小便有时失禁。舌质淡，苔黄而干，脉弦缓。熊师认为，此乃肝胆郁结，阻遏气机，痰湿留恋而致神志不宁。拟清胆化痰、安神定志，药用温胆汤加味：法半夏、陈皮、枣仁、炙远志各9g，茯苓、竹茹、党参各15g，枳实、麦冬各10g，黄连、甘草各6g。

上方加减连服12剂后，语言较前清楚，已不啼哭，精神睡眠好转，眼不充血。现口苦较甚，睡眠仍不深沉，心胸仍烦闷不舒，苔薄黄，脉弦缓。

上方去麦冬，1剂/d。连服半月后，诸证消失。另以甘草6g，小麦20g，大枣15g，煎水代茶以善后。

按：本案因情志不畅，肝胆失其疏泄，痰火内聚，上扰心神而致烦闷不舒。喜悲伤欲哭，病在肝胆。由于胆火上壅，心火亢盛，两阳夹击，故口干苦，舌质红。方取温胆汤加黄连以清胆火。俟郁火得清，诸证而愈后，再以仲景甘麦大枣汤收功。

熊师认为，本案就诊时即已明确诊断为脏躁病，患者因年老体弱，切忌不辨虚实、不审阴阳，妄投补品。而应清热除烦为首务，俟热清火降，神守本宅，悲伤欲哭自当去之。此刻若不辨证就投以甘麦大枣汤，恐脏阴未补而邪火反盛，更伤脏阴，诸证俱增。温胆汤加黄连，实则清胆法也。患者心胸烦闷不适，脏腑功能升降失司，故又仿半夏泻心汤意。经治后邪去正虚，再以甘麦大枣汤收功。

案2：邱某，女，55岁。

患者多年前因受惊吓一直恐惧不安，时时如人将捕之，性情急躁，经治逐渐好转。后复因惊恐，致旧疾复发，症见耳鸣失眠，胸闷，不敢在家睡觉，时时啼哭，悲伤欲死，语言不休，不欲饮食，口干口苦，胃中嘈杂，腹胀腹痛，上半身躁热，双下肢冰凉，午后为甚，痛苦不可言状，大便尚可，小便色黄。舌质红带绛，脉沉。曾服多种中西药皆罔效。此为意外刺激影响肝胆疏泄，久郁化火，上扰心包，导致神不守舍。熊师认为，此例当以清热除烦、理气化痰为首务，方用温胆汤加味：法半夏、陈皮、黄芩、郁金各9g，茯苓、竹茹、党参各15g，枳实、麦冬各10g，黄连7g，石菖蒲、甘草各6g。另加服礞石滚痰丸。

上方加减连服12剂后，悲伤啼哭次数减少，仍感上半身发热，两下肢有凉感，两脚抽筋，舌质红，苔黄，脉弦。原方加舒缓筋脉之药，另加外用药(吴茱萸、干姜各6g，白芥子5g，荜茇4g，肉桂9g，附片10g，共研细末)，以鸡蛋清敷于涌泉穴。

汤、丸、外敷药同施，患者精神大有好转，已无口干舌燥之象，两脚已不抽筋，下肢亦较前稍有热感，再无啼哭。大便每日2～3次，小便有热感，腹胀，矢气不舒，脉弦，舌质红，苔黄。为巩固疗效，另作丸药1帖，仍以温胆汤合礞石滚痰丸合方应用。后随访之，诸证全除。

按：本案由于受到惊恐，气血逆乱，痰聚气阻，影响神明，酿成痼疾。再次惊吓，旧疾复发，乃成脏躁。由于患者病深而痰火之症很重，故不投甘麦大枣汤而投以温胆汤加味。以后又现寒热格拒、上热下寒之势，故加用外用药，以引火归原，温暖下元，使寒热交融于一体。故而诸证好转而渐愈。

仲景云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，甘麦大枣汤主之。”熊师采用温胆汤治脏躁，取其调和三焦、清降胆腑、和解枢机之功，可有效治疗胆郁痰热上扰之证。凡情志不遂，忧思郁怒，影响肝胆之气，导致疏泄不利，聚而成痰，上干神明者，均可使用温胆汤。熊师认为，温胆汤祛痰而不燥，温胆而不热。脏躁病属虚证多，但亦有实证或虚实挟杂者，临证应灵活变通，不可拘泥于甘麦大枣汤。熊师认为，温胆汤名曰温胆，实则清胆，温胆是温和之意。有人认为，此方主药是半夏，实则为枳实，因枳实行气消痰，气行则痰易消，故本方用其治疗癫痫等病，也缘由于此。

熊师认为，治疗脏躁病安神至关紧要。从仲景甘麦大枣汤分析，方中大枣、小麦即是安神养心之品，只有灵活选用安神药才能使脏躁病人的情绪稳定。熊师惯用枣仁、炙远志，从不用收敛安神药如龙骨、牡蛎、五味子之类等。

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温胆汤新用

1 耳鸣 患者，男，48岁，2005年8月16日初诊。耳鸣8年。初起偶有耳鸣，时如潮水，时如蝉鸣，两耳交替发作，后耳鸣逐渐加重，白天黑夜均鸣叫不止，严重影响工作和睡眠，于家医院检查和治疗无效。现症见双耳鸣叫如蝉，伴头昏神倦眠差、舌淡红苔白厚腻、脉滑。纳可，二便调。辨证为痰阻耳窍，处温胆汤加菖蒲15g，胆南星15g，蝉蜕15g，磁石30g，7剂，水煎服，1日1剂。复诊时患者诉服到5剂时耳鸣开始减轻，眠好神佳，守上方14剂后耳鸣消失。随访至今未复发。

