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发表于 2024-1-31 14:53:21
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防己地黄汤_黄仕沛
防己地黄汤亦可用于治疗脑卒中后引起的不自主运动，以下为吾师广州市名中医黄仕沛的三则医案，供同道参考：
例一：皮疹痴呆双手舞动案
利某，女性，84岁。
有高血压、糖尿病病史，数年前开始出现近事遗忘，但对答尚切题。曾行CT提示多发腔梗、动脉硬化。一年前不慎跌倒致左股骨髁上骨折长期卧床。三月前因护理不当开始出现骶尾部褥疮，褥疮逐渐增大。一月前开始出现双手不自主舞动。
2009年12月17日因褥疮来我院住院。当时见其全身皮肤干燥开裂，两颧及双手潮红，全身散在红色皮疹，以下腹及骶尾、腹股沟区为主，骶尾部褥疮。予甘草泻心汤治之，处方：
甘草三十克 黄芩十五克 川连六克 党参三十克 大枣十五克 干姜六克
四剂无效，皮疹有增无减，两颧及双手通红。
12月20日黄师查房，见其双手十指型似兰花，撮空舞动而无休止，结合本患者高龄，长期卧床，既往CT提示多发腔梗、动脉硬化，近年有认知功能下降，一月前开始出现双手不自主舞动的病史，考虑此乃血管性痴呆引起的行为异常。患者虽有褥疮、皮疹，无明显渗液，非甘草泻心汤证也。全身皮肤干燥开裂，两颧及双手潮红，一派阴津亏耗之象，故当以大剂量生地黄治之。以百合地黄汤，更加苦参。处方：
百合四十五克 生地黄九十克 甘草三十克 苦参十五克
四剂，两颧及双手潮红稍减轻，双手舞动有所减少。
12月25日考虑皮疹已明显减少，遂专任防己地黄汤，予处方：
防己二十四克 生地黄九十克 甘草三十克 防风二十四克 桂枝十二克
四剂，两颧及双手已无潮红，双手无不自主舞动，皮疹亦明显减少。
例二：嘴巴不自主抖动案
卢某，女性，75岁。2010年9月3日因头晕入院。
入院时，见其嘴巴不自主的抖动，作不停咀嚼状，与其对话，因嘴巴抖动，几不能成句，双手托腮，而不能止。走路步态如常。
追问病史，既往有脑梗塞后遗症史，2009年8月自中风后开始出现此现象。入院后，考虑未排帕金森综合症，予多巴丝肼口服，服药后嘴巴不自主抖动未见好转。
9月7日，黄师查房。见其舌红少苔，口干欲饮，皮肤干燥。阴虚液枯也。当选防己地黄汤合芍药甘草汤，处方如下：
防己24克 生地90克 甘草30克 防风24克 桂枝12克，白芍60克，四剂。
患者服中药后出现呕吐，纳差，拒绝服用中药，暂予对症处理。但仔细观之，其嘴巴不自主抖动却较前明显减少。
9月15日，患者已无呕吐，经反复劝说，仍予继续服用防己地黄汤，因恐防防已味苦致呕，暂去之。又服四剂。不自主运动症状进一步好转，予出院。
出院后，患者坚持就诊于黄师。仍予防已地黄汤合百合地黄汤，但不复再有呕吐。服药至国庆前夕，患者嘴巴不自主抖动症状进一步减轻。9月28日，黄师认为此非帕金森综合征，建议尝试停用多巴丝肼，但患者又恐停药后症状复发，暂未敢停用。中西药合用至10月8日，其嘴巴不自主抖动已基本缓解，始停用多巴丝肼。
10月15日复诊，症状未见复发，续守前方。
10月26日，多巴丝肼已停用半月。未见嘴巴不自主抖动，料是中药之效。心烦不寐，口干咽干，拟结合阿胶鸡子黄汤法：
龙牡各三十克（先煎） 生地九十克 麦冬三十克 防风十五克
防已十五克 桂枝十二克 百合三十克 阿胶十五克（烊化）
炙甘草十五克 鸡子黄一个（兑） 七剂，水煎服。
11月22日电话随访，嘴巴不自主抖动未见发作，患者遂自停药。
例三：左侧上下肢不自主舞动案
梁某，男性，76岁。高血压、主动脉夹层动脉瘤、糖尿病病史。