按:耳鸣可分为虚、风、火、痰、瘀五方面。医多从肝肾亏虚、风邪侵袭、肝火上扰、痰血阻滞等治疗无效。患者中年男性，苔白厚腻、脉滑，辨证为痰阻耳窍、清阳不升、浊阴不降。温胆汤配菖蒲、胆南星、蝉蜕加强化痰开窍之功，磁石:辛、咸、寒，入肝肾经，不但聪耳明目，且引诸药入肝肾经，起一石二鸟之功，为方中画龙点睛之药。

2 失眠

患者，女，50岁，2006年2月18日初诊。失眠3月余。患者无明显诱因出现眠差，能入睡3～4h，易惊醒，遂多方服中药治疗无效，近20余日几乎夜不能眠，白天头昏脑胀，甚是苦恼。现症见:失眠、神倦、心烦懊恼、恶心咯吐粘液痰。舌红苔薄黄腻、脉细滑。查前医处方多为黄连阿胶汤、归脾汤、酸枣仁 汤加减。四诊合参，辨证为痰热内扰、心神不宁，投温胆汤加炒栀子10g，淡豆豉10g，远志12 g，7剂，水煎服1日1剂。复诊时诉心烦懊惧、恶心咯痰消失，能入睡3～4h，续上方10剂后能熟睡6～7h，随访至今未复发。

按:失眠为常见病、多发病。脏腑机能紊乱，气血阴阳的相对平衡失调，是发生失眠的基本原因。患者气血阴阳失调不明显，故前医投黄连阿胶汤、归脾汤、酸枣仁汤等无效，反助湿生痰，痰扰心神，故失眠反而加重。其头昏胀、咯粘液痰、苔黄腻、脉滑，心烦懊恼，提示为痰热内扰，心神不宁。温胆汤理气化痰、清胆和胃，配远志增强法痰开窍，宁心安神之功。栀子豉汤除心烦懊惧。全方不治眠而收安眠之功，可见唐容川《血证论·卧寐》中说:“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之”是经验之谈矣!

3 闭经

患者，女，34岁，2004年4月8日初诊，闭经1年。1年前患者月经突然推后3月未潮，辗转于多家医院治疗无效。现症见:闭经1年，带下多如涕状，体质胖，舌质红、舌体胖、苔白腻，脉沉滑。辨证为痰湿凝聚，胞脉不通。予温胆汤加苍术15g，白芥子15g，扑胆南星15g，扑炒荆芥10g，扑当归15g，扑益母草15g，7剂，水煎服1日1剂。二诊时诉无特殊不适，只带下明显减少，考虑闭经1年，冰冻三尺，非一日之寒，且带下减少是佳兆，守上方7剂。三诊时诉带下清稀适中，有乳房、少腹胀痛之感。似月经欲来之征，守上方服至6剂时月经来潮，量少，色黑有小血块，续服上方21剂后月经如期而至。随访1年月经正常。

按:闭经分原发性和继发性，本例属后者。病因有虚实、寒热、痰瘀之分。患者体质胖，带下如涕，舌体胖大，苔白腻，脉滑，四诊合参证属痰湿凝聚、胞脉不通。温胆汤理气化痰，配苍术、白芥子、胆南星健脾化痰去湿以杜绝生痰之源，妙在加入血分药炒荆芥、益母草、当归引药入血室，直达病所。本病取效显著还体现在除辨证准确外，贵在守法守方。

作者单位： 657300 云南永善，永善县中医院

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半夏类方中常用的两张经方中的半夏厚朴汤（《金匮要略》），在前几篇连载中已经作了方-病-人的一些阐述。现在我们开始另一张常用方-温胆汤（《三因极一病证方论》）。

温胆汤,古代的壮胆方，适用于以恶心呕吐、眩晕、心悸、失眠、易惊等为特征的疾病。创伤后应激障碍（PTSD）的专方。

方名温胆汤，实际上药物的性质并不温热，倒有比较好的镇静作用。原书记载此方主治“触事易惊，或梦寐不详，或短气悸乏，或自汗”。目前临床上常用语神经症、创伤后应激障碍（PDST）、精神病、自助神经功能紊乱、胆囊疾患、胃肠病、心脑血管疾病等。

温胆汤（《三因极一病证方论》）：半夏、竹茹、枳实各二两，陈皮三两，甘草一两，茯苓一两半。上锉散，每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，煎七分，去滓，食前服。主治：虚烦不眠，或呕吐呃逆，以及惊悸不宁，癫痫等。

经验用量：姜制半夏15克、茯苓15克、陈皮15克、生甘草5克、枳壳15克、竹茹10克、干姜5克、红枣15克。煎煮服法：以水1100毫升，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300毫升，分2-3次温服。

温胆汤为小半夏加茯苓汤合橘皮竹茹汤而成。

-小半夏加茯苓汤：治卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者。半夏一升 生姜半斤 茯苓三两 煎服如前。

-哕逆者，橘皮竹茹汤主之。橘皮二升 竹茹二升 生姜半斤 甘草五两 人参一两 大枣三十枚 上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

本方原书方证：大病后，虚烦不得眠；（卷九）；心虚胆怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑……或短气悸乏，惑复自汗，四肢浮肿。饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。（卷十）

除治疗恶心、呕吐以及眩晕、心悸外，温胆汤还能治疗胸闷腹胀、便秘等。现多用于心脑血管疾病伴有眩晕、失眠者。如果面红、口苦者，可加黄连，名黄连温胆汤。蒲辅周先生治疗冠心病，常常用加减十味温胆汤：西洋参3克，茯神6克，枣仁9克，远志3克，九菖蒲2.5克，法半夏6克，橘红4.5克，枳实（炒）3克，诸如3克，川芎2.5克，丹参4.5克，柏子仁（炒）6克，大枣3枚。主治：冠心病见胸闷气短，胸痛彻背，心慌心跳，汗出，头晕头痛，睡眠不佳，唇紫，舌淡苔薄黄腻，脉沉细者。海军总医院李炳文擅长使用温胆汤加味治疗脑卒中、冠心病、心绞痛、癫痫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、百日咳等。

方证提要：

-虚烦不得眠、易惊恐、多噩梦易精神恍惚，焦虑不安；

-易恶心，头晕，气短，心悸，乏力，自汗，饮食无味，脉滑者。

温胆汤证的精神症状，如睡眠障碍、失眠多梦、烦躁不安、慌乱易惊、胸闷等非常突出，且这些患者常有遭受惊恐等较强烈的精神刺激的诱因。这些情况，正与中国民间所说的“胆小”、“胆怯”、“吓破胆”、“胆战心惊”相似。因此，温胆汤可以称之为“壮胆药”。

半夏所治疗的失眠，多伴有多梦、恶心、胸闷、心悸、易惊、磨牙等症状，患者常常多疑多虑，神经过敏。其舌苔常常黏腻。黄师常用温胆汤（制半夏20克，茯苓15克，陈皮5克，甘草3克，竹茹6克，枳实10克，生姜3片，红枣10粒），这是一张著名的治疗不寐的经验方，尤其适用于治疗因惊导致多梦易醒，恶心呕吐等，也可以说是中医的壮胆药。山东烟台一病人因车祸大惊，遂心悸，不敢上街，不敢独居一室，嘱服温胆汤加厚朴、酸枣仁数年，先已上班。《古今医鉴》高枕无忧散，即用温胆汤加人参、石膏、麦冬、酸枣仁、龙眼肉而成，主治新单虚怯，昼夜不睡，百方无效者。如果患者烦躁、面红，可加黄连。如胸闷、焦虑不安着，再加栀子，效果也很好。而对于甚至恍惚，白班无奈，而脉不花、舌不红这，可用文旦汤合酸枣仁汤，对于围绝经期综合征、神经症有效。

上文讲述了温胆汤的配方、方证提要等，接下来讲讲本方的适应病症。

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温胆汤证多见于以下疾患：

-创伤后应激障碍（PTSD）

创伤后应激障碍（PTSD）是指受到异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤后数日至数月（不超过6月），出现强烈和持久的严重心理反应。表现为情绪极度激动、紧张和恐惧，常整夜不能入睡，处于恍恍惚惚之中，有时还会在睡眠中反复出现精神创伤时的境象，经历或目睹恐怖袭击的人群常会同时出现烦躁不安、压抑、悲伤、不能集中注意力，完全或部分丧失工作能力，并可出现心血管、消化、神经系统的躯体症状。

该病症女性发病率高于男性，症状更严重。PTSD者有高血压、消化系统病等共病，多种躯体症状用传统西医分科治疗效果并不理想，温胆汤及加味治疗PTSD在整体改善症状方面显示出优势。

-精神病

有报告用本方加减治疗重症精神病149例，其中精神分裂症101例，狂躁忧郁症13例，更年期精神病10例，其他12例。有遗传因素者64例，其余均因忧虑刺激发病，病程在3~5月为多。结果治愈117例，基本治愈2例，好转24例，无效6例，有效率为96%，服药最多者1例为34剂，一般仅3~12剂【1】。

另有报道用加味温胆汤治疗精神分裂症30例，服药8~45天（多为16~38天），结果治愈16例、好转12例、无效2例。【2】 有关报道较多，多数加黄连、菖蒲、远志、天竺黄等药物。

对于精神分裂症、幻听，服用本方可使得思维清晰，幻觉减少，睡眠改善。如服用过多精神病药物导致抑郁、呆滞、面黄、闭经者，可以加麻黄。部分患者反馈，服用本方后思维变清晰，幻觉减少，睡眠改善。

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黄师医案-青年女性精神分裂症案

陈岚，女，28岁。2008年11月17日初诊。

现病史：2006年11月4日出现精神错乱，被诊断为精神分裂症。发作时精神恍惚，到处乱跑。一直服用西药控制，月经紊乱，体重增加甚多。就诊时患者表情淡漠，眼神呆滞，生活不能自理，与家人交谈障碍。张嘴不灵活，服用氯氮平后口水甚多。舌暗淡苔薄。患者体型中等偏胖，营养状态尚可，面部皮肤油腻多。

处方：姜半夏40克，枳壳20克，枳实20克，竹茹10克，茯苓30克，陈皮15克，生甘草5克，干姜10克，红枣30克，生麻黄10克。

2008年12月1日复诊。患者精神状态明显好转，两眼有神，在家能和家人主动打招呼。继续服用本方三月余，再诊。患者月经已经恢复正常，在家人的提醒下能干一些家务活。患者仍容易打瞌睡，无流口水，梦不多，反应较快，回答切题。家人对中药的疗效表示满意。