2009年曾有脑梗塞病史，治疗后无后遗症状，坚持服用降压及抗血小扳、降糖、调脂药物。2010年11月27日晨运时不慎滑跌在地，当时未注意。2010年11月28日患者如常晨运时，开始出现左侧肢体乏力，上、下肢不自主舞动，再一次滑跌在地。当天上午症状未见好转，由家属送至我院住院。考虑为急性脑梗塞可能大，予改善脑循环并行头颅MR检查明确诊断。头颅MR示：双侧半卵圆区及双侧放射冠、左小脑半球陈旧性脑梗塞，右侧丘脑、内囊后肢急性脑梗塞，明确诊断后，开始予规范Ⅱ级预防。
12月29日黄师查房，刻诊：口眼轻微歪斜，语言蹇涩，语音较前低沉，语速较前减慢。左侧肢体大幅度，较快频率的不自主舞动不停；左上肢自内而外，呈“8”字弧形舞动，影响持物。坐姿时屈膝，则膝盖左右摆动，行走时身形左右摇晃，影响步履。
查体：左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力下降，腱反射（+++）。
予防己地黄汤合百合地黄汤加减，处方如下：
防己二十四克 地黄九十克 桂枝十五克 甘草十五克
百合三十克 石膏六十克 麻黄十五克(先煎) 四剂。
2010年12月3日左侧肢体仍有明显不自主舞动，其家住三楼，家属料此次中风症状奇异，恐难复原，故着人物色电梯房子租住，并选购电动轮椅，以方便出院后行动。黄师以言语慰之。与防己地黄汤合风引汤加减，处方：
生龙牡各三十克 石膏六十克 滑石三十克(上四味布包先煎)
防己三十克 地黄一百二十克 桂枝三十克 甘草十五克 四剂。
嘱以水七碗，煎至三碗，加花雕酒半支，再煎至一碗。复渣。日服两次。
服药次日，肢体不自主舞动开始减少，下肢摆动明显减少，大便溏泄，日四次。
12月4日，上肢舞动已较前减半，下肢摆动已甚少。家属见病情转佳，喜甚，带其到院外酒楼食饭，不料回来时却下肢乏力，需坐轮椅回院。黄师告知，虽初见疗效，不宜过快走动。
12月5日，家属致电黄师，告知上肢舞动已较前减半，然不及下肢恢复明显，欣喜之甚。
12月6日，左侧肢体不自主舞动的幅度明显变小，频率明显减慢，自诉舞动已减少三分之二有余。可站立、行走自如，仍守前法治之。处方：
生龙牡各三十克 生石膏九十克 滑石三十克（上四味布包先煎）
生地一百八十克 防已三十克 甘草十五克 桂枝三十克 肉桂十五克 三剂，煎法如前
上述三则医案，症状不一，病有类同，分析如下：
例一、例二都是既往有脑梗塞病史， 一者表现为“双手十指状若兰花，撮空舞动而无休止及手足舞动”。一者表现为“嘴巴不自主抖动，作不停咀嚼状”。都是不能自主。考虑脑梗塞的后遗症状，是一种不自主运动。
例二开始时，考虑为帕金森综合征，以多巴丝肼治疗。多巴丝肼对帕金森综合征是症状控制药，并不能阻止帕金森的病情发展。理论上，停用后会症状又复出现的。但停用十天，症状不复出现，显然疗效与多巴丝肼无关。
例三：是急性脑梗塞。由于缺血性脑卒中引起的运动障碍。是椎体外系疾病，是一类损害自主性运动调节，而不直接影响肌力、感觉及小脑功能的疾病。这类疾病主要因基底核病变引起。基底核的基本环路由三个相互影响的神经元回路组成。第一个回路是皮质—皮质环，起自大脑皮层经尾状核和壳核、苍白球内侧部及丘脑，再回到大脑皮层；第二个是黑质—纹状体环，连接黑质与尾状核、壳核；第三个是纹状体—苍白球环，从尾状核和壳核投射到苍白球外侧部，再到丘脑底核，最终到达苍白球内侧。
患者以大幅度、不规则、无目的、较快速度的不随意运动为主要表现。考虑为丘脑缺血性病变，由于丘脑底核对苍白球的负反馈作用减弱，而引起的对侧半身的舞蹈症状。 |
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发表于 2024-1-31 14:53:04