-恐惧症、强迫症

恐惧症、强迫症是以恐惧症状为主要临床表现的一种神经症。患者对某些特定的对象产生强烈和不必要的恐惧，伴有回避行为。病人知道知道这种害怕是过分、不应该、不合理的，但这种认识仍不能防止恐惧发作。恐惧的对象可能是单一的或多种的，如动物、广场、闭室、登高或社交活动等。患者明知其反应不合理，却难以控制而反复出现。青年期与老年期发病者居多，女性更多见。合栀子厚朴汤。

黄师医案-恐惧症案

王某，女，36岁。2008年4月14日初诊。

现病史：生育后突然出现莫名地对死亡的恐惧，因害怕死亡，常常想通过睡觉来逃避，甚至于希望通过自杀来逃避对死亡的恐惧。就诊时患者表述清晰，思维敏捷，两眼有神，自觉抑郁，不知道该怎么活，因不断思考，时有精神恍惚，在对死亡思考的怪圈中不能自拔。听到亲戚朋友得病后常更增伤感，症状更严重。常独自哭泣。

现症状：容易恶心，难以入睡，常仅睡2-3小时。有噩梦，梦的内容有毒蛇缠身，腿软，站立不住等。舌暗苔白。双眼皮，大眼睛，白皮肤。

既往史：有偏头痛。

处方：制半夏40克，茯苓20克，陈皮12克，生甘草3克，枳壳20克，竹茹10克，干姜6克，红枣20克。并嘱患者避免精神刺激，多参加体力劳动，以锻炼自己的胆量、勇气和毅力。药后一周，患者精神状态好转，睡眠明显改善，能安定，夜间睡觉达8小时。

-密集物体恐惧症（trypophobia）

恐惧症的一种，主要症状是对密集排列的相对小的事物很敏感，如池塘里的青蛙卵、蜂巢、密密麻麻的小点等。

但当前国内网络已经将此密集恐惧症发展为一种心理疾病，尽管当前trypophobia并不是得到医学承认的恐惧症。

-抽动症

抽动症称抽动-秽语综合征（Toureetes）。通常在3-15岁间发病，男性较女性多，比例为（3-4）：1。表现为短暂、快速、突然、程度不同的不随意运动，如频繁的眨眼、挤眉、吸鼻、撅嘴、张口、伸舌、点头，甚至如耸肩、扭颈、摇头、踢腿、甩手或四肢抽动等，常在情绪紧张或焦虑时症状更明显，入睡后症状消失。发生抽动常有多种，具有爆发性反复发声，清嗓子和呼噜声，性格多急躁、任性和易怒。常伴有上课注意力不集中或成绩下降。抽动症症状呈波动性、进行性、慢性过程。

处方可以配合止痉散。

制半夏：天麻：蜈蚣：全蝎=2:2:1:1。打粉，装胶囊，3克，日2次。

主治癫痫、面肌痉挛、小儿脑瘫、小儿多动症、脑胶质细胞瘤等。

如体格壮实者，加麻黄。

黄师医案-眨眼尿床的四岁男孩

20101228初诊

主诉：长期尿床

长期尿床，眨眼睛天冷严重。尿急尿频尿短少，胆子小易受惊吓。最近总是说自己肚子疼。食欲好爱吃甜食

处方：姜半夏15茯苓12陈皮12生甘草3赤芍12枳壳12竹茹6干姜5红枣20

20110110二诊：服药后未遗尿，之前每晚4点出现遗尿。眨眼消失。

黄师医案-弱视好动的七岁男孩

体瘦，肤白，说话时眼睛闪烁

20070901初诊

主诉：弱视。容易注意力不集中。吃饭拖拉。活动不多，睡眠很迟，梦话。

处方：制半夏6茯苓12陈皮6生甘草3枳壳6川朴6苏梗6干姜3红枣20

20071015二诊：视力半年内维持在0.6的水平，而现在已经到了1.2。服药一周后胃中不适，停药。

-高血压

大多为临界高血压或初期高血压，并伴有失眠多梦、恐惧感的患者，多用多用原方。如舌红、烦躁、面红油光者加黄连。

黄师医案-高血压080412

徐某，女，53岁。20080412初诊。

现病史：患者有高血压病史20余年，一直服用降压药，血压控制在150/90mmhg。患者2007年炒股赚得20余万元，而08年中国股市持续走低而今全部赔掉，股市仍在下滑。神情不定，烦躁焦虑状。

现症状：患者自述口干口渴严重，白天必须喝水甚多而口渴依然，入夜口干痒，需要起来喝水，夜尿频多，早醒，醒后入睡困难。血压波动。舌暗红苔厚腻，脉弦滑。身高3800px，体重60kg，形体偏胖，营养状态尚可。

处方：制半夏15陈皮10茯苓15生甘草3枳壳15黄连5山栀子12川朴15竹茹10干姜3红枣15

药后半月复诊，患者自诉服药舒适，口干口渴明显好转，夜尿减少，神情较安定，睡眠好转，血压稳定。

黄师医案-高血压060307

朱某某，女，67岁。20060307初诊。

主诉：血压不稳，彻夜不眠。患者自觉痛苦万分，服用多种西药少效。

既往史：有胃肠炎，胆囊炎病史。

现病史：动则心慌头晕；胃胀痛，胆囊区不适；四肢无力；近日彻夜不眠，没有睡意；血压时高时低，血压波动时出汗多；咽干唇干；背寒，舌红体大苔薄，脉弦。

处方：酸枣仁汤合温胆汤

制半夏10茯苓20陈皮6生甘草3枳壳10竹茹6干姜5红枣20酸枣仁30知母10川芎6

疗效：半个月后就诊脸上有喜色。药后睡眠好转，能睡6小时/夜；头晕改善则腿部有劲；肠胃不适感、背上冷感偶有；血压稳定。

-帕金森症

适用于年轻肥胖多口水的患者。温胆汤剂量加倍，并加麻黄5克，厚朴20克，有改善便秘、震颤的功效。

-失眠

报告颇多，如有报道本方治疗心胆虚怯型失眠50例，全部治愈，用药少者3剂，多者20剂。【3】另有报告用十味温胆汤（温胆汤加人参、地黄、酸枣仁、远志）治疗阴虚痰湿型的失眠25例，也获良好效果。【4】

使用本方的失眠症大多伴有精神刺激史，睡眠中多噩梦，或有睡眠暂停综合症，或有严重的睡眠恐惧或黑暗恐惧。

本方对创伤后应激障碍（PTSD）的失眠、惊悸有效。黄师曾治疗一少女，因遇车祸，致惊悸、失眠，每晚凌晨方能入睡片刻，而偶有响声即醒，似睡非睡，整日神情恍惚，食欲不佳，眩晕时作，时有恶心感，舌苔白腻，服用西药镇静剂效果不明显。服用温胆汤加远志、菖蒲7剂，症状减轻，续服10余剂而恢复正常。

-神经症

有报告治疗更年期综合征及妇女绝育后神经症77例，治愈56例，好转21例。【5】本方加柴胡、黄芩治疗神经症、癔病亦有效。【6】

-自主神经功能紊乱

有报告用本方治疗165例，结果显效72.1%，有效98.2%。【7】

-癫痫

对小儿癫痫、原发性癫痫、颅内感染所致癫痫有效。

-颅脑损伤性疾患

有报告15例脑损伤患者，均有不同程度的头痛、恶心、便秘、烦躁失眠等症状，且舌苔多见厚腻或薄腻，用温胆汤加桃仁、红花、丹参、相符、远志等治疗，5例症状明显改善。【8】

-眩晕

以美尼尔氏综合症和神经官能症性眩晕为主。美尼尔氏病（Ménières disease ）系内耳膜迷路水肿而致发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为主要表现的内耳疾病。该病特点是反复发作性眩晕、伴有耳聋、耳鸣、耳闷为主要症状，可伴有复听、恶心、呕吐、出冷汗、面色惨白、四肢冰凉等症状。

神经性眩晕病人症状表现为多样性，常伴有头痛、头胀、沉重感、或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经症表现，无外物旋转或自身旋转、晃动感。

颈椎性眩晕也有使用本方的机会，适用于体胖，无明显基础性疾病的眩晕，但有焦虑倾向者。

有报告本方加葛根、钩藤、磁石为主治疗内耳性眩晕62例，除5例因呕吐剧烈而配合输液等支持疗法外，其他均单予上药，一般服药1~3剂，症状即缓解。

-肥胖症

方中的半夏、枳壳要重用。半夏与枳壳都是化痰药，根据“肥人多痰”的经验，一些化痰的药物可以用于减肥，如枳壳、半夏、竹茹等。

-冠心病、心绞痛

冠心病或PTCA+支架术后的胸闷常可以用本方。抢救过程清晰，初次发病，平时胆小，手术后心脏恢复供血良好，但症状不减，多有胸闷头晕等，大多伴有失眠、多梦、恐惧、紧张不安。常合栀子厚朴汤或酸枣仁汤。

使用本方治疗冠心病、心绞痛的报道较多，如本方能改善症状及心电图，合生脉散（人参、麦冬、五味子）治疗冠心病室性早搏、心源性休克，加人参、黄芪治疗冠心病心房纤颤等也有效。

-胃及十二指肠溃疡、胃炎、胆囊炎，可以加黄连，或合小陷胸汤。

上文阐释了温胆汤的适应病症，也列举了部分相关的黄师医案供大家参考。对于温胆汤“方-病-人”的三个核心，我们已经进行了方-病。接下来，说说温胆汤的人（体质）。我们在本篇启首的概述文中提及过“药人体质”-按药区分人的体质，即是适合长期服用某种药物及其类方的体质类型，如桂枝体质，大黄体质，半夏体质等等。那么，半夏人的特点如何？温胆汤、半夏厚朴汤属于半夏类方中的常用方，这两方临床上又如何区分呢？

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半夏人的特点：

仲景有“呕家”的提法，是指某种经常出现恶心、呕吐等症状的体质。可见呕家易于出现半夏证。呕，不仅仅是即时性的症状，应当将其看作是一种体制状态。呕家的具体特征，张仲景没有详细解释，本人试述如下：营养状况较好，目睛有光彩，肤色滋润或油腻，或黄黯，或有水肿貌，但缺乏正常的光泽；形体并不羸瘦，肥胖者居多。主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大，易于出现恶心感、咽喉异物感、黏痰等。脉象大多正常，或滑利。舌象多数正常，或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔黏腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕舌。这种体质，著者称之为“半夏体质”。半夏体质是适合较长时间或大量服用半夏及其类方的体质类型。

温胆汤适用的体质：

- 圆脸大眼：

体型偏胖，皮肤油腻，有光泽，营养良好，目睛大而明亮，或虽小而有神；

- 多精神症状：

易出现幻觉，睡眠障碍、多噩梦，常有胸闷、心悸、心动过速或心律不齐。其发病多与强烈的精神刺激、惊恐、紧张、失眠等有关。大多有恐高症。

- 易头晕恶心：

易有眩晕、头痛、恍惚、焦虑等情绪改变等，或有恶心呕吐、抽动、痉挛等。容易晕车、晕船。

- 体质的形成：

体质的形成，与先天禀赋有关，还与过度惊恐、突发事件过多、工作与生活压力过大有关。

医案分享

惊吓常常会致病，而压惊治病的最佳方是温胆汤。

有一中年男子，得一奇疾，讲话困难，欲话不得。CT、核磁共振等检查均无异常发现，病已半年余，影响工作，十分痛苦。视其人，面有光泽，目睛圆而有神，皮肤滋润，并无气血枯瘁之征，而舌不暗紫，脉不郁涩，也无瘀血之象。我思忖良久，乃断言非脑梗，其发病之前当受过惊吓。其人点头称是，云目睹女儿车祸一瞬，欲大声呼喊而不得，遂得此疾。用温胆汤愈。

又听江阴袁士良先生述一案，某女士，因骑车时突遇前面的拖拉机倒车，一时惊吓过度，导致流涎不止，日夜不休。也用温胆汤加味而愈。

温胆汤是中国传统的壮胆方，也可以看作是治疗当今常见的创伤后应激障碍（PTSD）的专方。之所以名温胆，是因为本方原治疗胆寒症。所谓胆寒，心惊胆战是也。

温胆汤证与半夏厚朴汤证的鉴别点

温胆汤以精神症状为主，如失眠、眩晕、心悸、惊恐等；而半夏厚朴汤以躯体症状为主，特别在咽喉口腔以及上消化道的症状明显。温胆汤证病机以痰热为主；半夏厚朴汤证病机是痰气为主。

温胆汤的安全性问题

温胆汤是比较安全的。没有副反应，就是有点苦。但是，对于平时口苦、舌苔厚的人，温胆汤反而让他口内清爽。

临床上使用温胆汤的一些疑惑：

- 温胆汤是热性的还是寒性的？

温胆汤无所谓寒热。之所以名温胆，是因为本方原治疗胆寒症。所谓胆寒，心惊胆战是也。

- 如何理解温胆汤的化痰理气？

温胆汤是理气化痰方。临床上确实可见患者咽喉有粘痰，恶心呕吐吐出痰液，而且腹胀、食欲不振。但这不是原因而是现象。其实质是精神心理的障碍。惊生痰，思结气。本方所以的化痰理气，其实质是安定神智、消除惊恐，是消除精神心理障碍。温胆汤是一块心灵橡皮。

- 温胆汤是不是用于胆囊病的方？

不是。中医的胆，与我们现在所说的胆囊不是一个概念。就像我们通常所说的但其不足，胆小，其实是一个心理学上的概念。温胆汤是作用于大脑的，不是作用于胆囊的。

- 患者没有上述温胆汤主治的疾病，但是温胆汤体质，可否使用温胆汤？

只要是慢性疾病，同时有温胆汤证的表现，比如易惊恐、睡眠障碍等，可以使用温胆汤。不必为上述的范围所局限。比如，黄师曾经用温胆汤催乳成功。

黄师医案-温胆汤催乳

处方：姜半夏15茯苓15陈皮15生甘草5枳壳15竹茹10干姜5红枣20.水煎，每日一剂。一周后她告诉我，奶水多了许多，孩子吃得砸吧砸吧响，而且配方奶粉也仅需每天两次了。问她睡眠如何？她说好多了，睡得踏实多了。我说，这方还能减肥呢！真的？电话里的她，笑得很开心。（黄煌医话）

温胆汤加减合方：

用好温胆汤的关键，一是抓住方证，以上所介绍的精神神经系统疾患、心脑血管疾患及消化系统疾患，病机复杂，各种方证均可以见到，凡用本方者，必定要见到恶心呕吐、口苦口黏、心惊胆怯、失眠多梦、苔腻滑等证，方可使用温胆汤。二是要根据病情，适当加减。

温胆汤的加味方很多。焦虑、腹胀、失眠，咽喉充血加栀子。腹胀加厚朴；面色黄肿的人的便秘、尿失禁、抑郁、反应迟钝、性欲低下者加麻黄；肌肉痉挛、抽搐者加全蝎、蜈蚣；胸闷烦躁、失眠、心率快者加黄连，名黄连温胆汤；精神恍惚、百般无奈而脉不滑、舌不红者加酸枣仁汤；眩晕、头痛加天麻；

黄连温胆汤

即温胆汤加黄连。使用与温胆汤证见舌红、苔黄腻、心下痞、烦躁、失眠、面红（黄连证）者。慢性胃炎、高血压、精神病、高脂血证、高胆固醇症、眩晕等常用。

导痰汤

方出《济生方》，为温胆汤去竹茹、生姜、加胆南星。南星为天南科多年生植物天南星的低下块茎，有花坛、镇痉作用，治眩晕、癫痫、面神经麻痹、中风等。男性用牛胆汁治过，性质较平和，称胆南星。导痰汤主要用于眩晕、昏厥、中风、癫痫、面神经麻痹等见胸闷、痰多、苔厚腻者。

十味温胆汤

方出《证治准绳》，为温胆汤加人参、熟地黄、酸枣仁、远志。使用与患者提醒羸瘦、精神萎靡、病程较长、社体较瘦、质淡红，以心悸、失眠、健忘为主诉的温胆汤证。心脏疾患、神经衰弱等应用比较多。

admin

岳美中

导读：最近小编总是感觉睡不好，所以对失眠问题比较关注，近期发的医案也多是关于失眠的。

岳美中老师大家都不陌生，《岳美中医学文集》一定是很多老师的枕边书吧。

患者，男，35岁

初诊

夜难安眠已久，乱梦纷纭，睡后易惊，每晚非服安眠药不能入睡。精神不振，易于烦躁，纳食乏味，食后则脘腹胀满不适，口干不欲饮水，舌苔黄厚，左关脉滑，余部脉象虚小。曾服酸枣仁汤一周未获显效

辩证：肝胆郁热夹痰，扰及心神，致使夜寐不宁

治法：清肝豁痰安神

方药：温胆汤加味

陈皮4.5g 清半夏9g 茯苓9g 石菖蒲6g

枳实3g 炒黄连1.5g 竹茹9g 炙甘草6g

服药一周后，不服安眠药也可以入睡3—4小时，烦躁易减，腹仍胀满不舒，舌脉如故。又以此方加减，服至月余，上症基本痊愈

按

本例患者睡后易惊，精神不振，易于烦躁，舌苔黄厚，左关弦滑等症状，辨证为肝胆郁热，痰扰心神证，投温胆汤加石菖蒲、炒黄连，方忠加石菖蒲意在芳香化湿，醒脾健胃，豁痰通窍，以解纳食乏味之苦，与半夏、陈皮、茯苓同用，和胃利湿，以除腹胀之症。由于以温胆汤清肝胆之郁热，豁痰湿之滞，调畅胃气，使气机和畅，心神得安，故守方月余，基本痊愈

原文地址：温胆汤为何这般好用？作者：

温胆汤是十分简单的处方，组方：生姜四两,半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚(二两)，炙甘草一两半。说破不值钱，无非就是二陈汤加上枳实、竹茹，但是无数名医缺据以安身立命，以我看温胆汤，一言概之：温胆汤很简单，温胆汤治疗的病机很不简单！

1.胆腑调畅气机的作用

胆腑对于全身气机的调节起着重要作用，其与肝一起主司全身气机。肝与胆相表里，属木，均有疏泄功能。一般多论及肝主疏泄，而不谈及胆，其主要是受“胆附于肝”观点的影响，人们习惯于详肝略胆。胆主疏泄是指胆气生发、条达，具有运转枢机，通畅三焦，升降水火，特别是流通气血之功。胆居于少阳，可以启运全身阳气。少阳为一阳初生，在天有如冬去春来，旭日东升，意蕴阳气生发、生机勃勃、欣欣向荣之势，在人体则寓少火之象，游行上下，以成温煦长养之功。依照李东桓对此的理解为“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之”（《脾胃论·脾胃虚实传变论》）。胆执掌少阳枢机，《素问·阴阳离合》云：“是故三阳之离合也：太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。故胆可通达表里、阴阳、上下，使五脏六腑气机畅达，升降出入正常，生命活动才得以进行。其次，胆寄藏相火，如蒲辅周所言：“相火乃肾中真阳，寄藏于肝胆之中，前任用春天温暖之气加以比喻，实谓其为人体生发之气”。另外胆汁可以涵敛肝阳，胆的正常功能也有助于肝气的疏泄。所以《素问·六节藏象论》云：“凡十一脏，取决于胆也”。亦如清代周学海《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》所云 :“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病”。应该说胆对其他脏腑的调理过程主要是通过对其气机的调畅作用而发挥功能的。

2.温胆汤调畅气机的作用机理

2.1.通过化痰利胆以助运全身气机

化痰以利胆，胆清则气转。《三因方》中所言:“气郁生涎，涎与气搏”道出了温胆汤所主的病因病机。无论是七情失调，还是外感邪气，或是瘀血、痰涎等病理产物都容易引起局部或全身气血运行受阻，导致气机紊乱。气机紊乱可表现为气滞、气逆、气陷、气机横犯等多种形式，其中除部分气陷由气虚所致外，气逆、气机横犯则大多是在气滞的基础上发展而来，所以，气滞是最常见的，也是最初级的病理产物。又因为土得木则达，木郁则土不达，土不达则脾胃失其运化而易生痰涎。所以，气滞最初的病理产物正是痰涎。许多人情绪紧张时会出现胸闷、善太息等症状，可这种状态持续一段时间后就会出现梅核气的症状，其道理正在于此。另外，肝与胆互为表里，虚证责之于脏，实证责之于腑。气滞属实证，痰气互结亦为实证，气滞和痰涎作为病理产物藏于中空的胆腑，导致郁胆扰胆，影响其正常功能。气机紊乱导致的痰气互结证的病理特点可以概括为：病在肝而表现于胆，即病起于肝气失疏，而产生的病理产物则蕴藏于胆。

《黄帝内经》云：“胆为中精之腑”，其以清净为顺，喜和而恶郁。纵观温胆汤方，半夏为化痰圣药，陈皮理气化痰，两药合用可燥湿化痰；茯苓健脾利湿、宁心安神，甘草健脾益气和中，二药共奏健脾利湿、益气和中之效；竹茹甘凉，清热化痰，为少阳腑热、痰热要药，枳实微寒，理气行痰、消积除痞，两药合用有清热化痰之功。全方寒温均衡，均以治痰见长。温胆汤如此化痰之力正可为胆腑“排除干扰”，使胆腑安和清净，从而发挥其正常生理功能。正如《医宗金鉴·删补名医方论》论：温胆汤“方以二陈治一切痰饮,加竹茹以清热,加生姜以止呕,加枳实以破逆,相济相须,虽不治胆而胆自和,盖所谓胆之痰热去故也”。《血证论》对此亦有论述，曰：“二陈汤为安胃祛痰之剂，竹茹清膈上之火，加枳壳以利膈上之气。总求痰气顺利，而胆自宁”。

另外，“百病皆由痰作祟”，气滞易生痰涎，同样，痰涎作为有形实邪也易壅塞经络，加重气滞不通，从而变生多种症状。温胆汤化痰力强，可以祛除痰涎实邪，疏通经络，有利于气机升降出入恢复正常。

2.2.通过调理脾胃气机以调畅全身气机

痰气互结证还有一个重要特点即气机上逆，因为病属于实证，气机当上逆和横逆。土得木则达，肝胆疏泄功能正常可以促进脾胃的升降和运化，同样，肝胆气滞也易困阻脾胃，使得脾气不升，胃气不降，正所谓“邪在胆，逆在胃”(《灵枢·四时气》)。另外，肝随脾升，胆随胃降，脾胃气机的正常升降也会有助于肝胆气机的升降，肝气会协同脾气的宣布而条达全身，胆汁亦会借胃气的通降之力下行以助消化。胃失和降势必会影响胆汁下行，严重者会挟胆汁上逆，而表现出口苦、恶心、烦躁、惊悸、失眠等一系列症状。再看温胆汤一方，半夏“辛温善散，辛能理气开郁，温能攻表和中，所以风、寒、暑、湿四气相搏，郁滞不清，非半夏不能和，七情、六郁、九气所为，结塞于中，非半夏不能散”（《本草汇言》）；陈皮辛苦，健脾理气和胃；茯苓淡渗；枳实苦降，下气消痞；竹茹更为“下气止呃之药也” （《本草汇言》）；再以健脾和胃的姜枣为辅，全方以化痰为主，以降气为纲。所以温胆汤可以通降胃气，以利胆气，从而疏解肝胆之郁，达到调畅全身气机的作用。

另外，根据李东垣的观点，脾胃气机为全身气机升降之枢。脾胃气机的正常升降对全身气机的通畅有着重要意义。正如吴达《医学求是》论：“诸脏腑之气机，五行之升降，升则赖脾气之左旋，降则赖胃土之右转也。故中气旺则脾升胃降，四象得以轮旋。中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣”。而温胆汤可以理气化痰，平逆胃气，补养脾气，促使脾胃中焦气机恢复正常，从而达到调畅全身气机的作用。

3.与小柴胡汤、逍遥散的比较

小柴胡汤最初用于治疗风寒之邪侵犯少阳，枢机不利导致的外感疾病，其功主要在于宣发少阳气机，虽后人将其引用治疗诸多内伤杂病，但其发挥功效之处依然在于宣畅少阳枢机。观其方，柴胡轻清宣散,善开郁结,黄芩清肃沉降，两药相伍， 一升一降，调畅少阳枢机。半夏辛开苦降，辛能助柴胡升发，苦可协黄芩肃降，而且有交通上下阴阳之功。半夏合生姜和胃降逆止呕，人参、大枣、甘草甘平扶正，使正气足而邪气自退。所以，小柴胡汤通过开肝胆之郁，宣畅少阳枢机，调节气机的升降出入，引导人体恢复正常的气血流通，从而使阴阳自和。全方着眼于气，重在宣发肝胆气机。而温胆汤则以化痰利胆兼条理脾胃气机为主，其对气机的调摄作用主要在于通降胃气以利胆气，从而达到疏肝解郁之效。虽然二方均可以条畅气机，但二者机理一升一降有着本质的区别，同样其所主病也就各不相同。

逍遥散是常用的舒肝解郁方，其与温胆汤最大的差异同样在于气机的升降。温胆汤侧重于降气疏肝，而逍遥散则在柴胡的作用下重在升发疏肝。逍遥散中有白术、茯苓等健脾药，而舒肝药不多，适于脾虚兼有肝气不能向上向外疏泄的病证。除此之外，二方所主舌脉亦不同，温胆汤证痰湿内停故舌苔厚腻、脉弦滑，逍遥散脾虚兼湿故舌苔薄白腻而少、脉象细弦或者弦虚。逍遥散误用于治疗痰气互结证容易走进两个误区：一是实证用补，助长邪气；二是气机上逆，因为用了具有发表升阳作用的柴胡，加剧气机上逆。当然肝郁气逆之证，并非全不可用柴胡，若用，则需要用足够的重镇药压住上逆的气机，使柴胡疏肝而不至于助长气机上逆，例如柴胡加龙骨牡蛎汤。